張涵雨,江國慶,2,江瑜,彭靜,葉青,唐杰,胡玉龍,趙心怡,孫敏

（1.安徽省黃山市新安醫(yī)學(xué)研究中心,安徽 黃山 245000;2.安徽省黃山市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 黃山 245000）

肺癆是一種具有傳染性的慢性虛損性疾病,中醫(yī)中與本病相關(guān)的病名有很多,如“肺癆”“癆瘵”“骨蒸”“勞嗽”“傳尸”“尸注”“鬼疰”等。《黃帝內(nèi)經(jīng)》將肺癆歸于“虛勞”范疇,《神農(nóng)本草經(jīng)》首次出現(xiàn)“鬼疰”之名[1]。華佗提出該病具有傳染性,隋·巢元方在《諸病源候論》中將虛勞的病位定為五臟,《中藏經(jīng)》中有“傳尸”“鬼疰”“尸注”等傳染病的詳細(xì)描述,唐宋時(shí)期醫(yī)家確定了本病的病位、病機(jī)和治則等[2]?！度驑O一病證方論》中首次以“癆瘵”定名[3]。明清時(shí)期,肺癆的病因病機(jī)和治則發(fā)展已較為完善[4]。自西方醫(yī)學(xué)家發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌后,中醫(yī)將傳統(tǒng)的“癆蟲”與結(jié)核分枝桿菌比附,采納西醫(yī)表明病灶的“肺癆”病名[5]。

吳澄是清代新安醫(yī)家,號師朗,今安徽歙縣人。吳澄自幼喜讀《易經(jīng)》,后棄儒從醫(yī),尤其對虛損證的治療有獨(dú)特見解,首創(chuàng)外因致外損學(xué)說[6]。其在代表著作《不居集》中收錄了大量中醫(yī)大家論治虛勞的理法方藥,其中有關(guān)肺癆的論述較多。在清代,眾多醫(yī)家認(rèn)為外感與內(nèi)傷同時(shí)作用是導(dǎo)致肺癆的病因所在,外感即感染癆蟲,內(nèi)傷為先天稟賦不足、男子房勞過度、女子血虛、營養(yǎng)不良等多種因素而致的正氣虛損;治療肺癆的主流思想是益氣養(yǎng)陰清熱,醫(yī)家普遍認(rèn)為肺癆的主要病理特點(diǎn)為陰虛,只有益氣補(bǔ)虛方可培元,在治本的同時(shí)輔以治標(biāo),常配化痰止咳藥和收澀藥[4]。由此可見,清代治療肺癆的理法方藥已經(jīng)形成體系。本文把新安醫(yī)家吳澄《不居集》書中有關(guān)癆瘵的部分進(jìn)行整理,闡述其特有的治癆思想。

1 納百家之長,對癆瘵成因的認(rèn)識獨(dú)具一格

吳澄《不居集》共50卷,分上、下兩集,其中上集的30卷匯集歷代名醫(yī)論治肺癆之法[7]。如元·葛可久《十藥神書》曰:“保養(yǎng)真元,固守根本,則一病不生,四體輕健;若日不養(yǎng)真元,不守根本,病即生矣。根本者,氣血精津也?！碧岢龇伟A的發(fā)病原因主要是人體氣血津液虧虛,癆蟲乘虛而入,故而發(fā)病[8]?！蹲贤シ健吩?“傳尸、伏尸皆有蟲?！闭f明肺癆的病因?yàn)榘A蟲侵襲,其中記載的“上清紫庭追癆法”即為殺癆蟲之法。元·滑伯仁曰:“陽虛曰生寒,陰虛曰發(fā)熱,久虛久熱變?yōu)楣钦?久嗽成癆,久癆成疰。”認(rèn)為肺癆由骨蒸久勞形成。吳澄總結(jié)前人對肺癆的論述,結(jié)合自身對本病的認(rèn)識,提出癆瘵成因。

1.1 虛中夾邪咳而成癆 咳嗽是臨床常見的一種病證,既可以是肺部多種疾病的常見癥狀,也可作為一個(gè)獨(dú)立性的證候[9]。明·孫一奎在《赤水玄珠》中言:“癆瘵之病,非止一端。其始也,未有不由素體虛弱,勞傷心腎。又有外感風(fēng)寒暑濕之氣,或先為瘧疾,以致咳嗽,邪氣入里,失于調(diào)理,又不能保養(yǎng),過于房勞,傷于飲食,而成癆瘵之候?！笨梢?癆瘵的咳嗽實(shí)為正氣不足、外邪相干所致。

