彭藍(lán)芬 孫新鋒 劉興寧 馮文杏 孫嘉玲 周小舟

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 廣州, 510006) 2.深圳市中醫(yī)院

1990至2016年,我國(guó)肝硬化和慢性肝病患病人數(shù)從近700萬(wàn)人發(fā)展到近1 200萬(wàn)人,全年齡組患病率升高了44%[1],而肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)20%～50%[2]?！?021年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐:肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱和肌肉減少癥》明確營(yíng)養(yǎng)不良的理論性定義是由營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入缺乏或過(guò)量、必需營(yíng)養(yǎng)素失衡或營(yíng)養(yǎng)素利用受損所導(dǎo)致的臨床綜合征[3];其中肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的操作性定義是指肝硬化患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素失衡(缺乏或過(guò)量),對(duì)組織或身體形態(tài)(體型、大小、組成)和/或臨床結(jié)局造成嚴(yán)重的不良影響。本文就肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良中醫(yī)治療的研究進(jìn)展及辨證論治方面內(nèi)容作一綜述。

1 肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)研究進(jìn)展

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 營(yíng)養(yǎng)不良臨床常表現(xiàn)為倦怠乏力、腹脹、食欲不振,甚至厭食、消瘦、體重下降、虛弱、肌肉質(zhì)量及功能減退、睡眠欠佳等。中醫(yī)古籍中并未有營(yíng)養(yǎng)不良的明確病名記載,然據(jù)其臨床癥狀,可將其歸屬于“虛勞”、“痿癥”等范疇。作為人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì),營(yíng)養(yǎng)可對(duì)應(yīng)于中醫(yī)學(xué)中“精微物質(zhì)”、“氣”的概念,歸根到底,中醫(yī)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)的研究是飲食水谷精微的生化問(wèn)題;營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)病機(jī)包括先天不足和后天失養(yǎng)(飲食傷脾、情志內(nèi)傷、濕/瘀/毒膠結(jié)致病以及久治/失治/誤治等)[4]。

對(duì)應(yīng)于肝硬化患者,一方面,“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾”,脾失運(yùn)化,食物消化吸收不良,加之肝臟合成白蛋白等功能下降等情況,致機(jī)體消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良。肝失疏泄,氣行則血行(津液布散)、氣滯則血瘀(水停);“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾失運(yùn)化,水液代謝障礙;肝腎同源,腎失氣化,以上聯(lián)合導(dǎo)致水停、瘀血、濁毒停滯體內(nèi)。當(dāng)大量腹腔積液壓迫胃腸道,胃腸道淤血水腫,胃容性舒張功能障礙,同時(shí)腸黏膜上皮細(xì)胞之間的緊密連接變得松散,腸黏膜機(jī)械屏障受損,清除致病菌的功能減退,革蘭陰性桿菌入侵并釋放大量?jī)?nèi)毒素,改變腸道黏膜的通透性,腸道蠕動(dòng)減弱,表現(xiàn)為食欲減退甚至厭食早飽、惡心嘔吐、腹痛腹脹、餐后加重等[5,6]。此外,肝硬化為慢性疾病,因久治、失治甚至誤治,后期人體正氣損傷,調(diào)理不當(dāng),進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2 辨證分型 參考《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》中肝硬化中醫(yī)證型分類標(biāo)準(zhǔn)[7],肝硬化證型包括濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁結(jié)、脾虛濕盛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證。同時(shí),研究發(fā)現(xiàn)肝硬化證型發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良情形由重到輕依次為血瘀證、脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛、脾虛濕盛和濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁結(jié)[4];也有學(xué)者認(rèn)為脾虛相關(guān)證型和肝腎陰虛證者相比而言更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[8];臨床應(yīng)用上可以根據(jù)患者證型來(lái)推測(cè)其營(yíng)養(yǎng)狀況,反過(guò)來(lái)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)可以作為中醫(yī)證型的客觀量化工具[4]。

