陳婷婷 王 昊

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001

我國(guó)肺癌的發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[1-2]。目前肺癌的治療以手術(shù)切除、放療、化療及分子靶向治療為主，治療副作用較大，中醫(yī)治療肺癌具有優(yōu)勢(shì)。在古籍文獻(xiàn)中，肺癌屬“肺積”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范疇。正氣不足，邪氣乃入，積久成癌，癌毒耗氣傷血，復(fù)傷正氣。中醫(yī)治療肺癌遵從辨病與辨證相結(jié)合，以“扶正祛邪”為治法。肺癌本虛標(biāo)實(shí)，虛當(dāng)補(bǔ)其母，故肺癌應(yīng)補(bǔ)脾土?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝?！盵3]46脾受氣于肺，肺氣舍于脾，癌毒居肺則邪氣必及脾。故可從“氣舍于脾”論治肺癌，以培土生金作為肺癌的治療大法。

1 歷代醫(yī)家對(duì)肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

正氣虧虛、氣血陰陽(yáng)失調(diào)是肺癌發(fā)病的基礎(chǔ)，濕、熱、痰、瘀等病理因素相互膠結(jié)，積久不散而為瘤。肺癌初期以實(shí)證為主，多責(zé)之于痰、瘀；中晚期以虛證為主，又以氣虛、陰虛為要。《諸病源候論》載：“虛勞之人，陰陽(yáng)傷損，血?dú)饽凉?，不能宣通?jīng)絡(luò)，故積聚于內(nèi)也?！盵4]肺癌的病理因素以 “虛、痰、瘀”為主，病機(jī)分為虛實(shí)兩端。病位證素主要在肺，其次是脾[5-6]。國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘提出“扶正治癌”，常用養(yǎng)陰清肺、益氣養(yǎng)陰法治療陰虛、氣陰兩虛[7]。樸炳奎重視脾胃，培土生金時(shí)多用滋肺陰補(bǔ)脾氣的方藥[8]。解建國(guó)認(rèn)為肺脾氣虛是肺部腫瘤的主要病機(jī)，局部邪聚是其證候要素，調(diào)理脾胃以治療肺腸疾病的最終目的，使肺氣充足，緩緩散結(jié)[9]。

2 從肺與脾胃的緊密聯(lián)系中探討如何辯證論治肺癌

脾主運(yùn)化，與胃同為氣血生化之源，又為肺金之母，與肺在氣的生成與運(yùn)動(dòng)及津液代謝方面密不可分。

2.1 氣的生成與運(yùn)動(dòng)方面 《素問(wèn)懸解·經(jīng)脈別論》言：“氣和而生，津液相成，神乃自成?！盵10]《素問(wèn)·五臟生成》曰：“諸氣者皆屬于肺。”[3]25《素問(wèn)·五臟別論》云：“五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣，氣口亦太陰也。”[3]28一方面，肺為氣之主，脾胃為氣之源，肺脾虛弱，則宗氣不足，衛(wèi)氣不御邪，營(yíng)氣不養(yǎng)身；另一方面，肺為呼吸之樞紐，脾為氣機(jī)升降之樞機(jī)。肺之宣發(fā)肅降與脾胃之升清降濁機(jī)制相似，相反相成，兩對(duì)矛盾共調(diào)氣之升降出入。肺癌中的常見(jiàn)證型如氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、肺氣虛證[11]等需補(bǔ)氣；氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證、痰濕阻肺證、痰熱壅肺證[11]等需行氣。

2.1.1 氣虛者，補(bǔ)氣需兼顧肺金脾土 氣之本為肺金，營(yíng)之居在脾土。水谷納于胃，脾氣升健則運(yùn)水谷化精微，合肺之清氣以化營(yíng)衛(wèi)。肺吸清呼濁，輸布津液水谷精微布于全身達(dá)于皮毛，司玄府之開(kāi)闔助衛(wèi)氣之宣發(fā)。衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)周身以溫分肉肥腠理，防御外邪。衛(wèi)氣不虛則邪不可湊，無(wú)孔可入。營(yíng)氣“上注于肺脈，乃化而為血”[12]71，和調(diào)五臟灌溉諸身。“氣血以流，腠理以密”[3]8，營(yíng)衛(wèi)之氣合為宗氣。宗氣者，清氣入肺合脾胃之水谷精氣，成形于肺聚在胸中。宗氣的盛衰關(guān)乎肺司呼吸及朝百脈的功能。