《不居集》提出“外感致虛”論,認(rèn)為咳嗽可分為3種,包括外感咳嗽、內(nèi)傷咳嗽和外感兼內(nèi)傷咳嗽,其中外感兼內(nèi)傷咳嗽多變難治。外感風(fēng)寒咳嗽,只用疏散之法,病情不可破,這可能是因?yàn)轶w弱的人久咳會變?yōu)橛艨?進(jìn)而變成肺癆。內(nèi)傷不足引起的咳嗽,外邪未被清除,越用滋補(bǔ)之品則咳嗽越重,也會變成肺癆。

1.2 熱郁生癆蟲 肺癆發(fā)生的外因是感染癆蟲,癆蟲貫穿此病始終,是不可或缺的環(huán)節(jié)。關(guān)于癆蟲,很多古籍中有提及,《外臺秘要》提出:“肺勞熱,損肺生蟲,形如蠶,在肺為病,令人咳逆氣喘。”《辨證錄》曰:“骨髓之中遂生癆蟲,因循至死,深可傷也?！庇纱丝梢?我國古代醫(yī)家明確肺癆具有傳染性,并提出“癆蟲”這一概念,說明已經(jīng)考慮到生物性病原的問題[10]。

吳澄在《不居集》中提出“痰嗽因熱郁生蟲”,癆蟲出現(xiàn)在五臟引起咳嗽,早期可治愈。對于此類型,在組方用藥上主張用“癆嗽方”,該方由百部、貝母、蛤蚧、知母、薄荷、橘紅、地骨皮、甘草組成。方中蛤蚧補(bǔ)肺氣,止咳定喘;貝母清熱化痰,納氣平喘;百部甘潤苦降,潤肺止咳。三藥合用,共奏清肺熱、補(bǔ)肺腎、納氣定喘、潤肺止咳之功。知母上行可潤肺瀉火,下行可補(bǔ)腎陰、瀉虛火,中可清里熱、滋陰除煩;地骨皮性寒,具有清熱涼血、清熱降火之功。知母、地骨皮同用,清熱降火而無苦燥傷陰之弊。橘紅燥濕化痰;薄荷疏散風(fēng)熱,利咽;甘草祛痰止咳,調(diào)和藥性。因此,癆嗽方針對癆瘵因熱而生蟲的咳嗽,以定喘止咳、清退虛熱、補(bǔ)肺腎之氣為主,該方體現(xiàn)出吳澄祛邪補(bǔ)虛“托法”之妙用。此外,本方中提出“于五更時(shí)分服”,五更在寅正四刻,也就是平旦,《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云:“朝時(shí)人氣始生,病氣衰,故旦慧?！逼降┦亲匀唤珀枤鈳尤酥龤馍l(fā)之時(shí),強(qiáng)調(diào)“五更服”不僅可以增強(qiáng)藥效,而且此時(shí)病邪減弱,正是扶正氣的好時(shí)機(jī)[11]。

1.3 久咳勞嗽 《證治要訣》云:“勞嗽,有久嗽成癆者,有因病勞久嗽者?！本每扰c久勞相互影響,久咳成勞,久勞成咳,但癥狀大多相同,多為“寒熱往來,或獨(dú)熱無寒,咽干嗌痛,精神疲極,所嗽之痰或濃或淡”。

對于此類勞嗽,吳澄推薦用薏苡仁散(出自《醫(yī)鈔類編》),也可用保和湯、紫菀湯、知母茯苓湯、寧肺湯等。對于久嗽不止,有發(fā)展成癆瘵趨勢的患者,建議用團(tuán)魚丸(出自《普濟(jì)方》),此方在原書中用于治療骨蒸潮熱、咳嗽,在新安醫(yī)家程國彭所著《醫(yī)學(xué)心悟》中主要用于“久咳不止,恐成癆瘵”之候。團(tuán)魚丸在兩位新安醫(yī)家治療久咳癆瘵中都有體現(xiàn)。方中大團(tuán)魚(即鱉)性味甘平,主補(bǔ)中益氣,補(bǔ)諸不足;貝母化痰止咳;知母清熱涼血;前胡、柴胡疏肝理氣,化痰止咳;杏仁下氣止咳。諸藥同用,共奏化痰止咳、清熱養(yǎng)陰之功。因肺癆往往遷延日久,所以本方既是藥方,也是食療方,便于患者服用。

