邱天爽 肖一然 高秀芳 李木子

【摘要】 目的：探究助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)對(duì)初產(chǎn)婦分娩時(shí)降低會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂的影響。方法：選擇2021年7月—2023年7月在北京懷柔醫(yī)院的初產(chǎn)婦100例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（傳統(tǒng)助產(chǎn)）及觀察組（助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)），各50例。對(duì)比兩組會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰撕裂程度、產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、疼痛評(píng)分[視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）]、縮宮素使用率、并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰撕裂程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組產(chǎn)程均長(zhǎng)于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。產(chǎn)前，兩組VAS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后1、5 d，觀察VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率、縮宮素使用率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：初產(chǎn)婦分娩時(shí)接受助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)，可降低會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短產(chǎn)程，減輕痛感。

【關(guān)鍵詞】 助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù) 初產(chǎn)婦 會(huì)陰側(cè)切 會(huì)陰撕裂

The Effect of Midwife-led Noninvasive Interventions on Reducing Lateral Episiotomy and Perineal Tears in Primipara during Delivery/QIU Tianshuang， XIAO Yiran， GAO Xiufang， LI Muzi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-101

[Abstract] Objective： To investigate the effect of midwife-led noninvasive intervention on reducing the lateral episiotomy and perineal tear in primipara during delivery. Method： A toal of 100 primiparas were selected from July 2021 to July 2023 in Beijing Huairou Hospital， and were divided into the control group （traditional midwifery） and the observation group （non-invasive midwife-led intervention） by the random number table method， with 50 cases in each group. The rates of lateral episiotomy and degree of perineal tear， the length of labor， the pain scores [visual analogue scale （VAS）]， the usage rate of oxytocin， and the complications of the two groups were compared. Result： Lateral episiotomy and degree of perineal tear in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of labor in the control group were longer than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before labor， the difference in VAS scores between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; on the 1st and 5th day after delivery， VAS scores of observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and usage rate of oxytocin in the control group were higher than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The acceptance of midwife-led noninvasive intervention in primipara during delivery can reduce the incidence of lateral episiotomy and perineal tear， complications， shorten the duration of labor， and reduce pain.

[Key words] Midwife-led noninvasive intervention Primipara Lateral episiotomy Perineal tear

First-author's address： Department of Gynaecology and Obstetrics， Beijing Huairou Hospital， Beijing 101400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.022

分娩是一種自然生理過(guò)程，期間會(huì)持續(xù)宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)劇烈疼痛[1]。初產(chǎn)婦因沒(méi)有分娩經(jīng)驗(yàn)，加之自身對(duì)分娩的恐懼，會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，給順利分娩帶來(lái)影響，發(fā)生會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切等不良事件[2]。助產(chǎn)護(hù)理是近年來(lái)一種新興分娩干預(yù)措施，通過(guò)助產(chǎn)士為產(chǎn)婦進(jìn)行針對(duì)性分娩指導(dǎo)，幫助產(chǎn)婦順利分娩，促進(jìn)分娩結(jié)局[3]。隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)助產(chǎn)重視程度的提高，當(dāng)前國(guó)際已將助產(chǎn)內(nèi)容從常規(guī)助產(chǎn)操作擴(kuò)展至多個(gè)方面干預(yù)，并重視助產(chǎn)士的管理，提高助產(chǎn)士的綜合能力，促使其更好實(shí)施助產(chǎn)干預(yù)[4-5]。無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)是一種較現(xiàn)先進(jìn)的輔助分娩技術(shù)，通過(guò)助產(chǎn)士指導(dǎo)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分娩干預(yù)，不僅可保護(hù)會(huì)陰，且可促進(jìn)產(chǎn)婦控制分娩過(guò)程，對(duì)改善妊娠結(jié)局具有較高研究?jī)r(jià)值[6]。本文將助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)應(yīng)用在初產(chǎn)婦分娩中，觀察干預(yù)效果，以期為初產(chǎn)婦順利分娩提供優(yōu)質(zhì)干預(yù)方案，見(jiàn)下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月在北京懷柔醫(yī)院分娩的初產(chǎn)婦100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初產(chǎn)婦。（2）單胎。（3）B超評(píng)估胎兒體重在2.36～4.19 kg。（4）產(chǎn)婦陰道分娩意愿強(qiáng)烈。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中間轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。（2）凝血功能不全。（3）認(rèn)知障礙。（4）依從性差。（5）妊娠綜合征。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將初產(chǎn)婦分為對(duì)照組和觀察組，各50例。所有初產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受傳統(tǒng)助產(chǎn)干預(yù)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)前檢查、健康宣教等，包括順產(chǎn)知識(shí)、母乳喂養(yǎng)、胎動(dòng)自我觀察等，鼓勵(lì)產(chǎn)婦提出內(nèi)心疑問(wèn)。在產(chǎn)婦臨產(chǎn)時(shí)，待產(chǎn)婦宮口開(kāi)至2 cm后即將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房，助產(chǎn)士為產(chǎn)婦提供護(hù)理，指導(dǎo)產(chǎn)婦使用分娩球、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸、自由體位，觀察產(chǎn)程，分娩后留觀，無(wú)異常后送回病房。

