陳凌云 陳錫棟 劉漢梅 李航 王安素 蔣中艷

【摘要】 目的：觀察敘事護(hù)理干預(yù)對康復(fù)期脊髓損傷患者焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后成長的影響，為臨床開展敘事護(hù)理提供參考依據(jù)。方法：將2022年2月—2023年1月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的78例康復(fù)期脊髓損傷患者作為研究對象，隨機(jī)將其分為觀察組和對照組，每組39例。對照組進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上予以敘事護(hù)理。觀察比較兩組干預(yù)前后的焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后成長情況。結(jié)果：兩組干預(yù)前焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表（C-PTGI）評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組干預(yù)后的SAS及SDS評分均低于干預(yù)前，且觀察組上述評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組干預(yù)后C-PTGI評分高于干預(yù)前和對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施敘事護(hù)理能有效改善康復(fù)期脊髓損傷患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，提高創(chuàng)傷后成長水平，促進(jìn)心理健康。

【關(guān)鍵詞】 敘事護(hù)理 脊髓損傷 焦慮 抑郁 創(chuàng)傷后成長

Effects of Narrative Nursing Intervention on Anxiety， Depression and Post-traumatic Growth in Patients with Spinal Cord Injury during Rehabilitation/CHEN Lingyun， CHEN Xidong， LIU Hanmei， LI Hang， WANG Ansu， JIANG Zhongyan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-096

[Abstract] Objective： To observe the effects of narrative nursing intervention on anxiety， depression and post-traumatic growth in patients with spinal cord injury during rehabilitation， so as to provide a reference for clinical narrative nursing. Method： A total of 78 patients with spinal cord injury during rehabilitation who were treated in the Affiliated Hospital of Zunyi Medical University from February 2022 to January 2023 were selected as the research objects. They were randomly divided into the observation group and the control group， with 39 cases in each group. The control group was given routine psychological nursing， and the observation group was given narrative nursing on this basis. The anxiety， depression and post-traumatic growth of the two groups were observed and compared before and after intervention. Result： There were no statistically significant differences in the scores of self-rating anxiety scale （SAS）， self-rating depression scale （SDS） and Chinese-posttraumatic growth inventory （C-PTGI） between the two groups before intervention （P>0.05）. The scores of SAS and SDS in the two groups after intervention were lower than those before intervention， and the above scores in the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The score of C-PTGI in the observation group after intervention was higher than that before intervention and that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The implementation of narrative nursing can effectively improve the psychological state of anxiety and depression in patients with spinal cord injury during the rehabilitation， improve the level of post-traumatic growth and promote mental health.

[Key words] Narrative nursing Spinal cord injury Anxiety Depression Post-traumatic growth

First-author's address： School of Nursing， Zunyi Medical University， Zunyi 563000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.021

脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，導(dǎo)致?lián)p傷水平以下運(yùn)動、感覺、括約肌及植物神經(jīng)功能障礙，且具有病程時(shí)間長、治愈率不高等特性[1]。患者受傷后生活自理能力下降，在忍受疾病疼痛的同時(shí)極易造成心理失衡，出現(xiàn)一系列非特異性心理反應(yīng)，如不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性心理，直接影響患者的康復(fù)進(jìn)程、身心健康和生活質(zhì)量[2-5]。敘事護(hù)理是護(hù)理人員通過傾聽、吸收患者故事，幫助患者重構(gòu)生活、疾病故事意義，并從中發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，對患者實(shí)施干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐[6]。本研究將敘事護(hù)理用于康復(fù)期SCI患者中，對其心理狀況進(jìn)行干預(yù)，并探討敘事護(hù)理對康復(fù)期SCI患者焦慮、抑郁及創(chuàng)傷后成長水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取2022年2月—2023年1月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的78例康復(fù)期SCI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）確診為SCI且病情平穩(wěn)；（3）意識清醒且神志正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重臟器損傷；（2）伴有嚴(yán)重的呼吸疾病或泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥；（3）既往患精神病史或語言障礙；（4）嚴(yán)重感染。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，各39例，患者均同意知曉并自愿參與該研究，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)心理護(hù)理，如主動交談、心理疏導(dǎo)、安慰、關(guān)懷、體貼等，每周2次，每次30 min。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用敘事護(hù)理的方法予以干預(yù)。（1）建立關(guān)系：與患者溝通交流，引導(dǎo)患者自主講述導(dǎo)致SCI的原因、治療過程及恢復(fù)情況等，了解其病情程度，評估其心理狀況，并建立護(hù)患之間的信任。（2）制訂計(jì)劃：每周以個(gè)人訪談的形式開展敘事護(hù)理2次，每次30 min。（3）問題外化：引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受，鼓勵(lì)其訴說自身癥狀變化、恢復(fù)過程及預(yù)后等帶來的心理改變，并對其給予認(rèn)同、支持及尊重，促使心理問題得以外化。（4）解構(gòu)：患者敘事完畢，護(hù)理人員即可通過提問或解答（包括疾病發(fā)生的病因、防治措施等），幫助患者找尋解決問題的方法或途徑。（5）改寫：以患者敘事內(nèi)容為依據(jù)，從中幫助患者找到曾被忽視的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)、積極事物等，借用積極事件促進(jìn)患者重整自我，激發(fā)其積極的生活向往。（6）見證：在患者同意之下約請家屬或病患朋友旁觀，圍繞患者敘事內(nèi)容開展敘事護(hù)理，最后進(jìn)行總結(jié)反饋，與患者達(dá)成共識，以此增強(qiáng)患者對疾病治療的信心。（7）注意事項(xiàng)：由經(jīng)過敘事護(hù)理培訓(xùn)的人員1、2名，以“一對一”固定敘事的形式，在患者情緒穩(wěn)定時(shí)對其連續(xù)進(jìn)行敘事護(hù)理，敘事過程中注意避免打斷、插話，可通過非語言溝通予以回應(yīng)，如眼神交流、點(diǎn)頭、撫摸等，同步注重SCI患者家屬的健康教育與心理指導(dǎo)。兩組患者均于入院后第2天開始分別進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理和敘事護(hù)理干預(yù)，直至出院前1 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）一般資料調(diào)查表：該量表自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、醫(yī)療付費(fèi)形式、主要照料人員等。（2）焦慮、抑郁情況。于干預(yù)前后進(jìn)行評估。使用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進(jìn)行評價(jià)。SAS共20個(gè)條目，以20個(gè)題目所得分相加，乘以1.25后取整得到總分?？偡?50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，分值越高，焦慮越嚴(yán)重[7]。該表Cronbach's α系數(shù)為0.76。SDS共20個(gè)條目，以20個(gè)題目所得分相加，乘以1.25后取整得到總分?？偡?53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，分值越高，抑郁越嚴(yán)重[8]。該表Cronbach's α系數(shù)在0.75以上。（3）創(chuàng)傷后成長情況。于干預(yù)前后進(jìn)行評估。使用簡體中文版創(chuàng)傷后成長評定量表（C-PTGI）進(jìn)行評價(jià)，由汪際[9]引進(jìn)原量表并修訂，共20個(gè)條目，分為與他人關(guān)系、新的可能性、個(gè)人力量、精神變化、對生活的欣賞5個(gè)維度。該評定量表使用Likert 6級評分法，從0～5分依次為“沒有變化”“變化很小”“變化較小”“變化一般”“變化較大”“變化很大”，總分0～100分，評分越高則表明患者的創(chuàng)傷后成長水平越高?？偭勘砑胺至勘淼腃ronbach's α系數(shù)分別為0.92，0.61～0.80。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

兩組在年齡、性別、醫(yī)療付費(fèi)形式、主要照料人員等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組SAS評分對比

干預(yù)前，兩組SAS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SAS評分均較干預(yù)前降低，且觀察組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組SDS評分對比

干預(yù)前，兩組SDS評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，兩組SDS評分均較干預(yù)前降低，且觀察組評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組C-PTGI評分對比

干預(yù)前，兩組C-PTGI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組C-PTGI評分均高于對照組及干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

