黃淑霞 彭紅葉 趙 墨 呂文良

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 (北京, 100029) 2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

林佩琴,字云和,號羲桐,清代著名醫(yī)家,其縱覽醫(yī)籍,博采眾長,歷經(jīng)數(shù)10年,總結(jié)了自己的臨床經(jīng)驗與學(xué)習(xí)心得,撰成《類證治裁》。書中分為8卷,涉及內(nèi)科、外科、婦科等病癥,先以列論,方次之。該書具有較高實用價值,值得后世醫(yī)家學(xué)習(xí)和借鑒[1]。林氏在書中專列“肝氣肝火肝風(fēng)論治”篇詳述治肝之法,今筆者試著對這些方法進行總結(jié),以饗同道。

1 諸病多自肝來,宜辨肝氣肝火肝風(fēng)

黃元御曾在《四圣心源·六氣解》中指出:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長。凡病之起,無不因于木氣之郁”,又有《張氏醫(yī)通》曰:“肝藏升發(fā)之氣,生氣旺則五臟環(huán)周,生氣阻則五臟留著”,肝者乃將軍之官,主藏血,主疏泄調(diào)節(jié)五臟氣機。肝疏泄有度則氣血周流,一有拂郁,則化火、化風(fēng),五臟皆可病,故林氏指出“諸病多自肝來”[2],并在本篇詳細介紹了肝氣肝火肝風(fēng)引起的諸癥,現(xiàn)分述如下。

1.1 肝氣 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“東方生風(fēng),風(fēng)生木,木生酸,酸生肝”,《素問·六節(jié)藏象論篇》言:“肝者……為陽中之少陽,通于春氣”,肝乃厥陰風(fēng)木之臟,應(yīng)于春氣,主升發(fā)之氣,喜條達而惡抑郁。林氏遵《內(nèi)經(jīng)》之旨認為上升之氣,均自肝出,并指出肝木“不受遏郁,郁則經(jīng)氣逆”[2],肝氣郁結(jié),氣機阻滯,不通則痛,發(fā)為脅痛;筋脈不利,氣阻于陰部,發(fā)為疝氣。李東垣于《脾胃論·脾胃盛衰論》中道:“所勝妄行者,言心火旺能令母實,母者,肝木也,肝木旺則挾火勢,無所畏懼而妄行也,故脾胃先受之”[3],由此可知,肝氣橫逆易克脾土。木郁克土,脾胃郁遏,清氣下陷,濁氣上泛而噯氣,清濁不分則發(fā)為飧泄,脾氣不運則脹;肝氣犯胃,胃失和降,則致嘔吐。

1.2 肝火 相火內(nèi)寄肝膽,火性升發(fā),木郁則氣聚于內(nèi),朱丹溪有言“氣有余便是火”,林氏亦在《類證治裁·諸氣論治》篇中指出:“以氣本屬陽,有余便是火”,故知木郁日久易化火,且火癥多變,林氏謂之“為吞酸脅痛,為狂,為痿,為厥,為痞,為呃噎,為失血,皆肝火沖激也”[2]。肝火沖逆,擾于心神,則發(fā)為狂;火熱燔灼津液,四肢筋脈失養(yǎng),則發(fā)為痿證;肝火上炎,氣血并走于上則致厥;火盛迫血妄行則失血;肝經(jīng)布脅肋,肝郁化火,肝脈不暢則致脅痛;肝火犯胃,胃氣上逆而發(fā)為呃逆,肝胃郁熱則發(fā)為吞酸;肝氣不疏,肝火煉液成痰,痰氣阻塞食道,則噎。

1.3 肝風(fēng) 《類證治裁·肝氣肝風(fēng)肝火論治》謂:“風(fēng)依于木, 木郁則化風(fēng),為眩,為暈,為舌麻,為耳鳴,為痙,為痹,為類中,皆肝風(fēng)震動也”[2],風(fēng)為陽邪,具有升發(fā),向上的特性,與肝同氣相求,肝郁氣結(jié),耗傷肝血,血虛而風(fēng)動,或因肝郁化火,邪熱內(nèi)盛,化為肝風(fēng)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,指出內(nèi)風(fēng)之證與肝密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》說:“風(fēng)勝則動”,又有劉河間謂“風(fēng)氣甚,而頭目眩運者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木,而木復(fù)生火。風(fēng)火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉(zhuǎn)”,指出肝風(fēng)易上擾巔頂而發(fā)為眩暈;《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》華岫云按:“肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起”[4],肝風(fēng)內(nèi)動,挾痰上蒙清竅,可出現(xiàn)口眼歪斜,半身不遂,語言謇澀等癥狀;肝主筋,肝經(jīng)熱盛動風(fēng),筋脈失和又可導(dǎo)致痙證。