1.4 髓熱癆瘵 肺癆發(fā)熱,此熱由骨髓發(fā)出?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“腎生骨髓”,認(rèn)為骨髓熱是因腎經(jīng)虛損所致。

吳澄指出,初起的癆瘵發(fā)熱,胃氣足以勝藥力,此時(shí)托法體現(xiàn)在急用峻猛之劑,并加入人參引導(dǎo)血?dú)馔藷?。若出現(xiàn)勞嗽聲啞不出、體虛自汗、四肢倦怠,則用秦艽扶羸湯(出自《楊氏家藏方》)治療,該方由秦艽、柴胡、鱉甲、人參、當(dāng)歸、紫菀、半夏、甘草、地骨皮組成。方中秦艽、柴胡、地骨皮主清熱,鱉甲、人參滋陰補(bǔ)氣,用于治療骨蒸潮熱及勞嗽之癥。吳澄認(rèn)為,本虛又感風(fēng)邪,如果用滋補(bǔ)之品治療,會導(dǎo)致熱入骨髓,出現(xiàn)骨蒸勞熱之證,此處用輕清藥柴胡,取其升清宣暢之功,祛除髓中之熱。

1.5 瘰疬成癆瘵 中醫(yī)認(rèn)為,瘰疬是因癆蟲入侵引起,痰是發(fā)病原因,因痰致虛是基本特征,治療應(yīng)扶正祛邪、治痰殺蟲[12]。吳澄認(rèn)為瘰疬是人體虛損的標(biāo)志,因腎水不足導(dǎo)致相火熏蒸津液,凝聚于皮膚與肌肉之間,生成不紅不腫之物,容易被人忽略,久之會潰爛。這是由肝腎虛熱、氣血不足導(dǎo)致的,治療宜用益氣養(yǎng)榮之法。如果用“劫藥”攻下,會導(dǎo)致氣血越來越虧虛,氣血不足往往會變?yōu)榘A瘵。因情志郁結(jié),損傷肝經(jīng),導(dǎo)致精力耗損,這是虛勞后出現(xiàn)的病證,久之則容易變?yōu)榘A瘵。

2 治癆藏于虛損,首創(chuàng)托法方劑13首

虛勞是由多種原因?qū)е乱耘K腑陰精、陽氣虧損為主要病機(jī)的慢性虛損性疾病[13-14]。對于虛勞病的論治,歷代醫(yī)家論述頗多,多從五臟虛損和陰陽虛損的角度論治[15]。肺癆是具有傳染性的慢性疾病,勞損在肺[16]。唐代以前,醫(yī)家多認(rèn)為虛勞是肺癆的常見并發(fā)癥[17-18]。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,各醫(yī)家對虛勞和肺癆的認(rèn)識不斷深入,后將兩者區(qū)分開來。如《中藏經(jīng)》提出肺癆具有傳染性,《備急千金要方》提出肺蟲學(xué)說等[17]。基于肺癆既有傳染性又有虛損性的特點(diǎn),后世醫(yī)家也提出肺癆雖不等同于虛勞,但也可從虛論治的觀點(diǎn)[19]。吳澄在《不居集》中提出肺癆“究其原因,每由嗽起,因立解托、補(bǔ)托二法。”

2.1 《不居集》治虛之法 吳澄將《周易》中“簡易”和“不易”的思想融會貫通,著成《不居集》。該書為治療虛勞的代表著作,既總結(jié)前人的虛勞治法,又闡述吳澄自身的“外損”理論[20]。書中首次提出“外損致虛”學(xué)說[21-23],創(chuàng)造性提出“理脾陰”“解托”“補(bǔ)托”之法治療虛損疾病[24]。

(1)理脾陰法 吳澄繼承李東垣的脾胃學(xué)說,注重滋補(bǔ)脾氣,與葉天士養(yǎng)胃陰思想相輔相成[25]。針對外感虛損,提倡用理脾陰法治療,用藥力避寒涼,喜用芳香甘平之品[26]。理脾陰法主要是調(diào)理五臟陰陽、氣血津液。理脾陰法有九方,均注重填精血、升脾陽、養(yǎng)陰益氣、調(diào)和陰陽[27]。其中,中和理陰湯、升補(bǔ)中和湯理脾健胃,補(bǔ)陰扶陽;保金湯理脾潤肺,養(yǎng)陰補(bǔ)氣;資成湯、理脾益營湯理脾養(yǎng)心,養(yǎng)陰生血;暢郁湯理脾滋肝,養(yǎng)陰清火;培土養(yǎng)陰湯理脾固腎,養(yǎng)陰生津;理脾陰正方、味補(bǔ)湯理脾兼顧五臟,養(yǎng)陰以灌四旁[22]。

