馬宗伯 李利娥 磨 紅

(南寧市第一人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣西南寧市 530022)

【提要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身性自身免疫性疾病，而Janus激酶(JAK)抑制劑已經(jīng)成為其治療選擇之一。研究表明，JAK抑制劑托法替布對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎具有顯著療效。本文就托法替布治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制、相關(guān)基礎(chǔ)研究、臨床應(yīng)用效果等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床上采用托法替布治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎提供更多理論依據(jù)。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性破壞性滑膜炎癥為病理特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失[1]。研究表明，RA與多種免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的異常表達(dá)有關(guān)，許多相關(guān)的基因位點(diǎn)異常參與了RA的發(fā)生和發(fā)展。托法替布是一種Janus激酶(Janus kinase，JAK)抑制劑，研究表明，托法替布主要通過作用于JAK1和JAK3的結(jié)合位點(diǎn)，抑制JAK/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子(signal transducer and activator of transcription，STAT)信號(hào)通路，阻斷多種細(xì)胞因子合成和炎癥免疫效應(yīng)的發(fā)生，從而發(fā)揮干預(yù)RA的作用[2]。因此，本文從作用機(jī)制、癥狀緩解率、療效、安全性等多個(gè)方面對(duì)托法替布在RA中的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)，以明確托法替布對(duì)RA的療效和安全性，為臨床診療提供可靠的依據(jù)。

1 JAK抑制劑的作用機(jī)制

JAK是一種細(xì)胞質(zhì)蛋白酪氨酸激酶，JAK家族包括4個(gè)非受體酪氨酸激酶成員，即JAK1、JAK2、JAK3和酪氨酸蛋白質(zhì)激酶2[3]，在免疫反應(yīng)細(xì)胞因子受體介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[4]。在RA中，JAK抑制劑主要通過抑制JAK/STAT信號(hào)通路發(fā)揮作用。JAK/STAT信號(hào)通路是細(xì)胞外促炎癥細(xì)胞因子向核內(nèi)傳導(dǎo)炎性信號(hào)的重要信號(hào)通路。該信號(hào)通路由受體/細(xì)胞因子啟動(dòng)，細(xì)胞因子與細(xì)胞膜表面的相應(yīng)受體結(jié)合后，引起受體分子二聚化，并與受體偶聯(lián)的JAK相互接近，通過交互的酪氨酸磷酸化作用而活化；JAK被激活后，催化受體上的酪氨酸殘基發(fā)生磷酸化修飾，隨后這些磷酸化的酪氨酸位點(diǎn)與周圍的氨基酸序列形成“停泊位點(diǎn)”，并招募STAT蛋白；最后，激酶JAK催化結(jié)合在受體上的STAT蛋白發(fā)生磷酸化修飾，活化的STAT蛋白以二聚體的形式進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)，與靶基因結(jié)合，啟動(dòng)基因表達(dá)，誘導(dǎo)大量炎癥相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄[4](見圖1)。JAK/STAT信號(hào)通路中的細(xì)胞炎癥因子主要包括白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-4、IL-6、IL-10、IL-12、IL-23、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子、促紅細(xì)胞生成素、促血小板生成素、瘦素和生長激素等[5]。正常生理情況下，上述細(xì)胞因子被分泌至細(xì)胞外，可促進(jìn)或抑制炎癥，以維持機(jī)體的免疫穩(wěn)態(tài)，而RA患者體內(nèi)穩(wěn)態(tài)被打破，其發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞炎癥因子之間的相互調(diào)控失衡相關(guān)[6]。

圖1 JAK/STAT信號(hào)通路[7]

2 托法替布治療RA的作用機(jī)制

2.1 抑制JAK/STAT信號(hào)通路 托法替布是一種靶向合成小分子，與三磷酸腺苷(adenosine triphosphate，ATP)高度相似，但無磷酸基團(tuán)?；颊呖诜蟹ㄌ娌己螅蟹ㄌ娌纪ㄟ^可逆的競爭性抑制機(jī)制，競爭性結(jié)合JAK中的ATP結(jié)合位點(diǎn)。同時(shí)，托法替布可抑制JAK的磷酸化和活化，從而阻止STAT的磷酸化和活化，進(jìn)而阻止基因轉(zhuǎn)錄，阻斷炎癥的級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)，最終減少細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，從而達(dá)到治療RA的目的[2]。研究表明，托法替布可通過JAK1/JAK3二聚體介導(dǎo)的信號(hào)通路，有效抑制IL-15誘導(dǎo)的STAT5磷酸化[半抑制濃度(half maximal inhibitory concentration，IC50)=56 nmol/L]和 IL-21誘導(dǎo)的STAT3激活(IC50=25 nmol/L)；相比之下，托法替布通過JAK2介導(dǎo)的信號(hào)通路抑制粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子誘導(dǎo)的STAT5磷酸化的效力較低(IC50=1 377 nmol/L)[8]。