2 肝氣肝火肝風(fēng)治療

林氏在《類證治裁·肝氣肝風(fēng)肝火論治》篇記錄了肝氣、肝火、肝風(fēng)引起的諸多病癥,附上常用藥方,并列舉臨證醫(yī)案,具有臨床實用價值。

2.1 治療原則 《素問·藏氣法時論篇》道:“肝苦急,急食甘以緩之”,“肝欲散,急食辛以散之。用辛補之,酸瀉之”,提出治肝三法,即甘緩、辛散、酸收,為肝病的治療開辟了蹊徑。林氏深諳其道,仿經(jīng)之旨,提出治療肝病的原則,即“大抵肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”,“肝為剛臟,必以柔濟之,乃安也”,“因肝為剛臟,法當柔以軟之,甘以緩之”,皆在強調(diào)治肝用藥宜柔宜和,以順其體陰用陽之性,使疏泄功能正常而諸癥皆除[5]。如肝陰虛時,林氏指出忌用桂心,因其性辛熱剛烈易損肝陰;勿用蒺藜、青皮,雖能疏肝又可伐肝。肝藏血其體陰柔,主疏泄其用陽剛,剛?cè)嵯酀?久視、勞倦等易傷陰血,陽無陰制,則血燥而肝急,林氏謂“必得腎水以滋之,血液以濡之,味取甘涼,或主辛潤”[2],常用熟地、枸杞、棗仁、當歸、阿膠、麥冬、生地等藥養(yǎng)肝體以遂肝條達之性;平素情志不舒、久病等易致肝疏泄有余,陽亢無制,化火化風(fēng),變生諸癥,林氏指出“必需介屬以潛之,柔靜以攝之,味取酸收,或佐酸降,務(wù)清其營絡(luò)之熱,則升者伏矣”[2],常用牡蠣、鱉甲、白芍、五味子等藥養(yǎng)肝體以復(fù)其疏泄。

2.2 肝氣治法 《類證治裁·郁癥論治》篇言:“凡病無不起于郁者,如氣運之乖和也,則五郁之病生”[2],肝氣郁滯,失其疏泄,諸癥可生。經(jīng)言“木郁則達之”,張介賓注:“達,暢達也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也,其臟應(yīng)肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃、血分。然木喜條暢,故在表者當疏其經(jīng),在里者當疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達”,故所謂達之意在使經(jīng)絡(luò)臟腑氣機通暢。

林氏在該篇列舉了治療肝氣常用方劑。秉承《內(nèi)經(jīng)》之意,指出治肝氣宜順肝之性,則郁者舒矣,方藥以《太平惠民和劑局方》逍遙散疏郁為先。治療肝氣喜用辛散理氣之藥,是宗食辛散肝之法,并指出肝氣因情志而起者,“宜娛情善調(diào),不宜專恃藥餌”。因怒動肝,以小柴胡湯加山梔、青皮疏肝清火;噯氣者,以代赭旋復(fù)湯降氣;嘔而脹滿,以三因七氣湯加枳殼、木香行氣開郁;腸鳴飧泄,以人參安胃散加半夏曲泄木安土;疝腫硬,以橘核丸加減行氣軟堅。

在“肝氣脈案”載一何氏女性因肝郁而病,肝郁失暢,循經(jīng)上擾巔頂出現(xiàn)頭項作脹,肝氣乘脾,脾失健運,濕邪內(nèi)生而腋下濕,痰濁郁而化酸,氣郁不行血絡(luò)滯而感肌肉刺痛,沖任受阻,血海不能按時滿溢而月經(jīng)后期,林氏以“疏肝,佐以滲濕”為法,予“濃樸、香附、郁金、白芍、茯苓、金橘皮、山梔、鉤藤、當歸須,三四服諸癥減”[2],所用香附、郁金疏肝理氣,鉤藤平肝,白芍、當歸須養(yǎng)肝體助肝用使氣血暢行,茯苓、金橘皮、厚樸、山梔健脾理氣滲濕。木氣乘土,清陽不升故時腸鳴泄瀉,林氏慮其形肥陽易虛,前方去郁金、山梔,避之性寒傷陽,加制半夏、炒白術(shù)、薏米、炙甘草扶脾土,縱觀用藥注重理肝氣,補脾氣,無過散之輿。

