黃黎銀,張穎*,曹治東,成孟芹

(重慶市急救醫(yī)療中心:1骨科,2護(hù)理部,重慶 400014)

髖部骨折包括股骨頸、轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折,是老年人最常見(jiàn)的嚴(yán)重骨折類型,其一年內(nèi)的致殘率達(dá)50%,死亡率達(dá)36%,嚴(yán)重增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),受到社會(huì)廣泛關(guān)注[1,2]。經(jīng)歷過(guò)髖部骨折的患者,發(fā)生二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)極高。研究表明,髖部骨折1年后再次發(fā)生骨折的可能性是無(wú)髖部骨折史老年人群的5.21倍,是增加老年髖部骨折死亡率的重要因素[3]。其中,骨折后再次發(fā)生跌倒是導(dǎo)致二次骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。相關(guān)指南和專家共識(shí)指出,管理老年髖部骨折患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)勢(shì)在必行[5,6]。通過(guò)查閱相關(guān)研究,本文從老年髖部骨折患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估工具及風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)等方面進(jìn)行綜述,旨在為老年髖部骨折患者延續(xù)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理實(shí)踐提供參考。

1 老年髖部骨折跌倒風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)在影響因素

1.1 健康相關(guān)因素

考量跌倒風(fēng)險(xiǎn)的健康相關(guān)因素時(shí),需關(guān)注髖部骨折的老年人常會(huì)發(fā)生或加重骨質(zhì)疏松、肌肉減少、營(yíng)養(yǎng)不良和衰弱等健康問(wèn)題。髖部骨折的老年群體大多合并骨質(zhì)疏松癥,其中,女性髖部骨折患者骨質(zhì)疏松更嚴(yán)重,面臨著更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn),在接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后1年內(nèi),發(fā)生跌倒的可能性是男性的4倍[4]。肌少癥被定義為隨年齡增長(zhǎng)而損失肌肉功能。老年髖部骨折患者肌少癥的發(fā)生率為17%～74%,低質(zhì)量、低功能的肌肉增加了跌倒等不良結(jié)果事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)7%～26%,骨折創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激事件使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)分解代謝增加,導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生及程度加重,引發(fā)體質(zhì)量減輕、肌肉萎縮、骨量下降等一系列問(wèn)題,增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5]。衰弱是指機(jī)體暴露于壓力源時(shí)維持或恢復(fù)體內(nèi)平衡狀態(tài)的能力降低。髖部骨折后衰弱的發(fā)生率高達(dá)50%,平衡能力、自理能力、感知能力的下降容易誘發(fā)跌倒[8]。以上因素是老年髖部骨折后發(fā)生跌倒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,值得注意的是,這些因素在生物學(xué)上還有協(xié)同和重疊作用,相互促進(jìn),增加跌倒風(fēng)險(xiǎn),是跌倒的有力預(yù)測(cè)因子[4,8,9]。

1.2 疾病相關(guān)因素

老年人患有2種及以上慢性病時(shí),跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加0.978倍[9]。對(duì)老年髖部骨折后的患者,關(guān)注骨折本身帶來(lái)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),還需關(guān)注患者合并的慢性疾病帶來(lái)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,腦卒中、帕金森、阿爾茲海默癥等會(huì)引起患者認(rèn)知、協(xié)調(diào)、平衡等能力下降,導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。心血管系統(tǒng)中,心臟病、心力衰竭、高血壓等疾病導(dǎo)致體位發(fā)生變動(dòng)時(shí)極易出現(xiàn)腦灌注減少、氧供應(yīng)不足而引發(fā)跌倒問(wèn)題[10]。骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)中,骨折、足部畸形、骨關(guān)節(jié)炎等疾病會(huì)引起本體感覺(jué)、肌肉力量及控制能力的降低[5,10]。此外,糖尿病、視力障礙、聽(tīng)力障礙、尿頻尿急等也被報(bào)道為跌倒的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[9-11]。

