任燕,楊永學(xué),陳善萍,鄭曉梅,嚴(yán)雪丹,周莉華

(成都市第五人民醫(yī)院·成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第五人民醫(yī)院·第二臨床醫(yī)學(xué)院:1老年醫(yī)學(xué)科,2成都市老年疾病研究所·成都市腫瘤防治所,成都 611137)

第七次人口普查顯示我國(guó)60歲及以上的老年人口已高達(dá)2.64億,失能人數(shù)達(dá)619萬(wàn)[1]。衰弱是機(jī)體生理儲(chǔ)備和應(yīng)激適應(yīng)能力下降或失調(diào)而易發(fā)生不良結(jié)局的臨床狀態(tài)或綜合征[2],可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、認(rèn)知功能下降、失能、殘疾、死亡等多種不良負(fù)性事件,降低生活質(zhì)量。目前關(guān)于衰弱的評(píng)估方法尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn),但研究發(fā)現(xiàn)累積缺陷模型對(duì)各種不良結(jié)局的預(yù)測(cè)能力高于其他衰弱評(píng)估方法。目前,國(guó)內(nèi)尚無(wú)文章對(duì)基于累積缺陷原則構(gòu)建的衰弱指數(shù)(frailty index of deficits,FI-CD)進(jìn)行綜述。綜上,本文重點(diǎn)從FI-CD常見(jiàn)種類(lèi)及其應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述,以期提高臨床或社區(qū)工作者對(duì)FI-CD模型的認(rèn)識(shí),為衰弱評(píng)估提供新思路和新方法,助力老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 衰弱的概述

衰老是由分子、細(xì)胞和器官逐漸累積缺陷所驅(qū)動(dòng)的復(fù)雜的生物學(xué)變化過(guò)程[3, 4]。在衰老進(jìn)程中,同齡個(gè)體衰老進(jìn)程并不相同。與同齡人相比,部分個(gè)體提前進(jìn)入不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的狀態(tài)即為衰弱(frailty)[2]。衰弱是一種因老年人生理儲(chǔ)備和應(yīng)激適應(yīng)能力下降而導(dǎo)致機(jī)體易損性增加,保持自我內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力減弱的狀態(tài)或臨床綜合征。其核心是機(jī)體多種生理儲(chǔ)備及抗應(yīng)激能力下降,較小的外界刺激即可引起臨床負(fù)性事件發(fā)生的狀態(tài),可直接導(dǎo)致老年人抵抗力下降[2],使老人發(fā)生跌倒、失能、失禁、住院、死亡等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 評(píng)估衰弱的主要模型

衰弱是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。衰弱的主流評(píng)估工具主要分為Fried衰弱表型(fried frailty phenotype,FFP)和衰弱指數(shù)(frailty index,FI)兩種及其對(duì)應(yīng)的衍生版本[5]。FFP是基于身體機(jī)能喪失的循環(huán)理論構(gòu)建,而FI模型是基于累積缺陷原則構(gòu)建,兩者構(gòu)建理論不同。

2.1 FFP

2001年Fried等[6]開(kāi)創(chuàng)性地對(duì)衰弱進(jìn)行了表型定義,即FFP。FFP將衰弱定義為自我感覺(jué)疲乏、體質(zhì)量、體能降低、握力下降、步態(tài)緩慢固定的5項(xiàng)。它將衰弱視為一種生物學(xué)綜合征,關(guān)注老年人的身體機(jī)能,衡量客觀的體能測(cè)試指標(biāo),側(cè)重于將肌肉作為與衰弱相關(guān)的重要儲(chǔ)備器官,并假設(shè)肌肉質(zhì)量、力量、代謝效率、相關(guān)疲勞與緩慢運(yùn)動(dòng)速度之間存在直接聯(lián)系[6],可獨(dú)立預(yù)測(cè)65歲及以上人群再住院、跌倒、功能障礙和死亡等事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在臨床中和科研中應(yīng)用廣泛。但FFP需要測(cè)量握力及步速,很難實(shí)現(xiàn)自我篩查,大型社區(qū)和廣泛臨床開(kāi)展受限。

2.2 FI模型

1999年到2005年,Mitnitski等[7]和Rockwood等[8]提出和發(fā)展了FI-CD來(lái)衡量衰弱,它以生物學(xué)因果為理論基礎(chǔ)。FI模型認(rèn)為衰弱是多種健康缺陷的總和,包括活動(dòng)能力、日常生活活動(dòng)能力、感覺(jué)和認(rèn)知能力以及某些慢性病等健康缺陷[9],而不是某個(gè)特定功能的衰退或者下降。FI模型在醫(yī)院和社區(qū)環(huán)境中,對(duì)不良臨床事件的預(yù)測(cè)能力高于其他衰弱評(píng)估方法,被廣泛應(yīng)用于衰弱的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,可早期發(fā)現(xiàn)衰弱前期和輕度衰弱者[10]。

