肖勇洪 趙 琴

長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 長沙 410125

拔罐療法經(jīng)歷兩千余年發(fā)展，出現(xiàn)了留罐、閃罐、走罐、針罐、藥罐等操作方法，極大豐富了中醫(yī)藥外治手段，但關于罐法理論及操作研究尚少，直至近代方有學者提及針法罐法同理、天人地三部罐法、迪氏罐法、走罐補瀉等內容[1-6]，罐法研究仍處于理論匱乏、操作方案不完善等現(xiàn)狀，故有必要開展相關研究以完善罐法之理論及操作方案?！鹅`樞·本藏》記載：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也?！碧崾窘?jīng)脈是運行氣血、聯(lián)絡臟腑肢節(jié)、溝通陰陽之通道?！鹅`樞·經(jīng)別》謂：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起?！边M一步指明經(jīng)絡是調治疾病的關鍵。筆者基于對開闔樞理論及三大基礎罐法應用，結合臨床實踐，以開闔樞理論指導罐法于臨床，獲益頗多，故提出開闔樞罐法之理論，并結合臨床提出灸罐法、砭罐法等操作方案，以期進一步完善罐法理論及操作方案，進一步充實罐法內涵。

1 開闔樞理論闡述

開闔樞理論源于《黃帝內經(jīng)》，《素問·陰陽離合論》云：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！薄鹅`樞·根結》亦有相關記載，開闔樞理論是對陰陽離合、氣血津液輸布的高度概括，廣泛指導中醫(yī)臨床及養(yǎng)生等應用，部分學者認為開闔樞乃中醫(yī)理論之魂[7]?！墩f文解字》謂：“開，張也，門之開如弓張，門之閉如弓之弛……”“闔，門扉也……”“樞，戶樞也?！币蚤T戶之“開門、轉動、關門”等運動形式闡述開闔樞，后世醫(yī)家亦多遵此論。如唐代王冰謂：“夫開者所以司動靜之基，闔者所以司禁錮之權，樞者所以主轉動之微?！睆堉韭斪⒃疲骸伴_闔如戶扉，樞猶轉紐，舍樞則不能開闔，舍開闔則無從運樞。”主要以門戶之“開門、轉動、關門”闡述了經(jīng)氣的離合升降出入之運動規(guī)律。由此可見，三陰三陽氣機離合猶如門戶之運動，開闔樞理論實乃借用門戶之啟閉以闡明三陰三陽轉化之機括、氣血津液運行之原理，既有宣散、敷陳之開，又有潛藏、和合之闔，更有陰陽轉輸、交合之樞。

雖因版本流傳之異、文字傳抄之誤等導致各版典籍記載稍有異同，歷代醫(yī)家多有探討爭疑(如“關闔樞”之爭，三陰三陽排序之疑)，但其對中醫(yī)學發(fā)展仍作出了巨大貢獻，部分學者認為三陰三陽即《傷寒論》六經(jīng)之實質，而“開闔樞”是傷寒六經(jīng)三陰三陽的理論模型，且至今仍有效指導中醫(yī)臨床之實踐，可見其對中醫(yī)藥發(fā)展影響之大。該理論所包含的經(jīng)絡、臟腑別通關系，更是擴大了其應用范圍，廣泛指導內外婦兒及針灸等學科發(fā)展，具有較大研究價值[8-16]。

