翁洪亮 李玉見 陳本法 馬玉峰 李興達

【摘要】 目的：對比腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）對老年患者骨科手術后短期內認知功能及應激反應的影響。方法：選取2019年2月—2021年2月于臨沂市中心醫(yī)院行骨科手術的100例老年患者，根據隨機數字表法分為SA組50例和EA組50例，比較兩組手術前后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分；術后認知功能障礙（POCD）發(fā)生情況；血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平；收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）。結果：與術前比較，兩組術后3、12、24 h的MMSE評分均降低，EA組術后3、12、24 h的MMSE評分均顯著低于SA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與EA組POCD發(fā)生率（20.00%）比較，SA組（6.00%）顯著低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與術前比較，術后兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平均顯著升高，SA組均顯著低于EA組（P<0.05）；與術前比較，術后兩組SBP、DBP、HR均顯著降低（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：相較于EA，SA不僅對老年患者骨科手術后短期內認知功能影響更小，而且還可減輕手術應激反應，兩者對血流動力學影響相當，值得臨床參考。

【關鍵詞】 腰麻 硬膜外麻醉 老年患者 骨科手術 認知功能 應激反應

Comparative Study on the Effect of Spinal Anesthesia and Epidural Anesthesia on Short Term Cognitive Function and Stress Response in the Elderly Patients after Orthopedic Surgery/WENG Hongliang， LI Yujian， CHEN Benfa， MA Yufeng， LI Xingda. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 00-005

[Abstract] Objective： To compare the influence of spinal anesthesia （SA） and epidural anesthesia （EA） on short term cognitive function and stress response of the elderly patients after orthopedic surgery. Method： From February 2019 to February 2021， 100 elderly patients who underwent orthopedic surgery in Linyi Central Hospital were divided into the group SA （n=50） and the group EA （n=50） according to the random number table method. The mini mental state examination （MMSE） scores before and after operation， the occurrence of post-operative cognitive dysfunction （POCD）， the levels of angiotensin Ⅱ （AngⅡ）， cortisol （Cor）， adrenocorticotropic hormone （ACTH）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR） in two groups were compared. Result： Compared with the preoperative， the MMSE scores of the two groups decreased at 3， 12， 24 hours after operation， MMSE scores at 3， 12 and 24 hours after operation in group EA were significantly lower than those in group SA （P<0.05）; compared with group EA （20.00%）， the incidence of POCD in group SA （6.00%） was significantly lower （P<0.05）; compared with the preoperative， the levels of AngⅡ， Cor and ACTH in the two groups were significantly increased after operation， and those in the group SA were significantly lower than those in the group EA （P<0.05）; compared with the preoperative， SBP， DBP and HR of the two groups after operation were significantly lower， the differences were statistically significant （P<0.05）， but the differences between the two groups were not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with EA， SA has less effect on short term cognitive function after orthopedic surgery in elderly patients， but also can reduce the stress response of surgery， both of them have a similar effect on hemodynamics， which is worth clinical reference.

[Key words] Spinal anesthesia Epidural anesthesia Elderly patients Orthopedic surgery Cognitive function Stress response

First-author's address： Department of Anesthesiology， Linyi Central Hospital， Yishui 276400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.001

外科手術作為治療骨科疾病的首選方法，其雖療效顯著，但創(chuàng)傷較大，特別是對于老年人群，其耐受能力較弱，再加上可能伴有骨質疏松，骨科手術可引起較為強烈的應激刺激，進而并發(fā)術后認知功能障礙（POCD）[1]。POCD作為手術后發(fā)生的一種中樞神經系統(tǒng)病癥，主要表現為記憶受損、人格改變、焦慮、精神錯亂等，可引起認知能力、社交能力、人格的改變[2]。POCD不僅不利于患者的術后恢復，而且還可能長期存在，隨著病情的發(fā)展逐漸進展為持續(xù)性或慢性癡呆癥，嚴重影響患者的生存質量，應引起臨床的高度重視[3]。近年來大量研究表明，麻醉方式是引發(fā)POCD重要原因之一[4-5]，因此選擇何種麻醉方式在臨床中顯得尤為重要。腰麻（SA）和硬膜外麻醉（EA）統(tǒng)稱為椎管內麻醉，目前其區(qū)別在于麻醉部位和注射藥物的不同，是目前臨床應用較為廣泛的兩種麻醉方式[6-7]。目前已有研究證實，椎管內麻醉對機體認知功能的損傷明顯較全身麻醉小[8]，但很少有探究SA和EA對認知功能損傷的對比研究，值得深入研究。因此本研究主要是對比SA和EA對老年患者骨科手術后短期內認知功能及應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月于臨沂市中心醫(yī)院行骨科手術的100例老年患者作為研究對象，納入標準：（1）符合骨科手術適應證；（2）年齡≥60歲；（3）手術前認知功能及精神正常。排除標準：（1）合并高血壓、糖尿病等心血管疾病及影響認知功能疾?。唬?）術前服用過影響認知功能藥物；（3）過敏體質或對本研究藥物過敏。根據隨機數字表法將患者分為SA組50例和EA組50例。本研究經臨沂市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，術前與患者或其家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前30 min患者均肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（生產廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H12020382，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）和0.1 g注射用苯巴比妥鈉（生產廠家：上海新亞藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31020501，規(guī)格：0.1 g），進入手術室即將其上肢的靜脈通道開放，通過復方氯化鈉注射液（生產廠家：山東齊都藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H37020778，規(guī)格：500 mL）對切口的蒸發(fā)量和失量進行補充，輸入速度控制在8～15 mL/（kg·h），同時監(jiān)測患者血氧飽和度、脈搏、心電圖等，必要時還可快速滴注400～600 mL羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（生產廠家：B.Braun Medsungen AG，批準文號：注冊證號H20160668，規(guī)格：500 mL︰30 g︰4.5 g），采用等量異體血對術中失血量進行補充。