3 FI-CD構(gòu)建方法

累積缺陷模型將衰弱視為一種多維風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[11],基于累積缺陷原則構(gòu)建的FI可量化衰弱,反應(yīng)個(gè)體健康狀況和生理年齡。最初是由Mitnitski、Molginer和Rockwood基于加拿大前瞻性健康與衰老研究開(kāi)發(fā)的,考慮了癥狀、體征、異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、慢性疾病、失能等92個(gè)健康缺陷候選變量[7],將92個(gè)變量縮減為一個(gè)變量。Rockwood團(tuán)隊(duì)后續(xù)研究發(fā)現(xiàn),即使健康缺陷候選變量縮減到30個(gè),也不會(huì)降低FI的預(yù)測(cè)效度[12],并發(fā)現(xiàn)健康缺陷候選變量并不是特定符合某些標(biāo)準(zhǔn)的癥狀、體征、失能或?qū)嶒?yàn)室異常[13],只需符合與增齡相關(guān)、與健康有關(guān)、涵蓋重要生理系統(tǒng)、不過(guò)早飽和的原則即可[14]?；诶塾?jì)缺陷原則計(jì)算的衰弱指數(shù)等于個(gè)體存在的缺陷數(shù)量除以候選缺陷變量總數(shù)。例如,在30個(gè)缺陷候選變量的數(shù)據(jù)中,有3個(gè)健康缺陷的個(gè)體的衰弱指數(shù)得分為3/30=0.10。

4 常見(jiàn)FI-CD模型及其應(yīng)用

4.1 基于老年綜合評(píng)估構(gòu)建的FI及其衍生模型及應(yīng)用

老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessments,CGA)是一種從認(rèn)知、情感、動(dòng)機(jī)等十個(gè)維度,共數(shù)十個(gè)項(xiàng)目對(duì)患者進(jìn)行多角度綜合評(píng)估、鑒定、診斷的過(guò)程。衰弱的確定和分級(jí)是老年綜合評(píng)估的核心組成部分,為評(píng)估衰弱提供全面而綜合的數(shù)據(jù),基于老年綜合評(píng)估構(gòu)建的衰弱指數(shù)(frailty index based on comprehensive geriatric assessment,FI-CGA)是目前評(píng)估衰弱的常用工具,常作為其他形式的FI的信效度檢測(cè)。FI-CGA已廣泛應(yīng)用于社區(qū)、住院患者、腫瘤、手術(shù)等患者的衰弱及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,發(fā)現(xiàn)FI-CGA對(duì)各種不良事件都有良好的預(yù)測(cè)作用。顧俊等[15]對(duì)昆明市第二人民醫(yī)院住院治療的老年心力衰竭患者322例進(jìn)行老年綜合評(píng)估并構(gòu)建FI-CGA,發(fā)現(xiàn)FI-CGA對(duì)老年心力衰竭患者出院后1年內(nèi)死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。Choi等[16]最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)基于CGA的多維狀態(tài)衰弱評(píng)分(multidimensional frailty score,MFS)在預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥和6個(gè)月死亡率皆優(yōu)于年齡、握力、步速、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分等預(yù)測(cè)指標(biāo)。基于老年綜合評(píng)估構(gòu)建的衰弱指數(shù)——照顧者評(píng)價(jià)(care partner frailty index-comprehensive geriatric assessment, CP-FI-CGA)于2015年由 Goldstein等[17]制定,共44條,適用于老年人衰弱篩查及衰弱等級(jí)的評(píng)估,對(duì)臨床護(hù)理分級(jí)具有一定的參考價(jià)值。多維預(yù)后指數(shù)(multidimensional prognostic index,MPI)包括功能、營(yíng)養(yǎng)、多重用藥等8個(gè)領(lǐng)域,共63個(gè)條目,可指導(dǎo)晚期惡性腫瘤老年患者的免疫治療或房顫患者抗凝劑使用[18]。

4.2 基于實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)構(gòu)建的FI及其應(yīng)用