1.2.2 觀察組 接受助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)，具體為：（1）助產(chǎn)士進(jìn)行無(wú)創(chuàng)干預(yù)知識(shí)學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)后進(jìn)行考試，合格后參與分娩干預(yù)。（2）產(chǎn)前健康教育：為產(chǎn)婦發(fā)放健康手冊(cè)，并向產(chǎn)婦著重講述分娩注意事項(xiàng)，包括緩解疼痛方式，指導(dǎo)其正確拉瑪澤呼吸法，以輔助鎮(zhèn)痛?？墒褂靡纛l、視頻等方式開(kāi)展宣教，也可邀請(qǐng)分娩體檢較好產(chǎn)婦現(xiàn)身講解，分享自身經(jīng)驗(yàn)。積極與產(chǎn)婦溝通，改善產(chǎn)婦緊張情緒，結(jié)合檢查的胎兒情況，向產(chǎn)婦講解，并指導(dǎo)產(chǎn)婦觀看自然分娩視頻，在旁解說(shuō)，提高產(chǎn)婦對(duì)分娩認(rèn)知，促進(jìn)分娩進(jìn)程。（3）模擬分娩：助產(chǎn)士帶領(lǐng)產(chǎn)婦參觀分娩室，并為其介紹分娩室環(huán)境，促使產(chǎn)婦了解分娩室，熟悉環(huán)境、相關(guān)器械等。（4）產(chǎn)前互動(dòng)：在產(chǎn)婦產(chǎn)前使用實(shí)物演示，鼓勵(lì)產(chǎn)婦講出內(nèi)心想法，建立助產(chǎn)士和產(chǎn)婦之間良好關(guān)系，促進(jìn)產(chǎn)婦信任感。（5）心理干預(yù)：助產(chǎn)士積極與產(chǎn)婦溝通，掌握產(chǎn)婦心理，對(duì)存在緊張和焦慮產(chǎn)婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并取得其配偶的幫助，給予產(chǎn)婦關(guān)心和鼓勵(lì)，改善心理情緒，提高分娩信心。（6）待產(chǎn)婦宮縮明顯后，進(jìn)入待產(chǎn)室，助產(chǎn)士在此期間與其溝通，并取得產(chǎn)婦家屬幫助，陪伴產(chǎn)婦分娩，并給予鼓勵(lì)，助產(chǎn)士還可為產(chǎn)婦按摩腰腹部。指導(dǎo)產(chǎn)婦自由活動(dòng)，并全程跟蹤，與產(chǎn)婦溝通，以保持心情愉悅。（7）在產(chǎn)婦宮頸口開(kāi)十指后，幫助產(chǎn)婦分娩，在宮縮時(shí)引導(dǎo)產(chǎn)婦利用腹部力量，并指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸節(jié)奏，在胎兒頭部娩出后，幫助產(chǎn)婦分娩，控制分娩速度，此時(shí)以每用力2次娩出1 cm最佳，確保胎兒順利娩出。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰撕裂程度。①會(huì)陰側(cè)切。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括會(huì)陰長(zhǎng)度、陰道彈性、產(chǎn)婦配合三項(xiàng)，其中會(huì)陰長(zhǎng)度測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：起點(diǎn)會(huì)陰6點(diǎn)-終點(diǎn)肛門(mén)12點(diǎn)，若會(huì)陰長(zhǎng)度為<3 cm則記1分，若會(huì)陰長(zhǎng)度為3～7 cm則記2分；彈性標(biāo)準(zhǔn)：在胎兒頭部露出宮頸4～5 cm時(shí)，助產(chǎn)士將中指及食指插進(jìn)頭部和會(huì)陰中間，撐開(kāi)會(huì)陰，觀察皮膚顏色，如正常且未出現(xiàn)陰道黏膜出血，說(shuō)明彈性良好，記2分；如不能夠撐起，伴有陰道黏膜出血，顏色發(fā)亮，說(shuō)明彈性較差，記1分；產(chǎn)婦合作：能夠根據(jù)助產(chǎn)士指令完成動(dòng)作，可正確呼吸解除腹壓，在宮縮間歇期間可配合更改體位，記2分；不能夠完成指令，或產(chǎn)程不可自控，記1分。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以上3項(xiàng)綜合得分小于3分進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切。②會(huì)陰撕裂：結(jié)合文獻(xiàn)[7]評(píng)價(jià)，當(dāng)陰道黏膜、會(huì)陰皮膚損傷后，且存在出血情況定義為Ⅰ度撕裂；陰道筋膜和肌層均損傷嚴(yán)重，自陰道后黏膜至后壁側(cè)溝撕裂、出血量大定義為Ⅱ度撕裂；撕裂直至?xí)幉?，同時(shí)伴有肛門(mén)外括約肌斷裂情況定義為Ⅲ度撕裂；撕裂貫穿至肛門(mén)、陰道，且直腸腔外露，存在嚴(yán)重組織損傷定義為Ⅳ度撕裂；會(huì)陰完整：無(wú)撕裂傷、無(wú)側(cè)切；如撕裂產(chǎn)婦符合側(cè)切標(biāo)準(zhǔn)則行側(cè)切。（2）產(chǎn)程。記錄兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間。（3）疼痛評(píng)分。在產(chǎn)前、產(chǎn)后1、5 d使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)兩組疼痛情況，0～10分，分?jǐn)?shù)與疼痛呈正相關(guān)。（4）縮宮素使用、并發(fā)癥。觀察兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程宮縮素使用情況；記錄會(huì)陰水腫、尿潴留發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，字2檢驗(yàn)差異；等級(jí)資料比較使用秩和檢驗(yàn)；以（x±s）表示計(jì)量資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間差異，配對(duì)t檢驗(yàn)同組前后差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組年齡23～34歲，平均（28.12±2.35）歲；胎齡37～39周，平均（38.01±0.17）周。對(duì)照組年齡24～33歲，平均（28.30±2.41）歲；胎齡38～40周，平均（38.45±0.21）周。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰撕裂程度比較