1.3 心理相關(guān)因素

焦慮或抑郁狀態(tài)削弱老年人注意力,導(dǎo)致對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)因素的感知和反應(yīng)能力下降[11]。跌倒恐懼是近年來(lái)研究的熱點(diǎn),它是因個(gè)體對(duì)跌倒的擔(dān)憂而導(dǎo)致避免自身有能力進(jìn)行的活動(dòng)。跌倒恐懼與跌倒事件互為預(yù)測(cè)因子,當(dāng)?shù)箍謶謬?yán)重時(shí),跌倒風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加[12]。老年髖部骨折患者的跌倒史、肌少癥、疼痛、步態(tài)不穩(wěn)等因素都會(huì)增加跌倒恐懼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。荷蘭哈格蘭登醫(yī)學(xué)中心對(duì)社區(qū)444例老年髖部骨折患者進(jìn)行隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),髖部骨折后1年,持續(xù)存在跌倒恐懼的發(fā)生率為29.7%,接受手術(shù)者,發(fā)生率高達(dá)63.0%[13]。

1.4 用藥相關(guān)因素

抗抑郁、抗精神病、鎮(zhèn)靜催眠藥、肌松藥、鎮(zhèn)痛藥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物會(huì)導(dǎo)致感知能力下降而引發(fā)跌倒,其中鎮(zhèn)靜催眠藥影響最明顯。降壓藥、抗心律失常藥、利尿藥等心血管系統(tǒng)藥物可能會(huì)加重體位性低血壓,誘發(fā)心律失常等,使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高。另外多重用藥也是引起跌倒的重要原因[14]。對(duì)于老年髖部骨折患者而言,醫(yī)護(hù)在關(guān)注骨科患者普遍使用的鎮(zhèn)痛、肌松藥、鎮(zhèn)靜催眠等藥物外,還需注意基于患者個(gè)體健康情況的用藥及多重用藥帶來(lái)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

2 老年髖部骨折患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)外在影響因素

2.1 環(huán)境因素

據(jù)報(bào)道有30%～50%的跌倒由環(huán)境因素導(dǎo)致,環(huán)境因素是引發(fā)跌倒的主要外在因素。濕滑、障礙物、臺(tái)階、照明不良等情況會(huì)增加老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)[15]。老年髖部骨折患者存在多種內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素的累積,較健康老年人而言,面臨著更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn),所以對(duì)環(huán)境的要求也更高。

2.2 其他因素

社會(huì)經(jīng)濟(jì)教育發(fā)展水平、照護(hù)支持等都被報(bào)道與跌倒風(fēng)險(xiǎn)息息相關(guān)[11,15]。有研究指出,髖關(guān)節(jié)手術(shù)后1年,22.9%的患者仍存在嚴(yán)重失能或完全依賴[16]。傳統(tǒng)的家庭成員照護(hù)可能因?yàn)槿狈Φ狗婪兑庾R(shí)和專業(yè)知識(shí)、照護(hù)疲勞等原因?qū)е禄颊叩癸L(fēng)險(xiǎn)增加。

3 老年髖部骨折患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)需綜合考慮,并量化和測(cè)量風(fēng)險(xiǎn)因素,準(zhǔn)確把握跌倒的風(fēng)險(xiǎn)才能更全面地制訂減少跌倒的策略。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)多種多樣,在總體評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的同時(shí),需要特別重視老年髖部骨折患者存在的特征性風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估。

3.1 軀體功能評(píng)估

跌倒與老年人軀體功能狀態(tài)息息相關(guān),是跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要內(nèi)容[9,15]。對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行軀體功能評(píng)估可作為康復(fù)鍛煉的依據(jù),提升康復(fù)效果,從而降低跌倒事件的發(fā)生。肌力、步態(tài)和平衡能力是軀體功能評(píng)估的組成內(nèi)容[15]。肌力的評(píng)估包括上肢和下肢兩部分。上肢肌力使用握力器測(cè)量,在亞洲老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者中,男性握力超過(guò)20.5kg,女性握力超過(guò)11.5kg,表明早期下地活動(dòng)的可能性較高,跌倒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[17]。下肢肌力通過(guò)5次起坐測(cè)試(five-time sit to stand test,FTSST)來(lái)進(jìn)行評(píng)估,股四頭肌、臀中肌等肌肉的性能決定了髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍,肌肉力量的喪失會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能受損和機(jī)械負(fù)荷降低,從而增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[18]。步態(tài)和平衡功能常用的評(píng)估工具有Tinetti步態(tài)和平衡量表(Tinetti performance oriented mobility assessment,TPOM)、起-動(dòng)計(jì)時(shí)測(cè)試(timed up and go test,TUGT)、Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)等[15,19]。老年髖部骨折手術(shù)后的患者步態(tài)與骨質(zhì)疏松、軀體平衡、下肢肌力等因素相關(guān),髖部骨折患者步態(tài)速度較慢,下肢力量和平衡能力較低,意味著更高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.2 精神心理狀態(tài)評(píng)估