2.2 調(diào)控B淋巴細(xì)胞功能 除了抑制JAK/STAT信號(hào)通路，托法替布還能調(diào)控B淋巴細(xì)胞功能對(duì)RA產(chǎn)生作用[9-10]。B淋巴細(xì)胞通過自身抗體產(chǎn)生、抗原呈遞、T淋巴細(xì)胞活化、細(xì)胞因子釋放和異位淋巴樣新生，在RA發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[11]。在使用托法替布治療RA的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，可觀察到B淋巴細(xì)胞數(shù)量隨著治療時(shí)間的推移而逐漸減少[2,12-13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，托法替布可抑制B淋巴細(xì)胞的激活、分化和分類轉(zhuǎn)換，但也能夠維持B淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)功能[14-15]。有學(xué)者從使用托法替布治療的多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者中分離出B淋巴細(xì)胞進(jìn)行體外活化實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在托法替布缺失的情況下，B淋巴細(xì)胞可以再次被激活，并表現(xiàn)出正常或增強(qiáng)分化[16]。研究表明，通過JAK/STAT信號(hào)通路激活觸發(fā)B淋巴細(xì)胞免疫反應(yīng)的細(xì)胞因子存在多樣性，除了JAK3抑制劑，其他的JAK抑制劑可能也在B淋巴細(xì)胞免疫中發(fā)揮重要作用[11]，見圖2。

圖2 通過激活JAK/STAT信號(hào)通路觸發(fā)B淋巴細(xì)胞免疫應(yīng)答的細(xì)胞因子[10]

3 托法替布治療RA的基礎(chǔ)研究

3.1 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 關(guān)節(jié)周圍骨侵蝕是RA發(fā)病的重要原因。有學(xué)者在關(guān)節(jié)炎誘導(dǎo)的骨丟失小鼠模型發(fā)現(xiàn)，托法替布能顯著提高小鼠的成骨細(xì)胞功能，通過修復(fù)關(guān)節(jié)炎的骨侵蝕加強(qiáng)骨合成效應(yīng)[17]。RA相關(guān)性間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease，ILD)是RA患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，JAK信號(hào)通路可能參與RA相關(guān)性ILD的發(fā)生[18]。有研究報(bào)告，托法替布可顯著緩解RA相關(guān)性ILD小鼠模型的肺部癥狀，其機(jī)制可能與托法替布可促進(jìn)骨髓來源的抑制性細(xì)胞增殖、抑制Th17分化有關(guān)[19-20]。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，JAK2抑制劑可逆轉(zhuǎn)IL-17A導(dǎo)致的成纖維細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)分化和分泌基質(zhì)金屬蛋白[21]。以上研究結(jié)果均提示，托法替布可能是治療RA相關(guān)性ILD的潛在藥物。但由于托法替布具有免疫抑制作用，可能會(huì)增加肺部細(xì)菌性感染及機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而加重RA相關(guān)性ILD的癥狀[22]。因此，仍需開展進(jìn)一步研究證實(shí)托法替布在RA相關(guān)性ILD中的作用。

心血管疾病是RA常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致RA患者死亡的主要原因[23]。RA患者血清超敏C反應(yīng)蛋白和血脂的異常狀態(tài)均提示患者可能發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[24]。同時(shí)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白和循環(huán)脂質(zhì)水平存在負(fù)相關(guān)[25]，而一些抗風(fēng)濕藥物(如托法替布)，在改善RA患者的全身和關(guān)節(jié)炎癥的同時(shí)，還可提高LDL-C和HDL-C水平[26]。有學(xué)者構(gòu)建了患有慢性關(guān)節(jié)炎的高脂血癥新西蘭白兔模型，采用托法替布治療2周后發(fā)現(xiàn)，托法替布可通過調(diào)節(jié)新西蘭白兔模型慢性炎癥期間的反向膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)，激活誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的釋放[27]，這也為探討托法替布對(duì)RA患者脂質(zhì)代謝影響的作用機(jī)制提供了一定的參考。