王昊教授治療肺癌時(shí)，常用太子參、紅景天、黃芪、白術(shù)等藥以補(bǔ)氣。太子參性平、味甘微苦，入脾肺二經(jīng)，健脾益氣潤(rùn)肺；紅景天性平，味甘、苦，入心肺經(jīng)，益氣通脈平喘。黃芪味甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽(yáng)固表；白術(shù)苦甘性溫入脾胃經(jīng)，補(bǔ)氣健脾。氣虛自汗、畏風(fēng)、易外感者加防風(fēng)，一者防風(fēng)為引經(jīng)入脾之卒使，二者取玉屏風(fēng)散之義合黃芪、白術(shù)固表止汗。氣虛下陷者常加陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸等，取補(bǔ)中益氣湯之義。

2.1.2 氣機(jī)失調(diào)者，行氣需兼顧肺之宣肅與脾胃之升降 肺為呼吸之樞紐，氣之升降出入可具體表現(xiàn)為肺之呼吸運(yùn)動(dòng)?！叭松碇畾猓A命于肺，肺氣清肅則周身之氣莫不服從而順行?！盵13]行氣者，以氣機(jī)調(diào)暢為目的，必復(fù)肺之宣發(fā)肅降以吸清呼濁，清肅潔凈?！吧党鋈?，無(wú)器不有”，“高下相召，升降相因”[3]167，心肺居上位，其氣宜降；肝腎居下位，其氣宜升；脾胃居中為升降樞紐，交通上下?！鹅`樞·平人絕谷》言：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下?！盵12]99脾升清與胃降濁相輔相成，胃氣通降，下行糟粕方能納水谷以助脾之升清；脾氣升健，輸布精微方能化水谷助胃之降濁。脾之清氣升，則肺之宣發(fā)得升，胃之濁氣降則肺之肅降得降。肺之宣肅反過(guò)來(lái)又助脾胃之升降。再者，肺氣降則大腸之氣通暢，胃氣降濁不至受阻。肺失宣肅，脾失升健，則不能吐故納新，合清氣與水谷精微生成宗氣。一者，五臟六腑失于營(yíng)氣灌溉則難免水濕痰瘀虛之患，阻滯氣機(jī)；二者，衛(wèi)氣不固則外邪趁虛而入，擾亂氣機(jī)，或寒邪束表，遏衛(wèi)陽(yáng)閉腠理，阻肺之宣發(fā)。

王昊教授在治療肺癌時(shí)常用桂枝、紫蘇、烏藥、厚樸、陳皮、萊菔子、黃芪、葛根等藥調(diào)節(jié)氣機(jī)。桂枝，辛散甘溫，入心肺膀胱，解肌助肺之宣發(fā)，又可通經(jīng)、助陽(yáng)化氣。紫蘇辛溫，葉入肺脾經(jīng)，解表散寒理氣寬中，助肺之宣肅；子入肺大腸經(jīng)，降氣消痰助肺之肅降。厚樸溫苦辛，入脾胃肺大腸經(jīng)，降氣燥痰濕，助肺之肅降、胃之降濁、大腸之通降。陳皮、萊菔子均入肺脾二經(jīng)，陳皮理氣燥痰濕，萊菔子降氣消痰食。佛手入肝脾胃經(jīng)，理氣化痰、舒肝和胃。烏藥辛溫入肺、脾、腎、膀胱之經(jīng)，可治三焦氣滯。黃芪、葛根均可入肺脾之經(jīng)，升脾陽(yáng)以助脾之升清；黃芪甘溫固表、葛根甘涼解肌，以助肺之宣發(fā)。