“肝氣脈案”記載驗案較多,限于篇幅,不一一列舉,筆者對其余病案治療進行總結(jié)如下。肝郁致脅痛、頭脹,以疏肝為法,選用旋覆花、降香、香附、郁金等;肝郁致胃壅脹,以通鎮(zhèn)為法,用郁金、厚樸、蘇梗、代赭石、石決明等;肝氣乘脾致腸鳴泄瀉或噫氣、常欲入廁,以培土抑木為法,藥用香附、降香、白芍、木瓜、制半夏、炒白術(shù)、薏米、青皮、炙甘草等;肝氣上乘陽明致食下嘔吐、胸脅滿悶,以泄肝安胃為法,藥用吳茱萸、川楝子、香附、茴香、茯苓、生姜、干姜、半夏曲、蘇梗等;若肝胃不和,腑氣不通,常加用瓜蔞仁、杏仁、蘇子潤腸降腑;憂思菀結(jié),損動肝脾,以酸泄通降為法,用白芍、木瓜、牡蠣、枳殼、橘皮等;肝郁阻肺、痰氣阻塞,以疏肝利肺為法,藥用山梔、川芎、醋香附、杏仁、貝母、枳殼等;肝郁日久,濁瘀內(nèi)滯,以辛溫泄?jié)釣榉?藥用吳茱萸、姜半夏、陳皮、延胡索、姜厚樸、茯苓等,寒重加桂枝、炮姜、草果、椒目等。肝郁日久,肝陰已虧,用甘潤柔劑,如阿膠、雞蛋黃、白芍、甘草、棗仁、當歸、飴糖。

2.3 肝火治法” 火邪屬陽,其性炎上、燔灼、耗氣傷津、生風(fēng)動血。肝旺而火熱沖激,病癥叢生,亟需清之。《素問·至真要大論篇》中有云:“熱淫于內(nèi),治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦發(fā)之”,張介賓對此注:“熱為火氣,水能制之,故宜治以寒,佐以甘苦,甘勝咸,所以防威之過也?？嗄苄?所以去熱之實也。熱盛于經(jīng)而不斂者,以酸收之,熱郁于內(nèi)而不解者以苦發(fā)之”。因此治肝火并非局限于苦寒直折,還包括咸寒清熱、苦辛散熱、酸斂陰氣等,林氏多以介屬之類、柔靜之品、酸收或酸降之藥配伍以清熱。

林氏在附方中列舉了10首用于治療肝火的方劑。肝火實證,吞酸脅痛,以清肝為法,選用左金丸、抑青丸。左金丸中黃連苦寒,乃“實則瀉其子”之意,瀉心火以蘊其肝火,吳茱萸辛以散肝郁,苦以降逆,兩藥合用清肝火而無涼遏之弊,抑青丸亦用苦寒而清肝火;肝火致氣陰兩傷而有脅痛引腰背、汗泄之癥,以甘酸化陰為法,用甘草、柏子仁、杞子、棗仁、阿膠、牡蠣、木瓜、生白芍、五味子、鱉甲、金橘皮養(yǎng)陰柔肝;痛久入絡(luò),旋復(fù)花湯加當歸須、丹皮、延胡、桃仁疏肝通絡(luò);肝膽濕熱熾盛,邪擾兩脅則脅痛劇烈累及腰背,筋脈失養(yǎng)而筋痿,火熱破血妄行而尿血,用龍膽瀉肝湯清肝火、利濕熱;“火盛狂躁,胸痞咽阻便秘”,以當歸龍薈丸瀉火通便;肝火日久精血津液耗傷,肢體筋脈弛緩,軟弱無力,以“虛則補其母為法”,虎潛丸去鎖陽以養(yǎng)精血。 肝火內(nèi)郁致厥,用四逆散透邪解郁;肝火犯胃,氣聚不降致痞,用半夏瀉心湯消痞;肝火犯胃致呃逆,用橘皮竹茹湯清熱降逆;肝火迫血致吐衄失血,犀角地黃湯加山梔、藕汁清熱止血。