觀察組會(huì)陰側(cè)切率、會(huì)陰撕裂程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

對(duì)照組產(chǎn)程均長(zhǎng)于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組VAS評(píng)分比較

產(chǎn)前，兩組VAS評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后1、5 d觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組縮宮素使用率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率、第二產(chǎn)程縮宮素使用率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

有關(guān)研究證實(shí)，產(chǎn)婦在陰道分娩期間進(jìn)行輔助干預(yù)可促使其順利分娩，降低陰道撕裂、側(cè)切率，減輕分娩傷害[8]。當(dāng)前，臨床為減輕分娩對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生的傷害，助產(chǎn)士通常會(huì)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行側(cè)切，以此幫助產(chǎn)婦順利生產(chǎn)，但會(huì)損傷陰道，增加會(huì)陰側(cè)切率[9]。雖然會(huì)陰側(cè)切會(huì)避免陰道撕裂，保護(hù)胎兒順利分娩，但仍有眾多不足之處，包括：（1）會(huì)陰側(cè)切會(huì)增加出血量，加重疼痛程度；（2）側(cè)切后因部位特殊愈合較慢，增加并發(fā)癥發(fā)生率；（3）給產(chǎn)婦心理帶來(lái)影響[10]。在分娩期間如遇難產(chǎn)，可對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，但臨床中行側(cè)切時(shí)多受到助產(chǎn)士的技術(shù)、醫(yī)護(hù)配合等多種因素影響，導(dǎo)致給產(chǎn)婦帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p傷[11]。且有研究證實(shí)，無(wú)有效助產(chǎn)護(hù)理，則產(chǎn)婦不能有效呼吸，使得耗氧量增加，導(dǎo)致低氧血癥，同時(shí)用力不均會(huì)導(dǎo)致會(huì)陰裂傷，增加產(chǎn)婦痛苦[12]。另有研究顯示，特倫德倫伯臥位和胎頭俯屈相配合能夠顯著降低會(huì)陰側(cè)切率，且不延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間[13]。但當(dāng)前我國(guó)對(duì)降低會(huì)陰側(cè)切干預(yù)方式尚未提出標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范。因此，如何干預(yù)可降低會(huì)陰側(cè)切、減輕陰道損傷是臨床研究熱點(diǎn)，也對(duì)減輕產(chǎn)婦分娩痛苦意義顯著[14]。