SA組：對患者行常規(guī)消毒鋪巾，選取L2～3或L3～4間隙用針內針法，16號硬膜外穿刺針抵達硬膜外腔后，取25G筆尖式腰穿針通過硬膜外穿刺針入蛛網膜下腔，注入1.5 mL 0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20103636，規(guī)格：10 mL︰100 mg），在注藥期間確保血流動力學的穩(wěn)定性，注藥時間為20 s，注藥結束再使患者水平仰臥。

EA組：對患者行常規(guī)消毒鋪巾，在L2～3間隙開始硬膜外的穿刺置管，待穿刺完畢即使患者平臥于手術床，給予3～5 mL 2%鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H31021868，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）試驗量，觀察3～5 min后即對麻醉平面進行測量，若未出現腰麻征象則在硬膜外注射5～10 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因注射液，控制T8以下的麻醉平面。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）認知功能評分：采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）分別對術前和術后3、12、24 h兩組認知功能進行評分，共包括回憶能力、語言能力、注意力、計算力、定向力及記憶力，總分為30分，高于26分為認知功能正常，否則表示受損[9]。（2）POCD發(fā)生情況：觀察兩組手術24 h后POCD發(fā)生情況，輕度，MMSE評分為21～26分；中度，MMSE評分11～20分；重度，MMSE評分0～10分。（3）應激反應：分別于手術前和手術24 h后清晨抽取兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，采用放射免疫分析法對血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、皮質醇（Cor）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平進行檢測。（4）血流動力學：分別于兩組入室后采用心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號BeneView T8）對收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）進行測量，通過持續(xù)的心電監(jiān)護了解心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0分析所得數據，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組認知功能比較

術前兩組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3、12、24 h兩組MMSE評分均較術前降低，但EA組術后3、12、24 h的MMSE評分均顯著低于SA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組POCD發(fā)生情況比較

EA組POCD發(fā)生率顯著高于SA組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.332，P<0.05），見表3。

2.4 兩組應激反應指標比較

術前兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平均顯著升高，SA組均低于EA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組血流動力學指標比較

術前兩組SBP、DBP、HR比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后兩組SBP、DBP、HR均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

骨科手術因其較大的創(chuàng)傷性很容易引起明顯的應激損傷，隨著年齡的增長，老年患者各系統(tǒng)的代償能力、身體素質等明顯降低，因而其發(fā)生POCD的風險更高[10]。隨著臨床的不斷研究，發(fā)現POCD的發(fā)生與機體腎臟功能存在著密切的聯(lián)系，腎臟功能的減退使得其代謝麻醉藥物的能力減弱，進而引起大腦代謝異常，這對神經細胞造成了一定的損傷，甚至還可引起神經細胞的死亡，對患者預后產生了嚴重的威脅[11]。另外又有研究發(fā)現，不同麻醉方式可對機體認知功能產生不同程度的影響[12]，因此臨床應慎重選擇麻醉方式。SA和EA是臨床常用麻醉方式，但目前關于兩者對老年患者骨科手術后短期內認知功能及應激反應影響的對比研究較少。