1.3 中醫(yī)內(nèi)治 針對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良,中醫(yī)內(nèi)治有以下幾點(diǎn)方向:一則應(yīng)疏肝,研究發(fā)現(xiàn)逍遙散等可增加血清胃動(dòng)素水平、促進(jìn)胃竇以及小腸平滑肌細(xì)胞胃動(dòng)素受體表達(dá),從而改善胃動(dòng)力及腸道蠕動(dòng)[9];四逆散可下調(diào)胃腸中促炎因子如γ干擾素、TNF-α、IL-12、IL-17等水平,上調(diào)抗炎因子如IL-10水平[9]。二宜健脾益氣、運(yùn)脾化濕,張敏等[10]研究發(fā)現(xiàn)健脾化濕藥既通過(guò)提高水通道蛋白在腸黏膜組織中的表達(dá)來(lái)促進(jìn)水的吸收,又促進(jìn)胃動(dòng)素、血管活性肽等表達(dá)來(lái)改善消化吸收;運(yùn)脾可增加增食欲素和神經(jīng)肽Y的水平,影響下丘腦調(diào)節(jié)中樞,使攝食增加[11];另有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)中益氣湯可以增加線粒體數(shù)量、提升線粒體呼吸鏈酶復(fù)合物活性、Na+-K+-ATP酶以及Ca+-Mg+-ATP酶活性、增強(qiáng)線粒體膜電位以及超微結(jié)構(gòu),從而抑制細(xì)胞凋亡,提高線粒體功能進(jìn)而促進(jìn)能量代謝[12]。三則補(bǔ)腎,研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血藥一方面可以通過(guò)激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路并提高細(xì)胞內(nèi)β-catenin的含量[13],或者上調(diào)PI3K/Akt信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng)中PI3K/Akt蛋白表達(dá)[14],提升血中雌二醇、堿性磷酸酶和骨鈣素水平,從而促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、增強(qiáng)機(jī)體成骨能力、抑制破骨細(xì)胞增殖、減少骨吸收[15];另一方面提高腎鈣轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白表達(dá)水平而降低骨鈣轉(zhuǎn)運(yùn)通道相關(guān)蛋白表達(dá)水平[16],興奮機(jī)體垂體-腎上腺軸,促進(jìn)骨鈣吸收、抑制骨鈣釋放、減少骨量消失。

2 肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的辨證論治

2.1 藥食同源、飲食調(diào)理 《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中提及:“藥毒攻邪,五谷為養(yǎng),五果為助,五畜為益,五菜為充……四時(shí)五臟,病隨五味所宜也”?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云:“天食人以五氣,地食人以五味……五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生”。藥補(bǔ)不如食補(bǔ),可根據(jù)中醫(yī)理論,通過(guò)藥物與食物的性味歸經(jīng)將藥物與食物進(jìn)行配伍,如薏仁山藥茯苓粳米粥,或以食代藥[4]。五味對(duì)五臟作用有所差異,《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》提及:“肝苦急,急食甘以緩之”,臨床指導(dǎo)上,肝病宜食甘,如粳米、牛肉、棗、葵等。

瘀血阻絡(luò)證者,可見(jiàn)面色晦暗黧黑、口干不欲飲、腹部刺痛、脅下固定結(jié)塊、舌紫、脈細(xì)澀等,可用丹參、山楂、當(dāng)歸等泡茶口服;脾腎陽(yáng)虛者,可見(jiàn)面色晄白或蒼黃、脘腹脹滿、納呆、畏寒肢冷、小便短少、舌胖大、苔白滑、脈沉細(xì)無(wú)力等,宜食溫?zé)?如紅棗、桂圓、淮山藥、黃芪等,忌食瓜果、油炸、肥肉等生冷油膩之品;肝腎陰虛者可見(jiàn)面色晦滯、心煩失眠、腰膝酸軟、小便短少、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等,可多食桑葚、枸杞子、黑芝麻、麥冬、女貞子等;脾虛濕盛者,可見(jiàn)神倦怯寒、食欲不振、惡心欲嘔、腹脹、便溏浮腫、舌淡苔白膩等,可選用粳米、薏米、芡實(shí)、赤小豆、山楂等;濕熱內(nèi)蘊(yùn)者,可皮膚發(fā)黃、口干、小便黃、舌紅苔黃膩、脈數(shù)等,可擇冬瓜、海帶、黃瓜、苦瓜、綠豆之品;肝氣郁結(jié)者,可脘腹脹滿、食后加重、噯氣矢氣則舒、脈弦等,可選用玫瑰花、陳皮、菊花等泡水口服,配合蘿卜、蓮藕、木耳等,并調(diào)暢情志。