傳統(tǒng)助產(chǎn)會(huì)一定程度損傷產(chǎn)婦陰道，致使產(chǎn)婦會(huì)陰水腫，嚴(yán)重可發(fā)生會(huì)陰撕裂。臨床在產(chǎn)婦分娩時(shí)，如遇到分娩困難會(huì)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，以保證順利分娩，同時(shí)能夠降低盆底肌對(duì)胎兒的壓迫力，預(yù)防會(huì)陰撕裂情況出現(xiàn)[15]。但是，行會(huì)陰側(cè)切會(huì)損傷產(chǎn)婦陰道，術(shù)后并發(fā)癥較多，且不利于產(chǎn)婦心理健康，更加不利于產(chǎn)后恢復(fù)，嚴(yán)重可導(dǎo)致盆地功能障礙，加重會(huì)陰損傷[16-17]。助產(chǎn)士主導(dǎo)無(wú)創(chuàng)分娩是一種新興助產(chǎn)模式，以產(chǎn)婦為中心，滿足醫(yī)學(xué)發(fā)展進(jìn)步對(duì)分娩提出的高要求，并彌補(bǔ)常規(guī)分娩助產(chǎn)的不足。其可在分娩前、分娩中、分娩后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行有效指導(dǎo)，通過(guò)多種方式提升產(chǎn)婦認(rèn)知，改善產(chǎn)婦心理壓力，緩解不良情緒，幫助產(chǎn)婦建立成功、順利分娩信心[18]。本文結(jié)果顯示，觀察組會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂、并發(fā)癥、縮宮素使用均低于對(duì)照組；提示助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)可減少會(huì)陰撕裂，降低會(huì)陰側(cè)切率。分析原因可能為：初產(chǎn)婦未經(jīng)歷分娩，加之分娩期間疼痛劇烈，傳統(tǒng)助產(chǎn)進(jìn)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)干預(yù)，未能有效改善心理情緒，極易導(dǎo)致宮縮乏力，疼痛敏感，故延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加縮宮素的使用、側(cè)切率。助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)可促進(jìn)胎頭娩出，保證胎頭對(duì)陰道、會(huì)陰產(chǎn)生均勻壓力，避免壓力過(guò)大會(huì)不均致使的會(huì)陰損傷，從而減少會(huì)陰側(cè)切，縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦損傷。

初產(chǎn)婦因缺少分娩經(jīng)驗(yàn)，加之對(duì)分娩疼痛的恐懼，導(dǎo)致及發(fā)生產(chǎn)前焦慮。研究顯示，產(chǎn)前焦慮與分娩中疼痛程度呈正相關(guān)，對(duì)順利分娩極為不利[19]。助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)可在分娩前為產(chǎn)婦普及相關(guān)健康知識(shí)，在分娩期間為產(chǎn)婦講解減輕疼痛方式，并引導(dǎo)產(chǎn)婦如何減輕疼痛，給予產(chǎn)婦信心，減輕產(chǎn)婦心理壓力，促使產(chǎn)婦以積極心態(tài)進(jìn)行分娩[20]。助產(chǎn)士全程參與產(chǎn)婦分娩，鼓勵(lì)產(chǎn)婦，產(chǎn)婦心情愉悅不僅可促進(jìn)生產(chǎn)，縮短產(chǎn)程，且能夠緩解心理壓力，減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免發(fā)生不必要的會(huì)陰側(cè)切[21-22]。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組產(chǎn)程長(zhǎng)于觀察組、VAS評(píng)分高于觀察組；提示助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)通過(guò)減輕會(huì)陰撕裂，降低會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率，同時(shí)縮短產(chǎn)程，減輕分娩后疼痛程度?？紤]原因：順利分娩可保護(hù)產(chǎn)婦會(huì)陰結(jié)構(gòu)和功能，利于盆底功能恢復(fù)，減輕疼痛。

綜上所述，助產(chǎn)士主導(dǎo)下無(wú)創(chuàng)干預(yù)，可降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切、會(huì)陰撕裂、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短產(chǎn)程，減輕痛感。

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（收稿日期：2023-11-27） （本文編輯：白雅茹）