2 開闔樞罐法理論釋解

開闔樞理論既往以詮釋《傷寒論》六經(jīng)、指導臨床針藥應用等為主，以其指導罐法應用而未見?！饵S帝內經(jīng)素問吳注》謂：“太陽在表，敷暢陽氣，謂之開；陽明在里，受納陽氣，謂之闔；少陽在于表里之間，轉輸陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞……太陰居中，敷布陰氣謂之開；厥陰謂之盡陰，受納絕陰之氣謂之闔；少陰為腎，精氣充滿，則脾職其開，肝職其闔，腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也?！盵17]太陽、太陰為三陽三陰之表，主衛(wèi)陽、營陰之布散，即言“開”為宣發(fā)、布散，具有開宣腠理、敷布營衛(wèi)之作用，而閃罐通過反復拔起于皮腠，使皮腠充血、玄府擴張，亦具有開宣腠理、調和營衛(wèi)之功效，且能抵御外邪，給邪以出路，結合臨床應用之實踐，故以“閃罐”對應“開罐”；陽明、厥陰為三陽三陰之里，主陰陽氣血之調蓄，即言“闔”為潛蓄、和合，具有調蓄陰陽氣血的作用，而留罐緊緊吸附于皮腠，持久牽拉內部肌腠、經(jīng)脈及深部臟腑，調節(jié)血管舒縮、通透性等引起一系列神經(jīng)內分泌活動，且有一定溫熱作用，可吸拔里之陳寒痼冷、溫其臟腑虛寒，以利于氣血溫養(yǎng)機體?！侗静菥V目拾遺》謂：“罐得火氣合于內，即牢不可脫……罐中有水氣出，風寒盡出……患者但覺有一股暖氣從毛孔透入?！奔淳哒{和陰陽、溫煦氣血之效，結合臨床之實踐，故以“留罐”對應“闔罐”；少陽、少陰為三陽三陰之樞紐，主水火互濟，即言“樞”為轉輸、交合，具有輸轉氣機、交合陰陽的作用，而走罐吸附于肌表、移行于經(jīng)絡，具有疏通經(jīng)脈、調和氣血之功效，結合臨床之實踐，故以“走罐”對應“樞罐”?！豆砉茸印こ謽小吩疲骸俺謽?，謂春生、夏長、秋收、冬藏，天之正也，不可干而逆之。逆之者，雖成必敗?！碧崾緲兴鹃T戶之開闔，于氣機升降出入、陰陽轉化至關重要，故樞罐意義非凡。近代關于罐法的研究成果中，亦以走罐的理論及臨床研究最為豐富、深入[3，18-19]。

3 開闔樞罐法之補瀉

《針灸大成》謂：“百病之生，皆有虛實，而補瀉行焉?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》言：“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛以經(jīng)取之。”《靈樞·九針十二原》云：“虛則實之，滿則泄之，菀陳則除之，邪盛則虛之。”《靈樞·禁服》曰：“當瀉則瀉，當補則補，如桴應鼓?！碧崾拘罢⑺ヅc疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關，“補虛瀉實”為診治疾病之關鍵手段。罐法之補瀉，古籍鮮有記載，近代雖有部分學者提及罐法之補瀉，但其說或為籠統(tǒng)、或局限于走罐、留罐，缺乏不同罐法補瀉理論的系統(tǒng)論述[4，20-23]。筆者在開闔樞、經(jīng)絡學說等相關理論指導下，參考文獻研究，結合臨床實踐，總結出不同罐法之補瀉理論于下。

3.1 開罐(閃罐)補瀉

3.1.1 淺深補瀉 ①補法操作：吸附力輕，動作緩和，皮膚微紅，操作時間短為補法；②瀉法操作：吸附力重，動作迅速，皮膚紅或顯露散在瘀點，操作時間長為瀉法。

3.1.2 腧穴補瀉 部分腧穴具有一定補瀉偏性，如風門、風池偏泄，足三里偏補，但多數(shù)腧穴對臟腑功能、氣血的調節(jié)具有雙向性，故腧穴補瀉多結合其他補瀉方式操作。

3.1.3 介質補瀉 介質在拔罐療法中不僅起到潤滑作用，還可作用于機體產(chǎn)生藥物治療作用，且拔罐療法增強了皮膚通透性，使藥物吸收更為便捷，提高臨床療效。按介質成分功效將其分為溫熱性介質、寒涼性介質及平性介質，臨床可根據(jù)病情之虛實及三因制宜選擇。

3.1.4 平補平瀉 操作方案：吸附力中等，動作疾徐適中，皮膚微紅。

3.2 闔罐(留罐)補瀉

3.2.1 淺深補瀉 ①補法操作：吸附力輕，留罐時間短，皮膚微紅為補法；②瀉法操作：吸附力重，留罐時間長，皮膚紅或顯露散在瘀點為瀉法。

3.2.2 壓提補瀉 ①補法操作：拔罐吸附肌腠后，以掌心對準罐頂，做小幅度上下提壓，罐體下壓時用力宜重，罐體上提時用力宜輕，使力量由外到內、由淺入深滲透為補法；②瀉法操作：拔罐吸附肌腠后，以掌心對準罐頂，做小幅度上下提壓，罐體下壓時用力宜輕，罐體上提時用力宜重，使力量由內到外、由深達淺，導氣外出為瀉法。