(2)托法 吳澄認(rèn)為,肺癆咳嗽屬于“虛中夾邪”,是虛勞虛損之證。對于肺癆,吳澄主張扶正祛邪,不可通用滋補(bǔ)之法,宜使用托法(即解托、補(bǔ)托法)。托法主要治療既外感六淫邪氣,又有正氣虛損,出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病證,此法分為解托法和補(bǔ)托法。此二法常用柴胡與葛根,葛根味辛,性涼,辛而能潤不至熱,涼而不滯可解表,具有解肌退熱、生津止渴之功;柴胡能升,能拔陷,可疏散退熱,升舉陽氣。體虛之人不可使用過于清涼之藥以防邪氣不解,柴胡、葛根合用,升提有度,可使邪氣迅速排出肌表,這就是托法之妙[28]。

2.2 《不居集》“托法”方劑 吳澄運(yùn)用托法治療虛損疾病見解獨(dú)到,強(qiáng)調(diào)托法在培補(bǔ)人體正氣、抵御外邪方面的重要作用,創(chuàng)解托、補(bǔ)托十三方[28]。

(1)解托方 吳澄認(rèn)為,當(dāng)患者素體本虛,內(nèi)傷輕而外感較重時(shí)(即虛勞病證前期),應(yīng)當(dāng)以祛邪為主,輔以扶正,這就是解托法。自擬柴陳解托湯、柴苓解托湯、和中解托湯、清里解托湯、葛根解托湯、升柴拔陷湯6首解托方。其中,柴陳解托湯“治外感之證,寒熱往來,寒重?zé)彷p,有似虛勞寒熱者”,方用“柴胡、干葛、半夏、厚樸、澤瀉各六分,甘草三分,秦艽、藿香各六分,陳皮五分,生姜、大棗、山楂各八分”。柴苓解托湯“治外感之證,寒熱往來,熱重寒輕,有似虛勞寒熱者”,方用“柴胡、黃芩、干葛各一錢,陳皮八分,山楂、澤瀉各一錢,甘草五分,赤苓”。和中解托湯“治外感之證,手足厥冷,惡寒淅瀝,肢節(jié)酸疼,有似陽微者;口渴欲飲,舌上微苔,有似陰弱者”,方用“柴胡、干葛、山楂、澤瀉各一錢,陳皮八分,甘草三分,生姜,大棗”。清里解托湯“治外感之邪,蒸蒸煩熱,躁悶喘渴,有似陽虛內(nèi)熱者”,方用“桔梗、麥冬、干葛、柴胡、瓜蔞仁、澤瀉、車前各一錢,黃芩一錢五分,生甘草三分”。葛根解托湯“治正氣內(nèi)虛,客邪外逼,有似虛勞各證”,方用“干葛、柴胡、前胡各八分,防風(fēng)六分,陳皮、半夏、澤瀉各一錢,生甘草三分,生姜,大棗”。升柴拔陷湯“治外感客邪,日輕夜重,有似陰虛者”,方用“升麻、柴胡、前胡、葛根、陳皮、半夏、枳殼、山楂、澤瀉、車前子、生姜、大棗”。