“肝火脈案”載一趙氏患者“脅痛,脈洪耳鳴,時嘔脹腹痛”,林氏辨其證屬“肝火焮騰,濁瘀不肯泄降”,治療“仿梔萸湯,山梔(姜汁炒)、黃連(吳茱萸汁炒)、白芍、牡蠣(生杵)、丹皮、金橘皮”[2],肝火熾盛,火熱擾脅故痛;腎開竅于耳,肝腎同源,肝火上攻,故耳鳴;肝火沖胃,中氣運行不利,故嘔吐、腹脹、腹痛。用山梔、黃連、丹皮苦寒清肝,牡蠣咸涼降火,白芍酸甘柔肝陰,橘皮苦辛理氣,諸藥共用柔而伏火,火降則濁瘀泄,藥后即效。

2.4 肝風(fēng)治法 《臨證指南醫(yī)案》曰:“肝為風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動主升,全賴腎水以涵之,血液以濡之,肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質(zhì)得為和柔之體,遂其條達暢茂之性,何病之有”[4],肝臟平和與他臟發(fā)揮正常生理功能密切相關(guān),一臟有病,均可累及肝,使風(fēng)木動搖,故肝風(fēng)內(nèi)動病機復(fù)雜。

林氏詳于辨證并列舉出了治療方藥。肝陽化風(fēng)見巔頂頭痛頭暈,目眩耳鳴,心悸心煩,非有風(fēng)可散,詳辨其因:因“營液內(nèi)虛,水不涵木”所致,以滋液和陽為法,用復(fù)脈湯去姜、桂,或用熟地、白芍、枸杞子、茯神、棗仁、炒甘菊、霜桑葉、牡蠣、石斛、五味;因“腎虛陽浮”,水不生木,以補腎養(yǎng)肝為法,用阿膠、龜甲、淡菜、青鹽、牛膝、萸肉、熟地、磁石;因“土弱木乘”,木旺化風(fēng),以緩肝益胃法,用酸棗仁湯去川芎,加人參、山藥、小麥;因“五志過極,陽亢陰衰”引動肝風(fēng),致舌麻肢痹,筋惕肉瞤,以柔潤熄風(fēng)法,用河間地黃飲子去桂、附、巴戟、菖蒲;因肺金不降,肝氣不平,“火風(fēng)上郁,頭重脘痹”,則需清金肅降,用杏仁、鮮菖蒲根、栝蔞、鉤藤、菊葉、薄荷;因年高腎水虧虛,肝風(fēng)肝火易升,上擾清竅則頭暈,陰不潤腸則便秘,以壯水滋燥為法,用還少丹去杜仲、巴戟、楮實、茴香,加桑葉、黑芝麻、柏子仁、炒甘菊、茯神、牡蠣;因“陽明絡(luò)虛”,風(fēng)火竄擾,食少知饑,林氏以人參、山藥、炙草、牡蠣、棗仁、茯苓、白芍、南棗填補陽明。若陽亢陰微,因于肝火,用左金丸清瀉肝火;因腎陰虛火,用黃柏丸、坎離丸清熱瀉火;陰虛至極,用滋陰降火湯。綜上林氏肝風(fēng)治法,可概括為滋液和陽、滋陰熄風(fēng)、柔潤熄風(fēng)、清金平木、培土緩肝五法。肝陽化風(fēng),溫性、熱性藥易助風(fēng)火,故林氏在治療肝風(fēng)時避免使用此類藥,如生姜、桂枝、肉桂、附子、巴戟天、茴香等,而多用熟地、山藥、枸杞、白芍、萸肉、棗仁、炙甘草等酸甘柔潤之品益陰;用桑葉、菊花、鉤藤等平肝熄風(fēng);用牡蠣斂陰潛陽。“肝風(fēng)脈案”中載一患者因煩勞后出現(xiàn)“兩太陽刺痛,耳鳴口干,寒熱不寐,自汗便瀉,下元疲乏,脈模糊”。經(jīng)言“煩勞則張”,《靈素節(jié)注類編》說:“若煩勞不息,則陽氣鴟張,化為邪火,火熾則水耗,水者,精血所由生也,其水漸耗,而至精絕不生”,患者煩勞過度,腎陰虧耗,陰不制陽,陽亢化風(fēng),以熄風(fēng)鎮(zhèn)陽為法,用牡蠣、枸杞、熟地炭、白芍、五味子滋腎水、養(yǎng)肝陰、潛肝陽,菊花、荷葉平肝熄風(fēng),茯神補氣解乏;服藥后癥狀減輕,脾肺不足故有納差微嗽,于前方加甜杏仁、潞參、蓮、棗以益脾肺;該癥非唯一日所就,正所謂“丸者緩也”,林氏用“牡蠣粉、淡菜、首烏、熟地、杞子、牛膝(酒蒸)、五味(焙)、阿膠(水化),和煉蜜丸,以滋填下元,匝月而愈”[2]。又載一患者郁怒擾動肝陽,內(nèi)風(fēng)挾痰火上冒,突然頭搖手戰(zhàn),目閉耳鳴,暈厥身冷,林氏以淡青鹽湯降風(fēng)火急救,后用牡蠣、鉤藤、山枝、桑葉、白芍、茯神、菊花以清肝熄風(fēng),最后以鎮(zhèn)補肝陰之法收尾,用熟地黃、枸杞、石斛、炒棗仁、炙龜板、牡蠣粉、磁石。