2.2 津液代謝方面 “肺為水之上源，肺氣行則水行”[14]，肺為華蓋居于上位，宣通發(fā)散代脾輸精，如霧露之溉以內(nèi)養(yǎng)五臟六腑外達(dá)四肢皮毛，司呼吸與玄孔開(kāi)闔以外逐濁水。肺如蜂巢，稟秋金之氣，清輕虛肅以降為用，通調(diào)水道下行濁水。脾胃為分金爐居于中焦，蒸水谷之津液，灌溉四旁灑陳臟腑，運(yùn)化水濕，輕清者上輸于肺，重濁者下入于腸、腎、膀胱。肺癌累及脾臟，可致津液失常，或津液不足或水濕停聚。肺癌中的常見(jiàn)證型如痰瘀互結(jié)證、痰濕阻肺證、痰熱壅肺證[11]等可從水濕停聚論治；氣陰兩虛證、陰虛肺熱證、陰陽(yáng)兩虛證[11]等可從津液不足論治。

2.2.1 津液者不足者需培土生金 肺在時(shí)為秋，屬陽(yáng)明燥金，陽(yáng)有余陰不足。肺陰不足，內(nèi)生虛火，煎灼津液成痰，痰復(fù)阻氣機(jī)，礙肺之宣肅。胃為戊土，陽(yáng)土喜潤(rùn)，陰常不足，陽(yáng)亢則胃火有余，消爍水谷津液。《素問(wèn)·厥論》言：“脾主為胃行其津液?！盵3]110脾為己土，雖為陰土，陽(yáng)不足陰有余，然脾運(yùn)無(wú)力或胃之津液不足，生化乏源亦可致脾陰不足。脾胃虛則津液生化不足，肺虛則宣發(fā)不及，故滋陰需兼顧肺脾胃。

王昊教授常用沙參、玉竹、百合、天花粉、石斛、山藥、麥冬、太子參、黃芪等物，滋養(yǎng)肺胃之陰，清虛火，補(bǔ)脾氣。大便干結(jié)者，加玄參、生地取增液湯之義；肺癌患者虛羸，用藥開(kāi)方需溫和平順，故舍大黃、芒硝，不做增液承氣湯之用。陰虛累及肝腎者，常取平補(bǔ)肝腎之二至丸，加女貞子、墨旱蓮。

2.2.2 水濕停聚者需補(bǔ)肺健脾、不忘行氣祛濕 “諸濕腫滿，皆屬于脾”[3]257，肺者，華蓋也，居高位，為水之上源，輸布津液，故肺氣調(diào)則水自行。脾為中央土，水之克星，氣機(jī)升降之樞，合胃為水谷津液之分金爐，上蒸輕清津液，下行重濁廢水。《景岳全書(shū)·腫脹》載：“水化于氣，故其標(biāo)在肺；水惟畏土，故其制在脾。”[15]肺虛如蜂窩，輕清之體，若宣肅失常則淪為儲(chǔ)痰之器。脾為太陰濕土，與水濕同氣相求，又為運(yùn)化水濕之首關(guān)，若運(yùn)化失常則淪為生痰之源，反受濕浸。故水濕停聚需責(zé)之肺脾。水濕痰飲易阻滯氣機(jī)，且風(fēng)起水漾，氣行水自調(diào)，故治水濕停聚不可不慮行氣。濕為陰邪，傷陽(yáng)，礙肺之宣發(fā)、脾之運(yùn)化、腎之氣化，當(dāng)用溫藥，腰以上從玄府發(fā)之，腰以下從溺竅去之。

王昊教授在治療肺癌時(shí)常用茯苓、白術(shù)、陳皮、黃芪、太子參、薏苡仁、白扁豆等補(bǔ)肺健脾，以厚樸、木香、檳榔等藥行氣除濕，選桂枝宣發(fā)逐邪，澤瀉利小便祛濕。痰濕者加法半夏，取二陳湯之義；水濕、氣化不利者，加豬苓，取五苓散之義，溫陽(yáng)化氣。