(2)補(bǔ)托方 虛勞病證后期,邪陷于內(nèi),正氣匱乏,吳澄認(rèn)為此時(shí)應(yīng)以扶正為主,兼以祛邪,此為補(bǔ)托法。自擬益營內(nèi)托散、助衛(wèi)內(nèi)托散、雙補(bǔ)內(nèi)托散、寧志內(nèi)托散、補(bǔ)真內(nèi)托散、寧神內(nèi)托散、理勞神功散7首補(bǔ)托方。其中益營內(nèi)托散“治陰虛不足,不能托邪外出者”,方用“柴胡七分,干葛一錢,熟地一錢,當(dāng)歸八分,人參五分,甘草三分,秦艽八分,續(xù)斷八分,生姜,大棗”。助衛(wèi)內(nèi)托散“治陽虛不足,不能托邪外出者”,方用“柴胡八分,干葛一錢,黃芪一錢,白術(shù)一錢,人參五分,甘草三分,茯神八分,當(dāng)歸六分,生姜,大棗”。雙補(bǔ)內(nèi)托散“治陰陽兩虛,不能托邪外出者”,方用“人參五分,黃芪一錢,熟地一錢,當(dāng)歸八分,柴胡八分,干葛八分,白術(shù)八分,秦艽七分,川芎六分,甘草三分,生姜,大棗”。寧志內(nèi)托散“治外感客邪,內(nèi)傷情志,憂思抑郁,矜持恐怖,神情不暢,意興不揚(yáng),惡寒發(fā)熱,身服頭疼者”,方用“柴胡八分,茯神六分,葛根一錢,人參五分,當(dāng)歸八分,棗仁六分,遠(yuǎn)志六分,橘紅六分,貝母八分,益智仁五分,加生姜、大棗同煎”。補(bǔ)真內(nèi)托散“治房勞過度,耗散真元,外挾客邪者”,方用“柴胡八分,干葛八分,人參五分,黃芪一錢,熟地一錢,當(dāng)歸八分,茯神八分,棗仁六分,麥冬七分”。寧神內(nèi)托散“治食少事煩,勞心過度,兼感外邪,寒熱交作者”,方用“丹參一錢,茯神八分,棗仁六分,人參五分,甘草三分,當(dāng)歸八分,續(xù)斷一錢,柴胡八分,干葛八分,遠(yuǎn)志六分,生姜,大棗”。理勞神功散“治傷筋動骨,勞苦太過,損氣耗血,而邪有不能外出者”,方用“秦艽一錢,續(xù)斷一錢,杜仲一錢,香附七分,當(dāng)歸八分,骨碎補(bǔ)一錢,陳皮七分,甘草三分,五加皮八分,金毛脊八分,柴胡八分,葛根八分,生姜,大棗”。

3 小結(jié)

吳澄是清代新安名醫(yī),其所著《不居集》采百家之長,融貫古今,是治療虛損疾病的專著,對于治療肺癆的學(xué)術(shù)思想及治驗(yàn)多體現(xiàn)在治虛勞中。

3.1 肺癆與虛勞的關(guān)系 各醫(yī)家對肺癆與虛勞的認(rèn)識在唐代以前混淆不清,常將肺癆歸于“虛勞”范疇。宋代以后,兩者才得以區(qū)分,明清時(shí)期仍有醫(yī)家將癆瘵附于虛勞之后。直至現(xiàn)代,臨床醫(yī)師對兩種疾病有了較清晰的認(rèn)識,認(rèn)為肺癆是因正氣虛損又感染癆蟲所致的一種傳染性慢性虛損性疾病,其病位主要在肺,病性為陰虛,臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、潮熱盜汗、消瘦等癥,治療以補(bǔ)虛培元、抗癆殺蟲為基本原則。虛勞的成因主要是正氣久虛不復(fù),是多種慢性虛損性疾病證候的總稱,其涵蓋的范圍較廣,涉及多種疾病,以臟腑氣血虧虛為主要表現(xiàn),補(bǔ)益是其基本治療原則[17]。

3.2 吳澄《不居集》中的治虛思想 吳澄治療虛損疾病采用的理脾陰法、托法共涉及藥物64味,以柴胡、葛根、甘草用量較多,主要?dú)w脾、肺、腎經(jīng)[16]。吳澄辨治虛損疾病的學(xué)術(shù)思想至今仍對診治虛勞有重要的指導(dǎo)意義,他提出脾虛分陰陽,治法變化不居,選方用藥獨(dú)具一格,不僅拓寬了后世醫(yī)家治療虛損疾病的思路,也豐富了新安醫(yī)學(xué)辨治虛損疾病的理論。

3.3 吳澄《不居集》中的治癆思想 筆者在學(xué)習(xí)《不居集》中關(guān)于肺癆的相關(guān)論述時(shí),總結(jié)吳澄認(rèn)為的肺癆病因即虛中夾邪所致咳嗽、癆蟲、久咳勞嗽、髓熱和瘰疬病。針對肺癆的病因和臨床表現(xiàn),吳澄提出使用托法解證。其次,書中多次提到不可單用滋補(bǔ)或攻伐之法。吳澄首創(chuàng)外感致虛理論,提出以托法治癆,善用柴胡和葛根二藥。托法又分為解托和補(bǔ)托二法,對現(xiàn)代臨床治療肺癆及虛損疾病有重要的參考價(jià)值。