袁漫曦 肖明中 邵冬珊 黃晶晶 蔣滿紅

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 (湖北 武漢, 430065) 2.湖北省中醫(yī)院肥胖?？?3.湖北省中醫(yī)院肝病科 4.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 5.湖北省中醫(yī)藥研究院 6.湖北省中醫(yī)院腫瘤科

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性乙型肝炎(CHB)的療法有抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療兩大類[1],目前尚未實現(xiàn)疾病的完全治愈。臨床中常見HBV DNA低于檢測下限且肝功能正常的患者出現(xiàn)各種與CHB相關(guān)的癥狀,給醫(yī)患帶來極大困擾,中醫(yī)藥治療展示一定優(yōu)勢[2]。邵冬珊主任醫(yī)師從醫(yī)四十余載,是全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,臨床中擅長辨病與辨證相結(jié)合,根據(jù)臟腑相關(guān)理論,將辛散甘緩法用于CHB治療中,提高了臨床療效[3]。筆者有幸跟診學(xué)習(xí),現(xiàn)分享邵師治療經(jīng)驗,以饗同道。

1 邪壅少陽

1.1 血弱氣盡邪氣入 CHB患者臨床常出現(xiàn)兩脅隱痛、食欲不振、疲倦乏力、肢體酸軟、全身不適、口干口苦、焦慮、不寐等癥[4],與《傷寒論》所載“少陽之為病,口苦,咽干,目眩”“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”等論述契合,因此邵師常從少陽論治本病。人稟天地之氣而生,天地之一陽生于子時,人體下焦之陽氣即相火,其源于命門,而寄于肝膽,若人體根柢素虛,或本臟氣失調(diào),則少陽之氣無以充,易為邪氣害。CHB患者HBV DNA低于檢測下限且肝功能正常而出現(xiàn)各種與CHB相關(guān)的癥狀,或有病情持續(xù)進(jìn)展甚至惡化者,與人體一直處于免疫狀態(tài)、損傷和抗損傷持續(xù)進(jìn)行相關(guān),即與素體稟賦薄弱,或病程中正虛邪戀有關(guān)。少陽病變部位涉及手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng),人體的耳目、咽喉、胸脅、心下、頭腳等均為少陽經(jīng)脈所過的部位,肝病患者常見癥為脅肋脹痛、目睛不適、口咽干苦等,也均在少陽經(jīng)脈,即《靈樞·經(jīng)脈》載“口苦,善太息,心脅痛,不能轉(zhuǎn)側(cè)……頭痛,頷痛,目銳眥痛,缺盆中腫痛……胸脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前,及諸節(jié)皆痛,小指次指不用”諸癥。合并太陽,癥見痛及肩背;膽腑郁熱上擾,可見心下拘急;心煩喜嘔為膽胃不和,濕熱為患,病常稽留膜原,……。病由少陽之腑及臟者,常生壞病,如仲景論中所言:“病脅下素有痞,連在臍旁,痛引少腹入陰筋者”。 研究表明,服用核苷類藥物達(dá)到HBV DNA陰性患者中肝組織的炎性活動度仍多處于G1～G2水平[5],這可能是此類人群肝硬化、肝癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于正常人群的原因[6],也是邪氣稽留,病邪深入的必然結(jié)果。

1.2 疏泄失司亂樞機 探究CHB患者少陽證的產(chǎn)生需聯(lián)系互為表里的少陽經(jīng)與厥陰經(jīng),凡相偶之臟腑,其經(jīng)絡(luò)必然相連,互為表里者,陰陽之經(jīng)并行,陽行于表,陰行于里。厥陰稟風(fēng)木而寄相火,下連寒水,為乙癸同源,上接心火,成子母相應(yīng),而少陽為之樞。木之疏泄正常,則人體氣和志達(dá),營衛(wèi)調(diào)暢,神魂安和,若肝失疏泄,則有三焦壅滯、表里郁閉、營衛(wèi)滯澀、神機不利之虞。邵師認(rèn)為足少陽膽經(jīng)化氣于相火,而手少陽三焦為水火氣機升降之道[7],木性條達(dá),則少陽樞機和利,五臟安和,病無從入,邪無處生,一有拂郁,則變而為害,反為氣血痰火濕食“六郁”壅滯,故有“三焦?jié)駸嵯嗷稹敝揫8]。少陽氣機不利,相火運行失調(diào),濕熱蒸于上者見口苦、咽干、面紅目赤、頭熱汗出、心煩不寐;蘊于中者胸中痞滿、脅肋脹痛、不思飲食、身熱汗出;結(jié)于下者腹脹、少腹疼,小便短赤。受“六郁”邪擾,少陽樞機不利,則經(jīng)腑同病,腑臟相傳,病痼難除。