認知功能指的是分析和把控事物的能力，隨著年齡的升高，機體代謝功能逐漸降低，使得代謝麻醉藥物的能力也逐漸減緩，進而延長了體內麻醉藥物的停留時間，可對腦細胞產生不完全可逆性的損傷，最終引起POCD[13]。POCD不僅會延緩患者康復進程、增加并發(fā)癥發(fā)生風險，甚至會進展為癡呆，嚴重影響患者生活質量的提高，因此降低POCD發(fā)生風險是目前臨床研究的重點內容之一[14]。MMSE是臨床評價患者認知功能的權威量表之一，其評分越高，患者認知功能越好[15]。金勝等[16]研究結果顯示，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉POCD發(fā)生率為11.25%。夏夏[17]研究顯示，EA可引起MMSE評分顯著降低。在本研究中，術后3 h兩組MMSE評分均降低，術后12、24 h又逐漸升高，但在該過程中，SA組MMSE評分始終高于EA組，SA組和EA組POCD發(fā)生率分別為10.00%和20.00%，EA組POCD發(fā)生率較SA組升高，與上述研究結果部分相符，表明SA和EA均可引起老年患者骨科手術后認知功能障礙，但SA影響較小。POCD的病機較為復雜，可涉及免疫、內分泌、中樞神經等多個系統(tǒng)，通過引起神經遞質的紊亂誘發(fā)該病。SA麻醉用量較小，術后殘留少，進而對中樞神經系統(tǒng)功能影響也較小，因而其對機體認知功能影響較小，POCD發(fā)生率較低；EA是將向機體外間隙注入適量的局部麻醉藥物，可在一定程度上減輕對大腦損傷。鹽酸羅哌卡因是EA和SA共同用到的麻醉藥物，其副作用較少，而SA組用量明顯較EA組少；利多卡因是EA用到的麻醉藥物，其雖具有較強且持久的局部麻醉作用，但同時其也具有較強的毒性作用，因此SA對老年患者骨科手術后短期內認知功能的影響較EA小。

外科手術治療難免會引起機體的應激反應，而應激反應受多種因子調節(jié)，一般通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能變化引起反應[18]。應激反應能產生大量的氧化應激因子，對海馬區(qū)神經元的功能產生了抑制作用，繼而引起認知功能障礙[19]，因此減輕機體應激反應對降低POCD發(fā)生風險有著重要的臨床意義。AngⅡ、Cor、ACTH是臨床反映機體應激反應的有效指標，AngⅡ作為體腎素-血管緊張素系統(tǒng)-應激激素反應系統(tǒng)中重要的一種應激激素，其與HPA軸存在著密切的相關性，機體一旦發(fā)生應激反應即可引起AngⅡ水平的異常升高[20]；ATCH作為應激反應關鍵性的調節(jié)因子之一，其可對應激反應中行為、免疫、自主神經及內分泌反應氣道協(xié)調作用，應激反應增強，其水平升高[21]；Cor是應激反應合適的生理指標，機體發(fā)生應激反應后下丘腦即可促使激活后的HPA釋放激素，再對垂體前葉發(fā)揮作用，使ATCH釋放入血，在對腎上腺皮質發(fā)揮作用，引起Cor的釋放[22]。李懔等[23]研究顯示，SA和EA在一段時間內均可引起ACTH、Cor、AngⅡ水平升高，但應用EA患者的上升幅度明顯更大；在本研究中，術后兩組AngⅡ、Cor、ACTH水平均有不同程度的升高，但EA組升高幅度明顯較SA組大，與上述研究結果基本一致，表明相較于EA，SA可減輕骨科手術老年患者應激反應。分析其可能原因，EA在理論上雖能夠對手術刺激傳導作用起到阻斷效果，但老年患者因迷走反射、內分泌應激、心理應激等影響削弱了其阻斷效果，因而無法對應激反應發(fā)揮充分的抑制作用；老年患者的脊髓和神經系統(tǒng)大都已出現了退行性的改變，其蛛網膜的絨毛變大，椎旁間隙明顯變窄，神經元的數量有所減少，這對SA麻醉藥物擴散起到了促進作用，只需很小劑量的麻醉藥物即可達到滿意麻醉效果[24]。

血流動力學是應激反應重要的觀察指標之一。譚毅等[25]研究結果顯示，持續(xù)EA可引起HR的異常變化；在本研究中，SA組和EA組SBP、DBP、HR均降低，而兩組間無明顯差異，表明SA和EA對老年骨科手術患者血流動力學影響相當。SA縮小了血管的擴張范圍，進而有效避免血壓的過大波動；EA中副交感神經對心血管作用占了主導地位。

綜上所述，相較于EA，SA對老年患者骨科手術后短期內認知功能的影響較小，能夠減輕應激反應，并且對血流動力學影響與EA相當，具有較高的臨床參考價值。

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（收稿日期：2023-05-06） （本文編輯：何玉勤）