2.2 外治法及鍛煉

2.2.1 耳穴壓豆 先取醫(yī)用酒精對(duì)患者的耳廓以消毒,選肺、大腸、小腸、脾、胃、膽、皮質(zhì)下以及交感等穴位貼王不留行籽,使用膠布固定,并進(jìn)行揉按,4～5次/穴,每日早、中、晚各進(jìn)行1次,隔天更換1次王不留行籽,雙耳交替施行,揉按期間根據(jù)患者承受情況來(lái)控制力度,直至患者感覺(jué)發(fā)熱、脹痛感為準(zhǔn)[17]。

2.2.2 穴位貼敷 根據(jù)患者疾病所屬證型,將中藥按比例研末過(guò)篩,并加入凡士林或水調(diào)和均勻,制成軟膏,選取肚臍(神闕穴)進(jìn)行貼敷,每次貼敷持續(xù)若干小時(shí),1次/d,可有效改善患者癥狀。

2.2.3 艾灸/隔姜灸 陳琳[18]研究發(fā)現(xiàn)取神闕、關(guān)元、氣海、中脘、足三里、三陰交、肝俞、脾俞、腎俞中3～4個(gè)穴位對(duì)肝硬化血瘀證患者行艾灸或者隔姜灸,30 min/次,1次/d,可達(dá)活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)之功。

2.2.4 砭石刮痧 為疏解肝臟的氣郁血瘀、增強(qiáng)肝的疏泄功能,可刮試兩肋及大包、掌門(mén)、期門(mén)、日月等穴位[19];“見(jiàn)肝之病當(dāng)先實(shí)脾”、“肝腎同源”,按“文火燉蹄髈”的節(jié)奏重點(diǎn)刮拭,可疏通經(jīng)絡(luò)、扶陽(yáng)祛邪,提升機(jī)體自愈力,其中虎符銅砭刮痧比傳統(tǒng)刮痧療法更具優(yōu)勢(shì),可明顯改善肝硬化患者的脅痛等癥狀[20]。

2.2.5 中藥保留灌腸 合并肝性腦病時(shí),治療上急則治其標(biāo),可采用下法,予中藥保留灌腸以通腑泄?jié)?、釜底抽?組方多以承氣湯加減,并以3～6味中藥為多,核心藥物包括生大黃、枳實(shí)、厚樸、烏梅、赤芍、石菖蒲,其中大黃用藥頻次最高[21]。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載大黃有“蕩滌腸胃,推陳致新”之效?！端貑?wèn)·熱論篇》又云:“肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥,身熱;熱爭(zhēng)則狂言及驚,脅滿痛,不得安臥”,選方中可加用涼血解毒藥物如赤芍、梔子、黃芩等入血分類可事半功倍[22]。然下法不可久用,中病即止,應(yīng)以養(yǎng)肝血、暢肝氣、健脾益氣為治療大法。

2.2.6 音樂(lè)療法 可根據(jù)中醫(yī)五行音樂(lè)療法對(duì)患者進(jìn)行治療,例如對(duì)于肝腎陰虛型患者,可指導(dǎo)患者多聽(tīng)“角音”(角音入肝經(jīng),可調(diào)和肝的疏泄功能)和“羽音”(羽音入腎經(jīng),可填補(bǔ)腎精)類音樂(lè),例如《江南好》、《春風(fēng)得意》、《二泉映月》、《漢宮秋月》等曲目[23]。

2.2.7 鍛煉 具體包括八段錦、中醫(yī)導(dǎo)引功等。其中八段錦尤其推薦4個(gè)動(dòng)作,即“兩手托天”調(diào)三焦、“左右開(kāi)弓”調(diào)肺氣、“兩臂單舉”調(diào)脾胃、“兩手攀足”益腎氣,鍛煉后喝一碗白米湯,可達(dá)“補(bǔ)益津氣、化生精血”之功;鍛煉時(shí)間建議20～30 min/次,1～2次/d,3～5 d/周[24]。