2 辛散甘緩法于和

辛散甘緩法為辛散法與甘緩法兩者之合,《素問·藏氣法時論》篇載:“肝主春,足厥陰、少陽主治,其日甲乙;肝苦急,急食甘以緩之;肝欲散,急食辛以散之……”少陽居半表半里,少陽為病,汗、吐、下法均非所宜,治以和解為主,《醫(yī)學(xué)心悟》載“病在表,則汗之;在半表半里,則和之;……” 言之中的。 CHB臨床雖有寒熱錯雜、樞機不利、肝脾不調(diào)之候,究其本質(zhì)仍屬正虛邪實之患,務(wù)在扶正祛邪,辛散甘緩法合其所宜。

2.1 辛散法去標(biāo)實 少陽樞機貴在和利,反此不特內(nèi)外不和,更致上下不通,而有邪氣壅郁之患,CHB患者臨床常見晨昧暮清,胸脅苦滿,食納不馨,心煩喜嘔,口咽目睛不適,甚或不寐,此當(dāng)解樞機,治以辛散為主。辛者能散能行,散邪之郁滯,遂木之條達(dá)。邵師常從小柴胡湯中取法而去其標(biāo)實之侯,方中柴胡微辛,氣輕清,助膽氣外發(fā),散膽火郁滯,籍生姜之溫性開泄腠理,配黃芩苦寒直清里熱,三藥合用使少陽之火得以清散;半夏一味,具辛溫開泄之性,解火與邪結(jié)之虞,如此則病氣孤。又針對氣、血、濕、火、痰、食之邪,擇用姜黃、郁金、連翹、神曲、生麥芽、丹皮、敗醬草等藥味,使“六郁”各有所主,諸邪盡去。辛散法發(fā)越郁陽,暢行氣機,逐邪外出,令三焦通暢,氣相旋轉(zhuǎn),內(nèi)外暢達(dá)。

2.2 甘緩法療本虛 CHB病在少陽,其發(fā)病和傳變則與肝、脾、腎(命門)關(guān)系密切。《傷寒論》曰:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下……臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”。此論明確了少陽病的病機及轉(zhuǎn)屬,少陽之經(jīng)氣源于臟,若臟本陰陽不足,則經(jīng)腑氣弱,無力御邪,而為受病之所,病為少陽,邪壅不解,反戕害他臟。人體肝膽相連,脾胃相關(guān),木氣乘土,則膽胃不和,肝脾不調(diào)諸癥不旋踵而至。甘者能補能緩,邵師用甘緩法旨在理內(nèi)臟之虛而充少陽經(jīng)氣,冀正盛而邪卻,實為治本之圖。甘緩法以補肝體,益脾氣為核心,選用逍遙散、升陷湯、當(dāng)歸芍藥散、升陽益胃湯等方,用藥每以芍藥、當(dāng)歸相配,芍藥、甘草相加,百合、地黃并用,參芪相伍,又喜以柏子仁與生麥芽相配,謂柏子仁稟金水之氣,能養(yǎng)肝鎮(zhèn)肝,麥芽生用能舒肝,如此肝之體用無所偏,少陽樞機暢利。

2.3 合和彰效 中醫(yī)認(rèn)為CHB系感受疫毒邪氣蘊而發(fā)病,因其為慢性之疾,正氣必有所傷?；颊呓?jīng)過抗病毒后邪戀不解,其本在于正虛,治療不外扶正與祛邪兩途。辛散甘緩法并不是二法的刻意疊加,而是有機的融合,二者合和,其效彌彰。辛散法鼓舞陽氣、迫邪外透,使邪去而正安;甘緩法調(diào)臟腑之虛損,扶少陽之根柢,正盛則邪無所留;安未受邪之地,杜臟結(jié)之漸。臨床上辛味藥與甘味藥相配有相須之效:辛藥易升易散善于祛邪散郁,甘藥善補緩中善于扶正固本;辛藥走散,甘藥緩之;香(辛)藥耗氣,甘藥補之。甘藥滋膩礙胃,辛藥化之;滯氣壅濕,辛藥行之,二者合用疏而不損,補而不滯?！夺t(yī)宗金鑒·卷二十七》言:“補中之劑得發(fā)表之品而中自安;益氣之劑,賴清氣之品而氣益培,此用藥有相須之妙”,風(fēng)藥寓于甘緩藥中,升清助陽,行春生之令而去滯礙,祛邪而不傷正,扶正而不留邪。二法合用于補瀉、升降、散斂、體用等諸端針芥相投,而臻于和,乃達(dá)道也。