RA主要影響關(guān)節(jié)滑膜，其特征是成纖維樣滑膜細(xì)胞(fibroblast-like synoviocyte,FLS)的擴(kuò)張和免疫細(xì)胞的滲入，主要驅(qū)動(dòng)因子是細(xì)胞因子和趨化因子[6]。有研究表明，腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)在人類FLS和TNF轉(zhuǎn)基因關(guān)節(jié)炎小鼠模型中，均可調(diào)節(jié)干擾素調(diào)節(jié)因子1 (interferon regulatory factor 1，IRF1)的表達(dá)，且IRF1的表達(dá)與β-干擾素表達(dá)相關(guān)，并可激活JAK/STAT信號(hào)通路，而托法替布可阻斷該通路，降低TNF激活的FLS中干擾素調(diào)節(jié)基因的表達(dá)水平，從而減輕RA引起的關(guān)節(jié)滑膜炎癥[28]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，托法替布可降低RA小鼠的血清IL-6和IL-8水平，減輕滑膜炎癥和軟骨損傷[29]。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，托法替布可減輕膠原誘導(dǎo)的關(guān)節(jié)炎小鼠的關(guān)節(jié)炎癥和損傷，平衡調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞/Th17的比例，并抑制NOD樣受體蛋白3炎性小體的過度激活[30]。為評(píng)估托法替布在重度滑膜炎中的真實(shí)藥理作用，有學(xué)者使用托法替布干預(yù)抗原誘導(dǎo)型關(guān)節(jié)炎(antigen-induced arthritis，AIA)新西蘭白兔，并檢測STAT及其終產(chǎn)物的活化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在AIA新西蘭白兔中，托法替布可在一定程度上改善重度滑膜炎，但未發(fā)現(xiàn)托法替布對(duì)血清C反應(yīng)蛋白或滑膜巨噬細(xì)胞浸潤的改善作用；與未采用托法替布干預(yù)的AIA新西蘭白兔相比，采用托法替布處理的AIA新西蘭白兔的血清IL-6、IFN-γ和TNF含量明顯下降[31]。有研究報(bào)告，托法替布可促進(jìn)自發(fā)性RA小鼠的骨髓源性抑制細(xì)胞增殖并緩解其關(guān)節(jié)炎癥狀[32]。在慢性嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎小鼠模型中，使用托法替布+脾酪氨酸激酶可改善小鼠的關(guān)節(jié)炎癥狀，此療效比單一使用托法替布或TNF阻斷劑依那西普更好[33]。

3.2 臨床藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)研究 目前有關(guān)托法替布治療RA的臨床藥代動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)研究仍較少。研究表明，預(yù)測托法替布治療RA患者效果的因子是總藥物暴露量，而不是最大血漿濃度或最小血漿濃度，托法替布治療RA的主要驅(qū)動(dòng)力是抑制JAK1異二聚體介導(dǎo)的細(xì)胞因子受體信號(hào)，而不是JAK2同型二聚體，且不需要持續(xù)或高水平抑制來維持療效[34]。該研究還發(fā)現(xiàn)，柚皮素能影響托法替布的藥代動(dòng)力學(xué)，使托法替布的達(dá)峰時(shí)間從0.75 h提高到3.00 h，平均停留時(shí)間從4.90 h增加到6.57 h，藥物清除率從4.10 L/(h·kg)降低到2.42 L/(h·kg)[34]。因此，柚皮素與托法替布之間可能存在藥物相互作用，但這一推斷仍需進(jìn)一步研究論證。

3.3 分子機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究 研究表明，托法替布通過抑制CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-17和γ-干擾素，達(dá)到治療RA的目的[35]。有學(xué)者從RA患者的滑膜和外周血中提取并純化CD4+T淋巴細(xì)胞、CD14+單核細(xì)胞和FLS，發(fā)現(xiàn)托法替布可抑制RA患者滑膜和外周血中的CD4+T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-17和干擾素，且呈劑量依賴性，但不影響CD14+單核細(xì)胞和FLS產(chǎn)生IL-6和IL-8[36]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，托法替布可減少RA患者滑膜FLS中趨化因子的合成，從而抑制T淋巴細(xì)胞和其他浸潤性白細(xì)胞的聚集[37]。此外，托法替布還能抑制RA患者的滑膜巨噬細(xì)胞中STAT1及其下游炎癥靶基因的激活和表達(dá)，降低TNF表達(dá)水平[38]。

4 托法替布治療RA的臨床應(yīng)用研究

托法替布單藥或聯(lián)合常規(guī)的改善病情的抗風(fēng)濕藥物(disease-modifying anti-rheumatic drugs，DMARD)治療中重度活動(dòng)性RA患者的療效和安全性已得到臨床證實(shí)[39]。托法替布具有快速、強(qiáng)效、安全、便捷等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為RA治療策略中的重要選擇。