3.2.3 開闔補瀉 ①補法操作：取罐動作宜輕，然后迅速揉按罐印部位為補法；②瀉法操作：取罐動作偏重，不揉按罐印部位為瀉法。

3.2.4 旋轉補瀉 ①補法操作：留罐后以手握住罐體，以罐體右轉用力，左轉緩和的小幅度、慢頻率、短時間旋轉為補法；②瀉法操作：留罐后以手握住罐體，以罐體右轉緩和，左轉用力的大幅度、快頻率、長時間旋轉為泄法。

3.2.5 腧穴補瀉 操作方案同“3.1.2”。

3.2.6 介質補瀉 操作方案同“3.1.3”。

3.2.7 平補平瀉 操作方案：以適中的吸附力留罐，皮膚微紅為度。

3.3 樞罐(走罐)補瀉

3.3.1 迎隨補瀉 ①補法操作：走罐時以手握住罐體，順經(jīng)絡走向推動為主，使罐體稍傾斜，以罐口前緣略提、后緣下沉，回移時平推罐體；吸附力輕，操作時間短，頻率慢，皮膚微紅為度。②瀉法操作：走罐時以手握住罐體，逆經(jīng)絡走向推動為主，使罐體稍傾斜，以罐口前緣略提、后緣下沉，回移時平推罐體；吸附力重，操作時間長，頻率快，皮膚紅或顯露散在瘀痕為度。

3.3.2 疾徐補瀉 ①補法操作：走罐時罐體輕壓緩行于肌表為補法；②瀉法操作：走罐時罐體重按急行于肌表為瀉法。

3.3.3 淺深補瀉 ①補法操作：走罐時吸附力輕，操作時間短，皮膚微紅為補法；②瀉法操作：走罐時吸附力重，操作時間長，皮膚紅或顯露散在瘀痕為瀉法。

3.3.4 介質補瀉 操作方案同“3.1.3”。

3.3.5 推提補瀉 操作方案同“3.2.2”。

3.3.6 平補平瀉 操作方案：吸附力適中，勻速平移，皮膚潮紅。

3.4 其他補瀉操作

3.4.1 砭法補瀉 砭法補瀉與留罐補瀉方案結合施行。

3.4.2 針刺補瀉 針刺補瀉方案與留罐補瀉方案結合施行；刺絡拔罐偏于瀉法，若正氣不虛，放血量少亦可促進臟腑功能增強。

3.4.3 灸藥補瀉 艾灸、藥物及留罐補瀉方案結合施行，主要適用于虛證或實寒證。實寒證多配以溫散之品，虛證可配伍溫補氣血陰陽之藥。

4 開闔樞罐法操作與應用

4.1 開罐法(閃罐) 基本操作：據(jù)治療需要選擇操作部位，以閃火法或滴酒法將罐迅速吸拔于操作部位，然后立即取下；繼而迅速拔住，反復多次拔-起于肌表。功效：開宣腠理，解表祛邪，調和營衛(wèi)。適用于外感表邪或皮腠氣血失和而導致的麻木、疼痛等病癥，亦用于開闔樞綜合方案以開宣腠理。

4.2 闔罐法(留罐) 基本操作：根據(jù)治療需要選擇操作部位，以閃火法或滴酒法將罐迅速吸拔于操作部位，留罐時間可根據(jù)年齡、病情、體質等情況而定。一般留罐時間約5～20 min，若皮膚薄弱、年老與兒童則留罐不宜過久。功效：調和陰陽、溫煦氣血。適用于五臟虛損及寒濕導致的各類病癥，亦用于開闔樞綜合方案以調和陰陽、溫煦氣血。