2.5 見肝之病,知肝傳脾 林氏深諳仲景“見肝之病,知肝傳脾”思想,治療肝病過程中注意顧護脾胃,在脈案中有多個病案記載了肝病傳脾及相關(guān)癥狀,如“肝木乘土”“乘脾則痰濁化酸”“平昔腸鳴,必傾瀉乃爽,亦木氣乘土之咎”“木氣犯土,水濁不降”“肝氣上升……犯脘傾液而出”“肝久失暢,經(jīng)隧痰氣阻塞,致肺胃不主升降,痞噯吞酸”“肝邪乘胃,胃氣失降則脹壅,肝陽上升則嘔痛”等。在治肝基礎(chǔ)上,林氏善于兼顧調(diào)理脾胃,以恢復(fù)脾胃納化功能:甘涼養(yǎng)胃陰,以石斛、麥冬、甘草生胃津,兼用茯苓健脾;木乘土位,以抑肝扶脾為法,用制半夏、炒白術(shù)、薏米、炙草健運脾氣;肝氣犯胃,氣逆而嘔,用生姜、半夏曲降逆止嘔;肝氣逆而胃濁踞,用姜半夏、橘白、蘇梗、枳殼、煨姜理氣寬中,安胃降濁,若水濁不降,以苦降逆、以辛泄?jié)岱ㄖ沃?用厚樸、干姜、吳茱萸、枳殼、半夏曲之類;土受木侮,先柔肝,后用潞參、茯苓、白芍、山藥、炙草、砂仁、訶子肉、粳米、棗肉益氣健脾,促脾納化;煩勞日久,肝疏泄失常,肺脾氣機失調(diào),不食而咳,常加用甜杏仁、潞參、蓮子、棗肉同調(diào)脾肺;運脾利濕,多用生白術(shù)、茯苓、半夏、炙草、炒苡仁,以防過散之虞;治療肝火,清法不拘泥于苦寒,可用咸寒等法;治肝風(fēng)善用滋液和陽、柔潤熄風(fēng)等平和治法,同時注重顧護脾胃,這些寶貴經(jīng)驗,值得醫(yī)家臨床學(xué)習(xí)和運用。

3 結(jié)語

林氏立足于肝的生理特點,列舉了諸多因肝的生理功能異常所致的病癥,肝郁不疏則肝氣滯,日久可郁而為火,肝陰易虧,肝陽易亢,內(nèi)動生風(fēng)。治療上總體遵循“肝為剛臟,用藥宜柔宜和”的原則,治療肝氣雖用辛散理氣之品,但兼顧補脾氣,以防過散之虞;治療肝火,清法不拘泥于苦寒,可用咸寒等法;治肝風(fēng)善用滋液和陽、柔潤熄風(fēng)等平和治法,同時注重顧護脾胃。這些寶貴經(jīng)驗值得醫(yī)家們進一步研究,更好地應(yīng)用于臨床。