3 驗案舉隅

程某某,男,50 歲,2023 年3月31日初診?；颊咭蚵砸倚透窝追枚魈婵f片5年余,治療近1年后,雖然血生化指標(biāo)基本正常、高靈敏度HBV DNA檢測陰性,但患者右脅隱痛、口苦、失眠、身癢等癥不減,幾年來輾轉(zhuǎn)在武漢及當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院診治,曾服用熊去氧膽酸膠囊、胸腺肽腸溶膠囊、鹽酸西替利嗪片等藥,并用中藥調(diào)治,效果不滿意而尋邵師。所示肝腎功能、血糖、血常規(guī)、甲胎蛋白、甲狀腺功能均未見明顯異常,腹部彩超示:肝臟血管瘤,膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石,刻下癥:右脅隱痛引腰部,勞則更甚,腹脹,矢氣多,大便黏滯不爽,晨起口干口苦,入睡困難,醒后難眠,雙下肢肌膚甲錯,癢疹難耐,舌質(zhì)暗紅,苔厚略黃,脈沉緩。診斷為少陽病,濕熱相火蘊滯證,治以辛散甘緩法,用小柴胡湯加味,藥用:北柴胡、半夏各6 g,酒黃芩、炒枳殼、炒雞內(nèi)金、神曲、丹皮、酸棗仁、鹽車前子、甘草、大棗各10 g,黨參、忍冬藤、丹參、枸杞子、連翹、敗醬草各15 g,生牡蠣、薏苡仁、白蘚皮各30 g,生姜3 g,7 劑,每日 1 劑,水煎取汁,分 2 次服。囑其續(xù)服抗病毒藥物。

2023年4月7日二診: 患者訴藥后口干、口苦、右脅疼痛減輕,睡眠改善,下肢癢感少作,但紅疹增多,矢氣頻,腹脹不減,舌質(zhì)暗紅,厚苔漸化,脈仍沉緩。此為濕熱郁滯少緩,木郁脾虛尚存,故循上方之法,用一診方加茯苓15 g,陳皮10 g,7劑,每日 1 劑,水煎取汁,分 2 次服。

2023年4月14日三診: 患者訴藥后脅痛連及腰部之癥未作,偶有肝區(qū)隱痛,口干、口苦、肢癢、腹脹等癥次第減輕,但下肢疹未消,睡眠近日無改善,舌質(zhì)偏暗,舌尖紅,厚苔漸化,中有裂紋,脈緩。此為濕熱郁滯漸去,而相火上僭,仍以辛散甘緩為法,重以甘緩,于二診方加百合20 g,熟地10 g,麥芽15 g,因患者平素服枸杞子有上火之隱憂,故于方中去之,7劑,每日 1 劑,水煎取汁,分 2 次服。

2023年4月21日四診:患者訴脅痛未作,晨起偶有口干,口苦已去,下肢癢疹消退,但皮膚有斑斑黯跡,入睡正常,但醒后睡眠不理想,大便粘滯感,后陰便后不適,此為余邪將去,正氣將復(fù),沿用三診方加桑葉10 g,金錢草15 g續(xù)服。此方出入1月鞏固療效。

2023年5月19日末診:患者訴諸癥平復(fù),所苦若去,囑其不要過食辛辣油膩,勿過勞,若有不適隨診。

按語:本例患者臨床有脅痛、不寐、腹脹、皮膚癢疹等諸疾,然其有共同的發(fā)病機理。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來認(rèn)識,可用腸-腦-皮膚統(tǒng)一理論解釋,即人體腸道狀態(tài)和腸道微生物、心理狀態(tài)、與皮膚病存在相互關(guān)聯(lián),此觀念與祖國醫(yī)學(xué)理論不謀而和,也是異病同治的基礎(chǔ)。本病例歸于少陽病證,其包涵有手、足少陽的病變,且與相關(guān)臟腑功能密切相關(guān)。正虛邪實為其基本病理,治用辛散甘緩法,扶正祛邪,圖和之道 。治療本例患者中,一以小柴胡湯為規(guī)矩,方中加酸棗仁、枸杞子之味,補下焦、益精血,取陰中生陽之意,合黨參、甘草之屬補后天,則氣血生化有源,少火之氣而壯;又加枳殼、丹參、神曲、雞內(nèi)金、連翹、敗醬草、薏苡仁、生車前子、生牡蠣是為“六郁”而設(shè),使邪無所留,諸邪盡去。其中加敗醬草、薏苡仁之意,是師醫(yī)圣仲景薏苡附子敗醬散之法,邵師謂二藥加白蘚皮治療少陽兼陽明濕熱發(fā)為癢疹者獨效;復(fù)診時患者腹脹不減,為脾土受制,濕痰阻氣所為,加茯苓、陳皮,與半夏、甘草相并,有二陳湯之功;三診所加百合地黃湯乃療心神疾病之經(jīng)方,復(fù)加麥芽,使補而不滯,與不寐之為濕熱傷陰者甚為合拍。視病之虛實而有加減之藥,方皆與證相合,故有一得。