4.3 樞罐法(走罐) 基本操作：據(jù)治療需要選擇操作部位，于其皮膚或罐口涂抹潤滑介質，以閃火法或滴酒法將罐迅速吸拔于操作部位，然后醫(yī)者以手推罐移動于肌膚，至皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)瘀點、瘀斑時將罐取下。功效：振奮氣血、祛邪通脈、調和臟腑經(jīng)絡之氣，適用于病邪累及肌肉、筋骨、臟腑者。臨床多應用于慢性軟組織損傷性疾病及經(jīng)絡不通、營血瘀滯致臟腑功能失調的病癥。

4.4 其他操作方案

4.4.1 刺絡拔罐法 基本操作：據(jù)治療需要選擇操作部位，消毒后以針刺出血，然后以閃火法或滴酒法將罐迅速吸拔于點刺出血部位。一般出血量不超過5 mL。功效：泄熱解毒、祛瘀通絡。適用于實熱證之丹毒、痤瘡、乳癰等，瘀血證之扭傷等痛癥。

4.4.2 針罐法 基本操作：根據(jù)治療需要選擇操作部位，消毒皮膚后針刺，留針或出針后，在針刺部位進行拔罐。功效：通經(jīng)脈，調氣血，和陰陽。此法具針刺、罐法結合作用，具體功效與取穴操作有關，現(xiàn)多用于風濕痹痛、急性腰扭傷、肩周炎等疾病。

4.4.3 藥罐法 基本操作：①煮藥罐法：將中藥包煎于容器內，將罐放入煎煮中藥的容器內煮沸片刻，取出后迅速擦拭多余藥液，趁熱將罐吸拔于操作部位；②敷藥罐法：將相應藥物敷貼于操作部位，然后以閃火法或滴酒法將罐迅速吸拔于上；③涂藥罐法：將煎煮或萃取后的藥液涂抹于操作部位，然后以閃火法或滴酒法將罐迅速吸拔于上。

功效：通經(jīng)脈，調氣血，和陰陽。此法具藥物、罐法結合作用，具體功效與藥物性質、操作部位有關，現(xiàn)多用于風濕痹痛、胃腸病、肺系疾病等[24]。

4.4.4 灸罐法 基本操作：以隔物灸為主。據(jù)治療需要選擇操作部位及隔物灸材料，以藥物或姜、蒜、鹽等材料置于操作部位，然后以艾炷灸，待艾柱充分燃燒后去除隔物灸將罐吸附于施灸處。功效：通經(jīng)脈，調氣血，散寒邪，和陰陽。此法具艾灸、罐法結合作用，可顯著加強其溫補、散寒等作用，具體功效與隔物灸材料、取穴等操作有關，可用于寒濕痹痛、虛弱性疾病等范疇。

4.4.5 砭罐法 基本操作：根據(jù)治療需要選擇操作部位涂抹潤滑介質(凡士林、精油或中藥產(chǎn)品)，以刮痧板先輕后重刮于肌表，待操作部位出痧或微紅后將罐吸附于上(若為熱實證，亦可刮痧后選取相應腧穴刺絡拔罐)。功效：具有宣氣血、通經(jīng)絡、祛外邪、調五臟等。此法具砭法、罐法結合作用，具體功效與刮痧操作手法及部位有關，本法適應范圍較廣，可用于內、外、婦、兒等各科疾病，尤宜于痧證及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病。

5 開闔樞罐法應用方案

三陽主外，維持機體氣機協(xié)調，使其升降出入有序；三陰主內，調蓄氣血之運行；三陰三陽各司其職、相互協(xié)調，以維系機體生命活動[15]。《素問·熱論》謂：“傷寒一日，巨陽受之……六日，厥陰受之。”表述了三陰三陰傳變規(guī)律，醫(yī)圣張仲景在此思想指導下創(chuàng)立了六經(jīng)辨證理論體系，為中醫(yī)學發(fā)展奠定了堅實的基礎。柯韻伯謂：“仲景之六經(jīng)，為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制?！庇岣酢锻ㄋ讉摗吩唬骸耙粤?jīng)鈐百病，為確定之總訣?！笨梢姟秱摗分?jīng)辨證，較《素問·熱論》的六經(jīng)分證有了顯著進步；而近代更有醫(yī)家提出“以六氣開闔樞釋六經(jīng)，倡三陽三陰鈐百病”之論[25]。