3 調(diào)理肺臟

《素問(wèn)·至真要大論》言“金位之主，其瀉以辛，其補(bǔ)以酸”[3]252，“陽(yáng)明之勝，治以酸溫，佐以辛甘，以苦瀉之”[3]247。金氣太過(guò)當(dāng)以辛散，金氣不足以甘潤(rùn)。肺欲斂，以酸收之，酸補(bǔ)辛瀉。陽(yáng)明燥金，從中氣不從標(biāo)本，燥從濕化，苦能燥濕。解建國(guó)認(rèn)為治療肺癌的培土生金法，應(yīng)包括以通為補(bǔ)的調(diào)理肺臟之法，如辛涼清肺、甘寒潤(rùn)肺、辛溫開(kāi)肺、苦寒降肺[9]。王昊教授常用黃芩、浙貝母、魚(yú)腥草、蒲公英、桑葉、桑白皮等辛涼清肺；百合、玉竹、麥冬等甘寒潤(rùn)肺；桂枝、紫蘇等辛溫開(kāi)肺；厚樸、紫菀、杏仁、款冬花等苦溫降肺；五味子酸斂肺氣。

4 顧護(hù)脾胃

《素問(wèn)·至真要大論》言“土位之主，其瀉以苦，其補(bǔ)以甘”[3]252，“太陰之勝，治以咸熱，佐以辛甘，以苦瀉之”[3]247，“濕淫所勝，平以苦熱……以淡泄之”[3]245。脾欲緩，以甘緩之，甘補(bǔ)苦瀉。咸為水味，熱為火氣，濕熱則以咸化之，寒濕則以熱治之。濕盛土寒，辛以溫土，甘能補(bǔ)土。正如《石室秘錄》所言：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金。”[16]

解建國(guó)認(rèn)為調(diào)養(yǎng)脾胃需甘溫健脾陽(yáng)、甘淡甘涼滋脾陰、辛苦溫運(yùn)脾濕、甘平消積者醒脾開(kāi)胃[9]。王昊教授常用白術(shù)、黃芪、白扁豆等甘溫健脾陽(yáng)，茯苓、薏苡仁等甘淡滲濕，陳皮、木香、厚樸等辛苦溫運(yùn)脾濕，石斛、南沙參、麥冬、黃精等甘平甘涼滋脾胃之陰，雞內(nèi)金、稻芽、山楂、神曲等甘平甘溫之品健脾開(kāi)胃消積。

5 典型病案

患者，唐某，男，52歲。2021年12月9日初診。主訴：確診肺腺癌1月余。2021年10月因“右側(cè)胸痛20天”于南華附一院就診，CT考慮右上肺占位，肺癌可能性大。于2021年10月27日行右上肺癌切除手術(shù)，術(shù)后病理示：(右上肺)浸潤(rùn)性腺癌，考慮為黏液腺癌，混有少量非黏液性貼壁為主型腺癌，腫物大小約1.3 cm×1.0 cm×1.0 cm緊鄰胸膜。患者術(shù)后出現(xiàn)胸悶氣促等不適，為求中醫(yī)治療，特來(lái)就診。刻下：胸悶胸痛，氣促，咳嗽咳痰，咯黃白色痰，量多，偶帶血絲，晚餐后至12點(diǎn)間小便頻(1次/h)，量少，納寐可，大便調(diào)。舌淡紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑。西醫(yī)診斷：右上肺腺癌術(shù)后 pT1aN0M0 IA1期。中醫(yī)診斷：肺癌(痰濕阻肺證)。予中藥7劑，方用：法半夏10 g，陳皮20 g，茯苓20 g，白術(shù)20 g，浮海石 20 g，矮地茶10 g，臭牡丹10 g，魚(yú)腥草30 g，蒲公英30 g，黃芩10 g，白蘞10 g，白茅根30 g，延胡索30 g，白芍20 g，麥冬20 g，太子參20 g，紅景天20 g，豬苓20 g，澤瀉10 g，桂枝6 g，龍葵30 g，蜂房6 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服，分2次溫服。2021年12月23日二診：患者訴咳嗽咳痰較前減輕，痰色偏黃，胸悶氣促較前改善，二便調(diào)，納寐可。舌脈同前。予初診方去豬苓，加瓜蔞皮10 g、獼猴桃根20 g，14劑，服法同前。2022年4月11日三診：患者訴服藥后癥狀已無(wú)，但不慎感染風(fēng)寒，風(fēng)寒愈后癥見(jiàn)：咳嗽咳痰，痰色偏白，胸悶氣促，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅邊有齒痕，苔白厚，脈弦滑。予二診方去魚(yú)腥草、蒲公英、浮海石、白蘞，加厚樸10 g、紫蘇10 g、柴胡6 g。14劑，服法同前。隨訪3月，未訴不適。