老年髖部骨折患者合并焦慮抑郁、精神分裂等精神心理障礙時(shí),要評(píng)估疾病本身及相關(guān)用藥帶來(lái)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。老年髖部骨折患者的跌倒應(yīng)引起重視,對(duì)于跌倒恐懼最簡(jiǎn)單易行的評(píng)估方法是二分法的問(wèn)題詢問(wèn),調(diào)查患者是否擔(dān)心跌倒[20],這種方法不能反映跌倒恐懼的程度。國(guó)際跌倒效能評(píng)定量表(falls efficacy scale international,FES-I)、圖像跌倒效能量表(iconographical falls efficacy scale,ICON-FES)、老年人活動(dòng)與害怕跌倒量表(survey of activities and fear of falling in the elderly,SAFFE)等被報(bào)道有良好信效度,適用于老年人跌倒恐懼程度的評(píng)估[15]。

3.3 環(huán)境及照護(hù)評(píng)估

住院階段,可采用由成磊等[21]基于澳大利亞喬安娜布里格斯循證衛(wèi)生保健模式設(shè)計(jì)的環(huán)境跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表對(duì)院內(nèi)環(huán)境的跌倒危險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別。居家康復(fù)階段,可采用居家環(huán)境安全評(píng)估量表(home fall hazards assessment,HFHA)進(jìn)行環(huán)境危險(xiǎn)因素的評(píng)估[22]。老年髖部骨折患者骨折后存在長(zhǎng)期的自理能力缺陷,良好的照護(hù)可一定程度降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),可采用由劉靜等[23]基于我國(guó)現(xiàn)狀構(gòu)建的老年人長(zhǎng)期照護(hù)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。

3.4 綜合評(píng)估

從90年代以來(lái),跌倒綜合評(píng)定量表被開(kāi)發(fā)應(yīng)用于高風(fēng)險(xiǎn)跌倒人群的篩查。應(yīng)用較廣泛的有Morse跌倒評(píng)估量表(Morse fall scale,MFS)、Thomas老年住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(St Thomas risk assessment tool in falling elderly inpatients,STRATIFY)等[15]。兩種評(píng)估工具聯(lián)合使用可以更好地評(píng)估由于多種因素而可能發(fā)生跌倒的老年人特征,并最大限度地發(fā)揮每種評(píng)估對(duì)預(yù)測(cè)跌倒發(fā)生的優(yōu)勢(shì)[24]。

4 老年髖部骨折患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)延續(xù)性干預(yù)措施

處于不同病程階段的老年髖部骨折患者存在不同的跌倒風(fēng)險(xiǎn),因此風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施的實(shí)施需以動(dòng)態(tài)的評(píng)估結(jié)果作為依據(jù)。積極控制跌倒的危險(xiǎn)因素、創(chuàng)建適老化的環(huán)境、提高防跌倒意識(shí)和知識(shí)能力、改善患者軀體功能及心理狀態(tài)、提供防跌倒延伸服務(wù)等,對(duì)避免跌倒具有積極意義。

4.1 提高跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)和能力

健康教育是改變患者認(rèn)知和行為的重要舉措,對(duì)患者及照護(hù)者實(shí)施健康宣教可降低跌倒發(fā)生[16]。隨著信息化的發(fā)展,健康宣教可采用講座、面對(duì)面交談、圖文資料等傳統(tǒng)模式,也可借助微信公眾號(hào)平臺(tái)、APP等信息化工具擴(kuò)大宣傳效應(yīng)。在開(kāi)展健康教育中,需要考慮老年髖部骨折患者個(gè)體化的跌倒風(fēng)險(xiǎn)和知識(shí)背景。組合型的教育模式比單一模式更有效,跌倒教育的設(shè)計(jì)遵循健康行為改變理論和教育原則時(shí),能發(fā)揮更大效能[25]。