衰弱可能是護(hù)理資源使用方式的決定因素,但多數(shù)評(píng)估工具過(guò)于復(fù)雜。即使是簡(jiǎn)短的Fried量表、衰弱篩查量表、臨床衰弱量表等衰弱評(píng)估工具都具有一定程度的主觀性,部分工具還需要測(cè)量握力或步速,在急性護(hù)理環(huán)境中,患者很難配合完成這些檢測(cè),導(dǎo)致以上測(cè)量工具在特殊環(huán)境中應(yīng)用受限。而目前公認(rèn)和常用的FI-CGA需詢問(wèn)患者臨床癥狀或慢性疾病病史等,僅可在有CGA數(shù)據(jù)的個(gè)體中使用,對(duì)無(wú)CGA數(shù)據(jù)的住院患者或來(lái)不及進(jìn)行CGA的急診患者無(wú)法進(jìn)行衰弱評(píng)估?；诖?2014年Howlett等[19]提出了基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)(如常規(guī)血液檢查、血壓等)構(gòu)建的實(shí)驗(yàn)室衰弱指數(shù)(laboratory frailty index,FI-LAB),在各種環(huán)境中得到復(fù)制[20]。Parks等[21]還基于標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)了小鼠FI-LAB,與人的FI-LAB顯示出相似特征。FI-LAB是基于常規(guī)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)對(duì)衰弱進(jìn)行量化,易于獲取,醫(yī)護(hù)工作量小,與FI-CGA一致性較高,適用于評(píng)估急性疾病患者的衰弱狀態(tài)。

4.3 基于電子健康系統(tǒng)數(shù)據(jù)構(gòu)建的FI及其應(yīng)用

近幾年,衰弱領(lǐng)域正朝著針對(duì)特定環(huán)境和人群設(shè)定特定工具的方向發(fā)展,如基于電子健康記錄系統(tǒng)數(shù)據(jù)構(gòu)建FI模型,電子衰弱指數(shù)(electronic frailty index,eFI)。eFI不需額外收集其他數(shù)據(jù),只需電子健康系統(tǒng)記錄數(shù)據(jù)。Gilbert等[22]將109個(gè)疾病診斷作為衰弱模型構(gòu)建eFI,發(fā)現(xiàn)其與FFP和Rockwood衰弱指數(shù)模型相關(guān);Serra-Prat等[23]證實(shí)了eFI與死亡率、機(jī)構(gòu)化、住院和衛(wèi)生資源消耗等表現(xiàn)出良好的一致性,eFI有望實(shí)現(xiàn)臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化,但仍需進(jìn)一步研究,評(píng)估其測(cè)量生物學(xué)實(shí)體衰弱的效用是否可超過(guò)共病及支持我們進(jìn)行臨床決策。

5 基于累計(jì)缺陷原則構(gòu)建的FI模型優(yōu)勢(shì)及未來(lái)發(fā)展方向

常見(jiàn)的評(píng)估衰弱模型FFP僅將衰弱確立為一個(gè)可識(shí)別的臨床實(shí)體,并沒(méi)有考慮增加不良結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)的其他因素,如環(huán)境、心理、社會(huì)、認(rèn)知等因素,在住院患者中使用受限[24,25]。而FI-CD模型對(duì)心理、情緒、社會(huì)支持等方面進(jìn)行多維評(píng)價(jià),對(duì)衰弱進(jìn)行分層和量化[26],FI越高出現(xiàn)負(fù)性臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)越高,對(duì)負(fù)性臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)能力高于其他衰弱評(píng)估方法[27],適用于住院患者。與 FFP相比,連續(xù)的FI有更好的能力區(qū)分衰弱程度,早期發(fā)現(xiàn)衰弱前期,更好的鑒別中重度衰弱者,不用測(cè)量握力及步速。基于CGA和自我報(bào)告等方式構(gòu)建的FI費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,可能存在回憶偏倚,需要訓(xùn)練有素的老年團(tuán)隊(duì)[28],不適用于臨床急性護(hù)理單元、認(rèn)知障礙患者、大范圍臨床使用等缺陷。綜上,為避免評(píng)估繁瑣、耗費(fèi)大量資源等弊端,目前FI的評(píng)估正在向eFI或FI-LAB方向發(fā)展,尤其是eFI是近幾年的研究熱點(diǎn),應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)的eFI模型頻繁出現(xiàn),預(yù)先調(diào)配資源和針對(duì)性制定治療決策,有望成為臨床決策有效的指導(dǎo)工具,成為住院患者衰弱評(píng)估的實(shí)用工具。

綜上,隨著世界老年化進(jìn)程的加劇,衰弱也越來(lái)越受到大家的關(guān)注。將虛弱研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐是未來(lái)老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主要挑戰(zhàn)之一。本綜述主要就FI-CD及其構(gòu)建方法、常見(jiàn)種類(lèi)及其應(yīng)用等方面進(jìn)行綜述,以期提升臨床工作者對(duì)FI-CD模型的認(rèn)識(shí),為臨床及科研提供衰弱評(píng)估的新思路和新方法,提高老年人的生活質(zhì)量。