一項(xiàng)關(guān)于托法替布治療RA的2期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)結(jié)果顯示，托法替布治療RA的效果具有劑量依賴性，且安全性較高，并選擇5 mg(2次/d)和10 mg(2次/d)進(jìn)行3期RCT[40]。托法替布治療RA的3期臨床試驗(yàn)包括ORAL Start[41]、ORAL Solo[42]、ORAL Sync[43]、ORAL Standard[44]、ORAL Scan[45]和ORAL Step[46]。其中，ORAL Start研究為針對(duì)初次診治的RA患者的研究，該研究觀察并比較托法替布單藥與甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)單藥治療RA的效果，發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后，與MTX組患者相比，托法替布組患者達(dá)到美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)20%緩解率(American College of Rheumatology 20% Improvement Criteria,ACR20)和美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)70%緩解率(American College of Rheumatology 70% Improvement Criteria,ACR70)的可能性在24個(gè)月后更高，放射學(xué)進(jìn)展改良總Sharp評(píng)分明顯下降，并且該臨床獲益基本維持；在降低嚴(yán)重不良事件和嚴(yán)重感染的患者比例方面，托法替布組與MTX組均相近，但托法替布組的帶狀皰疹發(fā)生率為4%，而MTX組為1%；該研究結(jié)果還顯示，與MTX組相比，托法替布組的LDL-C、HDL-C及血清肌酐水平增加幅度更大，中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)降低幅度也更大，提示采用托法替布治療RA時(shí)可能需要監(jiān)測患者的血脂水平，必要時(shí)應(yīng)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，而血清肌酐水平升高的機(jī)制可能與托法替布對(duì)炎癥的作用有關(guān)[41]。ORAL Solo研究為托法替布單藥治療的RCT，納入了611例曾經(jīng)使用至少一種非生物類或生物類DMARD但療效不理想的RA患者開展研究，結(jié)果顯示，與安慰劑組相比，托法替布單藥治療RA可以快速獲得ACR20，并改善機(jī)體功能[42]。ORAL Sync研究也證實(shí)了對(duì)于仍在使用非生物類或生物類DMARD治療但效果不佳的RA患者，聯(lián)合應(yīng)用托法替布可以獲得更高的ACR20、機(jī)體功能改善率和疾病緩解率[43]。ORAL Standard研究對(duì)717例使用MTX治療但效果不佳的活動(dòng)性RA患者加用托法替布或阿達(dá)木單抗治療，治療6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，采用以上兩種方法治療的患者的ACR20相近[44]。ORAL Scan研究與ORAL Step研究均證實(shí)了托法替布+MTX聯(lián)合治療對(duì)MTX單藥治療療效不理想的RA患者有效，治療6個(gè)月時(shí)，托法替布+MTX聯(lián)合治療組的HAQ傷殘指數(shù)(HAQ Disability Index,HAQ-DI)明顯改善[45-46]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相較于MTX單藥治療，托法替布+MTX治療RA的ACR20、ACR70更高，HAQ-DI改善更明顯[47]。一項(xiàng)綜述評(píng)價(jià)了托法替布治療RA的療效與安全性，發(fā)現(xiàn)使用托法替布(5 mg/次，2次/d)可以改善DMARD治療效果不佳的RA患者的體征和臨床癥狀，且安全性較高[48]。一項(xiàng)針對(duì)中國RA患者的研究結(jié)果顯示，采用托法替布治療可以提高RA患者的ACR20，改善HAQ-DI，提示托法替布可顯著降低中重度活動(dòng)性RA患者的體征和臨床癥狀，改善患者的身體機(jī)能和生活質(zhì)量，安全性較高[49-52]。

有學(xué)者將托法替布單藥、托法替布+MTX、阿達(dá)木單抗+MTX治療中重度活動(dòng)性RA患者的效果進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，托法替布+MTX組的療效與阿達(dá)木單抗+MTX組相當(dāng)，且均優(yōu)于托法替布單藥治療組，說明在患者可耐受的情況下，可以考慮使用托法替布+MTX治療中重度活動(dòng)性RA患者[53-54]。然而，有研究表明，對(duì)于RA患者，采用托法替布+MTX的治療效果并不優(yōu)于托法替布單藥治療[53]，提示對(duì)于RA患者，在日常的治療中不僅應(yīng)當(dāng)考慮療效的差異性，還應(yīng)綜合考慮患者各方面情況及相關(guān)因素，提供個(gè)性化治療。

總之，托法替布單藥或聯(lián)合其他藥物治療對(duì)初治RA患者，以及對(duì)非生物或生物類DMARD治療效果不佳的RA患者均顯示出良好的效果，但是其最佳用量、用藥周期等還需進(jìn)一步研究。

5 小 結(jié)

目前，許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和臨床研究均已證實(shí)托法替布治療RA的療效明確，其作用機(jī)制主要為抑制JAK/STAT信號(hào)通路與調(diào)控B淋巴細(xì)胞功能。然而，對(duì)于托法替布單藥或聯(lián)合其他藥物治療RA的療效和安全性，以及其具體的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，以期為制訂更合理、更有效的RA治療策略提供可靠的依據(jù)。