4.2 環(huán)境適老化改造

老年髖部骨折患者對(duì)所處環(huán)境中的跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素更敏感,易發(fā)生跌倒。將患者所處環(huán)境進(jìn)行適老化改造,對(duì)于跌倒預(yù)防有積極意義。處于康復(fù)初期的髖部骨折患者,活動(dòng)空間多在室內(nèi)?？刹扇∪コ_(tái)階及門檻,將小地毯更換為更為固定的整屋地毯,保持地面平整、干燥,在衛(wèi)生間、浴室及過(guò)道安裝扶手等舉措[15]。骨折康復(fù)后期,患者活動(dòng)能力得以恢復(fù),此時(shí)要注意室外環(huán)境改造,涉及建筑環(huán)境、基礎(chǔ)設(shè)施等多個(gè)方面[26]。

4.3 軀體功能及心理康復(fù)

軀體功能訓(xùn)練可改善患者平衡、步態(tài)、靈活性和肌肉力量。老年髖部骨折術(shù)后負(fù)重鍛煉并不增加內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn),在身心狀況允許的條件下,可盡早進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練[4]。近年來(lái),骨折聯(lián)絡(luò)模式被應(yīng)用到骨折患者延續(xù)性健康服務(wù)中,康復(fù)功能鍛煉為該模式中的重要工作內(nèi)容,可解決康復(fù)鍛煉知識(shí)缺乏、康復(fù)效果不能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等問(wèn)題[5]?；颊吖δ苡?xùn)練方案需結(jié)合個(gè)體化的情況進(jìn)行制訂,循序漸進(jìn)地協(xié)助進(jìn)行起立、深蹲、單腳站立等功能訓(xùn)練,在保證安全的情況下,適當(dāng)患肢負(fù)重可增強(qiáng)對(duì)神經(jīng)、肌肉和骨骼功能的干預(yù)效果[27]。老年髖部骨折術(shù)后患者普遍存在跌倒恐懼,多元認(rèn)知行為干預(yù)、信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型等被報(bào)道用于老年髖部骨折患者跌倒恐懼的干預(yù),并取得良好干預(yù)效果[28]。

4.4 輔助保護(hù)裝置的使用

老年髖部骨折患者經(jīng)醫(yī)學(xué)專業(yè)評(píng)估,對(duì)于允許行走者,可扶雙拐或者助行器進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練、完全負(fù)重訓(xùn)練增加平衡性,促進(jìn)康復(fù)[4]。隨著大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)的發(fā)展,機(jī)器人多因素跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、物聯(lián)網(wǎng)跌倒預(yù)測(cè)傳感系統(tǒng)等被報(bào)道用于髖部骨折老年人康復(fù)鍛煉及跌倒事件預(yù)警中,從一定程度上降低了跌倒事件的發(fā)生[29]。低能量損傷導(dǎo)致的老年髖部骨折患者再次骨折風(fēng)險(xiǎn)高,可使用可穿戴式髖關(guān)節(jié)保護(hù)器、減壓地毯等裝置減輕跌倒沖擊力,從而降低跌倒傷害[30]。

5 小 結(jié)

老年人發(fā)生髖部骨折后,跌倒風(fēng)險(xiǎn)大,骨折后2年內(nèi)是預(yù)防跌倒和再骨折的關(guān)鍵時(shí)期[4]。為老年髖部骨折患者提供延續(xù)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)健康管理服務(wù)具有重要意義。目前,針對(duì)老年髖部骨折患者開(kāi)展延續(xù)性跌倒延伸管理的報(bào)道較少,有待在管理模式構(gòu)建等方面深入研究。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)、家庭間建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制,加強(qiáng)協(xié)作,針對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)化延續(xù)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估,并基于評(píng)估結(jié)果采取針對(duì)性跌倒風(fēng)險(xiǎn)管控措施,盡可能避免跌倒事件和二次骨折發(fā)生,推動(dòng)我國(guó)健康老齡化事業(yè)的發(fā)展。