李海蓬，張 健

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科，天津 300457

冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）術(shù)后的患者常合并多重心血管危險因素，臨床合并癥多，心臟代償功能差，若發(fā)生急性心肌梗死，往往預(yù)后不良。介入治療是CABG 術(shù)后血運(yùn)重建的主要方式。CABG 術(shù)后需血運(yùn)重建患者的原位冠狀動脈介入治療效果優(yōu)于橋血管介入治療效果，而對CABG 術(shù)后橋血管急性病變所致的心肌梗死患者是否也適用，目前研究并不多?；诖耍狙芯坑^察嚴(yán)重心血管不良事件發(fā)生情況，分析不同介入策略對CABG 術(shù)后再發(fā)生急性心肌梗死患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2020 年6 月泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院的CABG 術(shù)后超過1 個月的70 例急性心肌梗死患者作為研究對象，將其分為原位冠狀動脈治療組40例和橋血管治療組30例。所有患者住院期間均完成冠脈及橋血管造影，并進(jìn)行介入治療。其中，男60例，女10例，年齡60～84歲，平均年齡（68.30±6.88）歲，發(fā)生心肌梗死時間術(shù)后4個月～17年，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）55例、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）15例（前壁2例、側(cè)壁1例、下壁9 例、后壁3 例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CABG 術(shù)后不足1 個月，無法完成冠脈造影。（2）因其他疾病預(yù)期壽命＜1年。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 查閱患者病歷，收集性別、年齡、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史、陳舊性心肌梗死病史、介入治療史、腦血管病史及外周動脈病史）、吸煙史等基線資料，輔助檢查資料包括相關(guān)化驗(yàn)（血脂水平、腎功能指標(biāo)、肌鈣蛋白峰值及BNP 峰值等）、心臟超聲指標(biāo)（左室舒張末期直徑、左室射血分?jǐn)?shù)）。調(diào)閱影像數(shù)據(jù)，記錄冠脈橋血管病變及介入治療情況。

1.2.2 隨訪 自患者心肌梗死發(fā)病起隨訪2 年，收集患者出院后用藥情況、主要心血管不良事件（心源性死亡、再次心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、因心力衰竭入院）發(fā)生情況及發(fā)生時間。發(fā)生多次事件時，以首發(fā)事件為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)意義

采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。使用Log-rank 檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較，使用Cox 回歸調(diào)整可能的影響因素，檢驗(yàn)不同靶血管介入治療對患者預(yù)后的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料情況

兩組患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、陳舊性心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）史、腦血管病史、外周動脈病史、血脂水平、腎功能指標(biāo)（肌酐水平、尿酸水平）、心臟超聲指標(biāo)（左室舒張末期直徑、左室射血分?jǐn)?shù)）及出院后用藥情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

2.2 兩組患者血管病變及介入治療情況

原位冠狀動脈治療組患者的CABG 術(shù)后時間短于橋血管治療組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者總橋數(shù)量、閉塞橋數(shù)量、殘存橋數(shù)量、有通暢左乳內(nèi)動脈（LIMA）橋、梗死相關(guān)血管、橋血管口部病變、吻合口病變、植入支架、支架總長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血管病變及介入治療情況

2.3 隨訪及心血管事件分析結(jié)果

隨訪2 年內(nèi)有31 例（44.3%）患者發(fā)生心血管事件，以首發(fā)事件為準(zhǔn)，其中，猝死2 例，因心力衰竭入院16例，再次心肌梗死10 例，再次靶血管重建3 例。經(jīng)Logrank 檢驗(yàn)，原位冠脈治療組患者事件發(fā)生率低于橋血管治療組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 Cox回歸分析結(jié)果

調(diào)整年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙及CABG 術(shù)后時間的可能影響因素后，使用Cox 回歸分析結(jié)果顯示，采用原位冠狀動脈介入治療較橋血管介入治療可降低2 年心血管事件發(fā)生率（HR=0.350，95%CI：0.167～0.733，P＜0.05），改善預(yù)后。

3 討論

目前，對既往行CABG患者出現(xiàn)急性心肌梗死的預(yù)后研究有限。在急性心肌梗死患者中，3.4%～7.2%的患者既往有過CABG 病史［1-2］。雖然CABG 術(shù)后的5年內(nèi)僅有約2.2%的患者發(fā)生急性心肌梗死［3］，但這類人群合并高血壓、糖尿病等因素的比例高，長期預(yù)后差。對于此類高危患者的血運(yùn)重建方式，既往研究主要在CABG術(shù)后冠脈造影發(fā)現(xiàn)橋血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，而對于橋血管急性病變引起急性心肌梗死的患者，受發(fā)病率所限，研究較少。