2.3 睡眠情志調(diào)理 睡眠對(duì)肝臟十分重要,根據(jù)中醫(yī)子午流注理論,亥時(shí)初到寅時(shí)末期間,人體應(yīng)進(jìn)入睡眠狀態(tài)以休養(yǎng)生息,推陳出新,而臨床上肝病患者往往表現(xiàn)出眠差,進(jìn)而妨礙三焦經(jīng)修養(yǎng)百脈生息,影響膽汁/肝血推陳出新以及肺朝百脈的功能,久之影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況,營(yíng)養(yǎng)不良則心神失養(yǎng),造成惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)小鼠進(jìn)行睡眠剝奪會(huì)出現(xiàn)以下幾方面的影響:多種核心生物鐘基因異常表達(dá)[25];通過(guò)細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)DNA損傷從而影響其空間學(xué)習(xí)記憶能力和臟器指數(shù)、誘導(dǎo)大腦和肝臟氧化應(yīng)激的發(fā)生、增加血清中腫瘤壞死因子-α等炎癥因子的濃度[26]。故肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良者,應(yīng)重視改善睡眠?？杀孀C使用益氣安神、養(yǎng)血安神、清心安神等中藥湯劑,聯(lián)合中藥熏洗、針灸、按摩、耳穴壓豆等中醫(yī)特色理療方式來(lái)促進(jìn)睡眠,同時(shí)避免攝入咖啡因、酒精、辛辣刺激性食物等對(duì)睡眠產(chǎn)生不利影響的物質(zhì)。情志可直接傷及五臟,影響臟腑氣機(jī),最終影響水谷飲食的運(yùn)化而致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,肝病之人常易怒,可通過(guò)情志制勝法,以喜制怒來(lái)調(diào)暢情志,如多看情景喜劇、綜藝小品、相聲類節(jié)目。

2.4 特色中醫(yī)治療聯(lián)合施治 血瘀證者,常選取活血化瘀、通腑泄?jié)犷愃幬锱c疏肝健脾類藥物進(jìn)行配伍,可口服/中藥離子導(dǎo)入,抑或保留灌腸,并將其磨成粉、封包加熱置于腹部,同時(shí)可聯(lián)合循環(huán)艾灸、穴位貼敷等治療[18,27];脾腎陽(yáng)虛者,常運(yùn)用健脾補(bǔ)腎、活血利水類中藥配伍口服,同時(shí)聯(lián)合特色藥膳夜間加餐,陳凱生等[28]研究發(fā)現(xiàn)軟肝煎加減方(太子參、丹參、白術(shù)、茯苓、楮實(shí)子、菟絲子、萆薢、炙甘草、土鱉蟲(chóng))聯(lián)合廣東特色藥膳方“淮山赤小豆鯽魚(yú)湯”可提高肝臟合成功能、有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床癥狀;肝腎陰虛者,往往辨證施膳結(jié)合自我管理,其中一需選取與時(shí)令相順應(yīng)的食材(包括五谷、肉蛋奶類、蔬菜水果類、堅(jiān)果類等)和食用方法日常運(yùn)用,二需制定滋養(yǎng)肝腎之陰的茶飲、藥膳、粥等配方供患者擇用,同時(shí)據(jù)患者病情輕重、陰虛體質(zhì)、節(jié)氣等情況合理調(diào)理起居、情志、運(yùn)動(dòng)等方面[24];脾虛濕盛者,推薦將健脾祛濕中藥與食療方聯(lián)合使用,王紅霞等[29]發(fā)現(xiàn)四花利濕湯聯(lián)合山藥紅棗粥、蓮薏粥等食療方可有效改善對(duì)應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及肝功能;許文君等[30]將生大黃、生地黃、枳實(shí)、厚樸、蒲公英5味中藥按照1∶2∶1∶1∶1的比例制成軟膏,予濕熱內(nèi)蘊(yùn)患者肚臍(神闕穴)進(jìn)行貼敷,每次貼敷持續(xù)10 h,兩次貼敷間隔至少12 h,1次/d,可有效清熱利濕、活血利水,并改善營(yíng)養(yǎng)不良。

2.5 肌少癥、骨質(zhì)疏松的治療 肌少癥、骨質(zhì)疏松是肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)形式,可歸屬于中醫(yī)“痿癥”范疇,與肝腎脾胃以及肺最為密切。肝主筋、主藏血,肝血充盈,則筋得以濡養(yǎng);腎主骨、主藏精而精可化為血,腎精旺盛,則筋骨強(qiáng)勁有力。根據(jù)《素問(wèn)·痿論》記載:“肝主身之筋膜……腎主身之骨髓。肝氣熱,則膽泄口苦筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。脾主肌肉、主運(yùn)化,脾為氣血生化之源,將飲食轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液,則肌肉得以濡養(yǎng),從而豐盈有活力,是故“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”,《素問(wèn)·痿論》中云:“脾主身之肌肉……脾氣熱,則胃干而渴,肌肉不仁,發(fā)為肉痿”。肺主皮毛、主宣發(fā)肅降,通過(guò)宣發(fā)肅降將津液水液輸布全身,“故肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躃也?！睗駸帷鲅铚?筋骨肌肉失于濡養(yǎng),亦可致其痿廢不用,《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“濕熱不攘,大筋緛短,小筋馳長(zhǎng),緛短為拘,馳長(zhǎng)為痿”。《金匱要略》中:“五勞虛極羸瘦,腹?jié)M不能飲食,食傷……內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”。而肝硬化患者肝脾腎虧虛,并常有氣滯、血瘀、濕熱等病理因素,治療宜重視補(bǔ)益肝腎、健脾益氣、活血化瘀,具體可選用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、濟(jì)生腎氣丸、血府逐瘀湯等方加減[31,32]。