按語(yǔ)：患者以“胸悶胸痛、咳嗽痰多”為主癥，辨證為痰濕阻肺。結(jié)合舌脈考慮，痰濕阻肺，氣機(jī)不利故胸悶氣促；內(nèi)蘊(yùn)化熱，灼傷肺絡(luò)，故咳痰帶血；氣舍于脾，水濕失運(yùn)，氣化不利故小便頻少。脾虛水濕失運(yùn)則舌淡紅、邊有齒痕，脈沉為氣虛，病位在里，滑為有痰。故，雖辨證為痰濕阻肺，亦不可不慮培土生金。方中用二陳湯加矮地茶、浮海石化痰止咳以除其標(biāo)，合太子參、白術(shù)、紅景天補(bǔ)肺健脾以固其本，桂枝宣發(fā)逐邪，澤瀉使?jié)駨男”闳?，加豬苓取五苓散之義，溫陽(yáng)化氣。魚(yú)腥草、蒲公英、黃芩等物辛涼清肺，清郁久之火；麥冬甘寒潤(rùn)肺，又可防燥藥傷肺；白茅根涼血生津，白蘞涼血止血；延胡索行氣止痛，白芍柔肝止痛；臭牡丹、龍葵、蜂房消腫解毒，共奏抗癌之功，甘草調(diào)和諸藥。二診小便已正常，去豬苓；痰色偏黃，加瓜蔞皮清熱化痰；加獼猴桃根清熱消腫，助抗癌之功。三診患者感染風(fēng)寒，風(fēng)寒愈后咳嗽痰色白，未見(jiàn)血絲，故去魚(yú)腥草、蒲公英、浮海石、白蘞；加厚樸行氣除濕以助肺胃之降濁，紫蘇理氣解表以助肺之宣發(fā)，柴胡解表升肝陽(yáng)以助脾之升清?；颊叻伟┎〕潭?，病位主要在肺、脾胃，以培土生金為治療大法。若病程日久，可累及腎，肺脾腎俱虛，則需三臟兼顧。

6 小結(jié)

王昊教授在臨證中注重從“氣舍于脾”論治肺癌，以培土生金為基本大法，輔以辨證論治。一者，從肺脾在氣與津液代謝方面的緊密聯(lián)系入手，培土生金。氣虛者，補(bǔ)肺健脾益氣，常用太子參、黃芪、白術(shù)等藥，方選補(bǔ)中益氣湯、六君子、玉屏風(fēng)散等。氣機(jī)失調(diào)者，兼顧肺之宣肅與脾胃之升清降濁，常用桂枝、紫蘇、厚樸、黃芪、葛根等藥。津液不足者，滋陰潤(rùn)肺胃，清虛火，補(bǔ)脾氣，常用沙參、玉竹、百合、山藥、麥冬、太子參等藥，方選玉女煎、增液湯等。水濕停聚者，補(bǔ)肺健脾、行氣祛濕，常用參苓白術(shù)散、二陳湯、五苓散等方。二者，基于黃帝內(nèi)經(jīng)，從調(diào)理肺臟和顧護(hù)脾胃兩方面入手，培土生金。辛涼清肺、甘寒潤(rùn)肺、辛溫開(kāi)肺、苦寒降肺，以通為補(bǔ)，調(diào)理肺臟；甘溫健脾陽(yáng)、甘淡甘涼滋脾陰、辛苦溫運(yùn)脾濕、甘平消積者醒脾開(kāi)胃，以顧護(hù)脾胃。經(jīng)王昊教授多年臨床實(shí)踐證明，從“氣舍于脾”論治肺癌，以培土生金為治療大法療效確切。筆者歸納總結(jié)分析王昊教授的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以便提供中醫(yī)藥在改善肺癌患者癥狀和提高生存質(zhì)量上的治療思路