敘事護(hù)理是在美國Rita Chamn教授所提出的敘事醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上，將敘事的主體替換為護(hù)理人員，其具體概念為：護(hù)理過程中，護(hù)理人員采用心理學(xué)的方法（如通過傾聽、交流、回饋等），深入了解患者疾病及心理狀況，并針對性采取干預(yù)措施，引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義的重構(gòu)，讓患者感受到被尊重、被重視的心理，進(jìn)而積極配合護(hù)理工作，引發(fā)自身內(nèi)在潛力，自覺對抗疾病的一種護(hù)理模式。敘事護(hù)理是一個(gè)全新的人文護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域，至今國內(nèi)外有關(guān)臨床敘事護(hù)理實(shí)踐的研究較少，為此敘事護(hù)理受到越來越多護(hù)理學(xué)者的關(guān)注，通過采用不同的方法對敘事護(hù)理進(jìn)行實(shí)踐和研究[10-11]。

抑郁、焦慮是SCI患者普遍存在的心理問題[2-3]；研究顯示有20% SCI患者處于抑郁狀態(tài)，有30% SCI患者處于焦慮狀態(tài)[12-13]；Shin等[14]對入選SCI患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)約63.9%的患者存在抑郁癥狀，若不及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)將導(dǎo)致治療依從性下降，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程和治療效果。因此，在護(hù)理工作中探尋一種能降低SCI患者焦慮、抑郁發(fā)生的新方法尤為重要。本研究應(yīng)用敘事護(hù)理的方法對SCI患者進(jìn)行護(hù)理，以減輕患者焦慮、抑郁情緒，研究結(jié)果表明，干預(yù)前，兩組均伴有輕度焦慮、抑郁情緒。分析原因可能為：SCI患者病程時(shí)間長，勞動力缺失，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，缺少社交活動和心理疏導(dǎo)渠道，容易導(dǎo)致負(fù)面情緒聚集，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、抑郁不良狀態(tài)。干預(yù)后兩組SCI患者焦慮、抑郁評分均低于干預(yù)前（P<0.05），且經(jīng)過敘事護(hù)理干預(yù)后的觀察組焦慮和抑郁評分均明顯低于對照組（P<0.05），表明通過敘事護(hù)理干預(yù)可引導(dǎo)患者疏泄情緒、表達(dá)自己內(nèi)心情感的需求，從而降低SCI患者的焦慮、抑郁，其效果優(yōu)于常規(guī)心理護(hù)理，與國外研究學(xué)者所提出的敘事方式能降低焦慮、抑郁程度，進(jìn)而改善患者心理健康的研究結(jié)果一致[15-16]。

創(chuàng)傷成長作為一種積極的心理學(xué)因素，強(qiáng)調(diào)患者創(chuàng)傷后的心理自我恢復(fù)及自我更新的能力。國外關(guān)于SCI患者存在創(chuàng)傷成長的研究已有報(bào)道，但國內(nèi)相關(guān)研究處于開始階段[17]。李書麟等[18]研究顯示，將敘事護(hù)理應(yīng)用于乳腺癌、截肢等患者，能促進(jìn)患者不良的心理狀態(tài)朝健康方向發(fā)展，提高其創(chuàng)傷后成長水平。本研究應(yīng)用敘事護(hù)理對康復(fù)期SCI患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果提示，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組干預(yù)后的創(chuàng)傷成長評分更高（P<0.05），與上述研究結(jié)果類似，表明敘事護(hù)理能有效提高SCI患者創(chuàng)傷后成長水平，其效果較常規(guī)心理護(hù)理更勝一籌[19-20]。

綜上所述，將敘事護(hù)理方法應(yīng)用于康復(fù)期SCI患者的臨床護(hù)理中，有助于患者應(yīng)對壓力的能力提高，進(jìn)而促進(jìn)患者身心健康，提高生存質(zhì)量。因本項(xiàng)目研究時(shí)段正處于新冠疫情高位運(yùn)行時(shí)期，研究時(shí)未將疫情導(dǎo)致SCI患者的心理變化與敘事護(hù)理實(shí)施效果進(jìn)行相關(guān)性分析，后期需進(jìn)一步加以分析。與此同時(shí)，本研究主要通過住院期間護(hù)理人員對康復(fù)期SCI患者進(jìn)行干預(yù)，而多數(shù)SCI患者需長時(shí)間居家康復(fù)，鑒于目前醫(yī)院人力資源無法滿足長期定時(shí)上門為SCI患者實(shí)施敘事護(hù)理的現(xiàn)實(shí)情況下，需要進(jìn)一步探尋居家SCI患者的敘事護(hù)理運(yùn)行模式。

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（收稿日期：2023-04-20） （本文編輯：郝天煜）