《素問·繆刺論》謂：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也。如此則治其經(jīng)焉?！薄端貑枴ふ{經(jīng)論》云：“風雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡脈，絡脈滿則輸于大經(jīng)脈?！薄鹅`樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入……留而不去，則傳舍于絡脈……留而不去，傳舍于腸胃……”《金匱方論衍義》記載：“風寒傷人，自孫絡傳入經(jīng)脈、肌肉、筋骨，內傷五臟?！苯沂拘皻庥蓽\入深，由表及里，由經(jīng)脈而臟腑傳變的普遍規(guī)律?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩唬骸肮市帮L之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟?！薄督饏T要略》云：“不令邪風干忤經(jīng)絡，適中經(jīng)絡，未流傳腑臟，即醫(yī)治之……”《溫熱論》記載：“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！斌w現(xiàn)該思想廣泛影響中醫(yī)學發(fā)展并指導于臨床診治疾病，尤其是在治未病領域發(fā)揮了重要價值，提示病有淺深、治有先后，倡導治未病之思想。

罐法、砭法、針灸等中醫(yī)外治法防治疾病具有特色明顯、療效顯著之優(yōu)勢，在治未病領域更是獨具一格，故筆者以三陰三陽開闔樞理論及邪氣傳變理論為基石，結合后世醫(yī)家之發(fā)揮，認為病在三陽傳變規(guī)律為開→闔→樞，而病在三陰時傳變規(guī)律為開→樞→闔，并將該理念與罐法結合，提出開闔樞罐法應用方案。然臨床上疾病的證候常表現(xiàn)為虛實夾雜，且個人體質、地域、季節(jié)亦有不同，故具體應用時當因人、因地、因時及因病之虛實主次，以定補瀉手法之先后緩急，或扶正與祛邪并用。

5.1 開闔樞罐法操作方案 操作方案：《素問·陰陽應象大論》謂：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之。”故病在三陽則先以開罐開泄腠理、導邪外出；《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人。”繼以闔罐調蓄陰陽氣血，防復感或邪氣內傳；邪之中人，多致氣機郁澀不暢，則續(xù)以走罐輸轉氣機、調和氣血；操作時留罐吸附力度不可過強，若留罐后局部硬結不利于走罐，則以砭代樞輸轉氣機、調和氣血。鐘蘭[26]通過30余年臨床經(jīng)驗總結認為外邪強甚者先以閃罐，復以留罐而治，亦符合開闔樞方案以治三陽病之思路。

應用范圍：主要適用于三陽病，如感受外邪導致的表證、痹證等，一般具有病位淺、病程短、病勢急等特點。操作過程中當結合正邪之強弱、個體差異、季節(jié)、地域等因素而選用適宜的補瀉手法。

5.2 開樞闔罐法操作方案 操作方案：先以開罐開宣腠理、敷布營衛(wèi)；續(xù)以樞罐疏通經(jīng)脈、交合陰陽，使邪以出、補以入；繼以闔罐調蓄陰陽氣血。

應用范圍：主要適用于三陰病，如病及臟腑、慢性虛損性疾病等，一般具有病位深、病程長、病勢緩等特點。操作過程中當結合正邪之強弱、個體差異、季節(jié)、地域等因素而選用適宜的補瀉手法。

6 總結

開闔樞理論闡述了氣血津液的布散、轉輸、斂藏及循環(huán)過程。借助開闔樞理論以指導罐法，結合邪氣傳變及治未病思想，運用開闔樞方案激發(fā)太陽、太陰經(jīng)以開宣腠理、敷布營衛(wèi)，和陽明、厥陰經(jīng)以調蓄陰陽氣血，暢少陽、少陰經(jīng)以輸轉氣機、疏通經(jīng)絡、交合陰陽；將開闔樞理論與閃罐、走罐、留罐三大基礎罐法有機結合以作用于臟腑陰陽、氣血，恢復陰陽平衡而達到調平機體陰陽、氣血目的，在外感性疾病、內傷虛寒類疾病診治具有一定優(yōu)勢，且進一步完善罐法理論體系，擴大罐法應用范圍，增強臨床療效，具有一定的研究價值。