血管重塑是靜脈橋血管在CABG 術(shù)后的必然過程。它需要形成由血管平滑肌細(xì)胞組成的新生內(nèi)膜，以應(yīng)對動脈系統(tǒng)血流所產(chǎn)生的剪切力。所以術(shù)后新生內(nèi)膜的形成和再內(nèi)皮化的重塑過程是保持靜脈橋血管通暢的關(guān)鍵因素，在這一過程中的細(xì)胞因子和局部介質(zhì)會產(chǎn)生高度致動脈粥樣硬化的基質(zhì)，從而促進(jìn)血管粥樣硬化的發(fā)展［4］。靜脈橋血管術(shù)后病變率很高，3%～12%在出院前發(fā)生閉塞，8%～25%則在1 年內(nèi)發(fā)生閉塞，只有50%～60%在10 年后仍保持通暢。病變形成過程中有3 個病理生理過程：血栓形成和技術(shù)原因是術(shù)后第1周至第1個月的主要機(jī)制，是1個月至1 年的血管內(nèi)膜增生，1 年以上則粥樣硬化是主要原因。靜脈橋血管粥樣硬化的進(jìn)展速度比原位冠狀動脈粥樣硬化要快，并且病變更不穩(wěn)定［5］。

既往有CABG 史的患者行PCI 的預(yù)后比無CABG 的患者差，但是能接受再次CABG 治療的患者仍很少。再次行CABG 可能比橋血管PCI的預(yù)后好，但和原位冠狀動脈PCI的預(yù)后無明顯差異［6］。2018年《歐洲心胸外科協(xié)會血運(yùn)重建指南》以及2020年《血管重建失敗后治療管理歐洲專家共識》均建議CABG 術(shù)后晚期（CABG 術(shù)后＞1個月）橋血管失敗需血運(yùn)重建時，首選PCI 治療[7-8］。靜脈橋血管的粥樣硬化斑塊脆弱進(jìn)行PCI 治療時，易出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管栓塞，表現(xiàn)為心肌梗塞溶栓治療（TIMI）血流＜3 級的慢血流或無復(fù)流。CABG術(shù)后行靜脈橋血管PCI與2年不良缺血性事件的發(fā)生風(fēng)險顯著升高相關(guān)［9］。研究［10-12］顯示，使用原位冠狀動脈PCI的短期和長期結(jié)果較好。

但以上研究多針對穩(wěn)定性心絞痛或橋血管慢性病變患者。對于CABG 術(shù)后再發(fā)心肌梗死患者，3 年心血管事件發(fā)生率高于原位冠狀動脈［13］。目前，對于PCI目標(biāo)血管選擇仍需討論。原位冠脈PCI 并不總是可行的或者是容易完成的，需要行CABG 的患者，原位冠狀動脈病變往往是比較復(fù)雜的，常會出現(xiàn)慢性全閉塞（CTO）病變和嚴(yán)重鈣化病變。其可能的原因在于，CABG 術(shù)后固有冠狀動脈粥樣硬化加速以及競爭血流促進(jìn)了原位冠狀動脈的閉塞，這類病變的干預(yù)通暢需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和專門的設(shè)備，在高危的急性心肌梗死患者手術(shù)時，為保證患者安全，盡快完成手術(shù)可能更為重要。因此，在靜脈橋急性病變導(dǎo)致心肌梗死的情況下，對原位冠狀動脈病變進(jìn)行PCI 并不總是最佳選擇。而此時對于靜脈橋血管的介入治療則可能較快取得效果，改善血流及心肌灌注。靜脈橋血管介入治療易發(fā)生慢血流及無復(fù)流［14］。同時，冠脈彌漫長病變介入治療也易出現(xiàn)相似情況，術(shù)后若TIMI血流不能達(dá)到3級，預(yù)示著預(yù)后不良［15］。因此，需采取積極措施預(yù)防，以改善無復(fù)流情況。本研究中有30 例患者采取了介入治療橋血管的方式，比較發(fā)現(xiàn)，橋血管治療組的CABG 術(shù)后時間長于原位冠脈治療組，說明隨著時間延長，原位冠脈病變愈加嚴(yán)重，促使術(shù)者選擇橋血管治療。在處理靜脈橋血管病變時使用血栓保護(hù)裝置的效果仍不明確［16］，本研究中所有患者均未使用此裝置，更多的是采用直接支架置入，減少高壓后擴(kuò)張及相關(guān)藥物，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。雖然對靶血管的選擇很大程度上取決于患者的生命體征及冠脈病變情況，但是采取原位冠狀動脈治療的患者心血管事件預(yù)后好于橋血管治療的患者，本研究的分析結(jié)果支持這個建議。因此，對于此類高危患者，介入原位冠脈仍是首選。

綜上所述，對CABG 術(shù)后急性心肌梗死患者采用原位冠狀動脈介入治療較橋血管介入治療可減少心血管事件的發(fā)生，改善預(yù)后。但本研究不足之處在于，其為單中心的回顧性研究，受發(fā)病率所限，樣本量較小，今后仍需繼續(xù)隨訪，持續(xù)關(guān)注CABG 術(shù)后心肌梗死患者的治療進(jìn)展，為這一高?；颊呷后w的治療提供更好的建議。