3 小結(jié)

肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理往往是通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、BCAA、益生菌、維生素、微量元素、電解質(zhì)等,ESPEN指南建議對(duì)病情穩(wěn)定的肝硬化者,每天的能量攝入為35～40 kcal/kg,其中碳水化合物提供的能量應(yīng)該占非蛋白質(zhì)物質(zhì)提供的能量的50%～60%,蛋白質(zhì)的每日攝入量應(yīng)為1.2～1.5 g/kg[33]。為預(yù)防肝性腦病,建議植物蛋白每天攝入的含量在30～40 g范圍以內(nèi),同時(shí)鼓勵(lì)攝入BCAA,攝入劑量一般建議為4 g/d[34];伴隨低蛋白血癥時(shí)給予注射白蛋白。對(duì)于脂肪攝入,因肝臟脂代謝異常,不能耐受大量脂肪攝入,應(yīng)選擇n-6不飽和脂肪酸含量較低的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,不需要肉毒堿參與就可以直接進(jìn)入線粒體氧化代謝,故而對(duì)肝功能影響較小[35]。然以上建議一則對(duì)于熱量、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等的補(bǔ)充僅有一個(gè)參考范圍,不能提供具體的個(gè)性化用量及方案,臨床實(shí)施起來(lái)較籠統(tǒng),患者出院后居家應(yīng)用難度大,不利于推廣;二則,BCAA、白蛋白、脂肪乳劑、各類營(yíng)養(yǎng)素等價(jià)格昂貴,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,同時(shí)由于肝硬化患者本身胃腸道功能減退,肝細(xì)胞功能下降等情況,遠(yuǎn)期治療上不理想;三則,副反應(yīng)多,例如肝硬化腹水長(zhǎng)期或不當(dāng)使用利尿劑將致電解質(zhì)紊亂,合并肝性腦病時(shí)乳果糖的長(zhǎng)期使用可見(jiàn)惡心嘔吐、腹脹腹瀉、低鉀血癥等不良反應(yīng)。

治病求本作為中醫(yī)治療疾病的指導(dǎo)思想,一則,中醫(yī)內(nèi)治法等治療可順應(yīng)臟腑生理特性、調(diào)和機(jī)體氣血陰陽(yáng),從而改善肝脾等臟腑功能達(dá)到“治本”效果;二則,通過(guò)聯(lián)合艾灸、耳穴壓豆、穴位貼敷、音樂(lè)療法等外治法,調(diào)節(jié)睡眠、情志,可明顯改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及臨床癥狀,提高生命質(zhì)量;三則,可根據(jù)患者年齡、性別、體質(zhì)等因素來(lái)辨證施用食療藥膳,盡量避免藥物毒副作用,并減輕用藥帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);四則,通過(guò)八段錦、中醫(yī)導(dǎo)引法等運(yùn)動(dòng)方式可達(dá)天人合一、治未病之效,居家推廣度也大大提高。對(duì)肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良這一慢性疾病來(lái)說(shuō),相比于院內(nèi)治療,患者院外飲食營(yíng)養(yǎng)、情志、運(yùn)動(dòng)、睡眠等方面的綜合調(diào)理更加重要,在這方面中醫(yī)有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),而目前大多數(shù)人屬于攝生自養(yǎng),因此如何利用中醫(yī)辨證理論科學(xué)合理地進(jìn)行日常調(diào)理(例如研究出更多療效顯著、口感奇佳且易于制作的藥膳并推廣應(yīng)用)從而使患者更好地在院外獲益,在未來(lái)仍是一個(gè)需繼續(xù)深入研究的問(wèn)題。