左嵩 龍德勇 薄小雯 甄雷 蔣晨曦 桑才華 董建增 馬長(zhǎng)生

1 臨床資料

患者 男，60歲。主因“反復(fù)心悸3年，加重1年”2020年11月19日入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院。患者2017年情緒激動(dòng)后突發(fā)心悸，不伴黑矇、暈厥等癥狀，外院行心電圖提示室性心動(dòng)過(guò)速（室速），行電復(fù)律治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律（圖1A）。此后患者反復(fù)心悸發(fā)作，且癥狀逐漸加重，于2020年11月20日于我院行室速射頻消融術(shù)。既往無(wú)特殊病史，無(wú)家族史。術(shù)前根據(jù)體表心電圖考慮室速為左心室來(lái)源，心外膜起源可能性大。術(shù)中血壓118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律。經(jīng)RVA電極反復(fù)刺激，未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。應(yīng)用Pentaray導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國(guó)）對(duì)左心室心內(nèi)膜行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，可見(jiàn)心內(nèi)膜電壓完好，未見(jiàn)明顯低電壓區(qū)及延遲電位。遂經(jīng)劍突下行干性心包穿刺術(shù)，成功置入長(zhǎng)導(dǎo)絲并觀察20 min，期間患者血壓稍有降低，約106/68 mmHg，心影搏動(dòng)尚可，遂送入NaviStar ST藍(lán)把鹽水灌注導(dǎo)管（強(qiáng)生，美國(guó)）于心外膜繼續(xù)行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，于左心室側(cè)壁及前側(cè)壁可見(jiàn)大片瘢痕區(qū)，并可見(jiàn)延遲及碎裂電位，結(jié)合室速形態(tài)考慮室速與該部位基質(zhì)異常相關(guān)，遂對(duì)局部異常電位行基質(zhì)改良消融，至所有異常電位消失，消融過(guò)程中多次抽取心包腔內(nèi)液體共80 ml，呈淡紅色液體。消融后反復(fù)誘發(fā)陰性，再次X線透視心影可見(jiàn)心尖搏動(dòng)，抽凈心包內(nèi)液體后注射利多卡因及地塞米松并留置Arrow管（圖1B）。

圖1 術(shù)前資料及術(shù)中影像 A.術(shù)前室速心電圖； B.干性心包穿刺成功后X 線影像；C.冠狀動(dòng)脈造影右冠狀動(dòng)脈提示右心室支遠(yuǎn)端血液外滲（黑色箭頭所示）；D.Medtronic Sprinter Legend 1.5 mm×15 mm 球囊至右心室支膨脹封堵管腔影像；E.封堵后應(yīng)用微導(dǎo)管造影示對(duì)比劑外滲消失Figure 1 Preoperative data and infraoperatie images

心電血壓監(jiān)護(hù)示竇性心律，血壓123/84 mmHg，遂結(jié)束手術(shù)，并于18∶35安返病房，完善床旁超聲心動(dòng)圖提示心包腔內(nèi)少量液性暗區(qū)。19∶55左右，患者訴大汗、氣短，血壓63/41 mmHg，心音低鈍，心率92次/分，考慮心臟壓塞可能性大。立即經(jīng)心包引流管抽暗紅色液體約200 ml，并迅速給予升壓、擴(kuò)容治療，5 min后血壓恢復(fù)至115/81 mmHg。觀察30 min后心包引流管仍可抽出暗紅色液體30 ml，考慮存在活動(dòng)性出血，考慮不除外冠狀動(dòng)脈出血，故心電監(jiān)護(hù)下送往導(dǎo)管室行急診冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影提示右心室支遠(yuǎn)端可見(jiàn)對(duì)比劑外滲（圖1C），左冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明確異常。遂置6 F Medtronic Launcher SAL1.0指引導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，送SION Blue導(dǎo)絲至右心室支遠(yuǎn)端，循ASAHI SION Blue導(dǎo)絲送Medtronic Sprinter Legend 1.5 mm×15 mm球囊至右心室支遠(yuǎn)端6 atm（1 atm=101.325 kPa）膨脹封堵管腔約30 0 s 后，再次造影示對(duì)比劑外滲消失；觀察30 min后再次造影未見(jiàn)對(duì)比劑外滲，結(jié)束手術(shù)（圖1D～E）?；颊哐獕?24/83 mmHg，心率77次/分。此后多次復(fù)查超聲心動(dòng)圖均未見(jiàn)心包積液，血壓波動(dòng)在110～120/70～85 m mHg之間，術(shù)后第2天出院，隨訪至2022年6月30日無(wú)室速再發(fā)。

2 討論

干性心包穿刺術(shù)常用于室速射頻消融治療，以建立心外膜標(biāo)測(cè)及消融通路。通常當(dāng)心內(nèi)膜反復(fù)標(biāo)測(cè)并消融無(wú)效時(shí)，高度提示異位節(jié)律可能起源于心肌深處、心外膜脂肪下方或冠狀動(dòng)脈附近等導(dǎo)管不可及的區(qū)域，此時(shí)可考慮行心外膜標(biāo)測(cè)與消融。本中心采用龍德勇教授改良的干性心包穿刺策略［1］，具體過(guò)程簡(jiǎn)要如下。（1）選擇心尖和心底部中點(diǎn)位置作為進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)左肋膈角部位進(jìn)針，當(dāng)穿刺針進(jìn)入Larrey三角后，推送導(dǎo)絲至頭端接觸纖維層心包。（2）將導(dǎo)絲收至穿刺針內(nèi)與針尖推送至纖維心包邊緣。（3）進(jìn)一步推送穿刺針可有突破感或落空感，前送導(dǎo)絲落入心包腔內(nèi)，穿刺成功后可見(jiàn)導(dǎo)絲沿心影分布；若穿入心室或膈上其他部位，導(dǎo)絲將送出心影，可使用左前斜位加以確認(rèn)。

近年來(lái)心外膜室速消融成功率雖有所提升，但手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率仍在4%～10%［2-3］，在心外膜室速消融過(guò)程中容易損傷冠狀動(dòng)脈引發(fā)心包積液進(jìn)而導(dǎo)致心臟壓塞。既往歐洲室性心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)建議對(duì)于接受心外膜室速消融的患者，應(yīng)在消融前通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)心外膜冠狀動(dòng)脈進(jìn)行成像，以減少動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)［4］，同時(shí)對(duì)于預(yù)估有風(fēng)險(xiǎn)的心外膜室速患者，及時(shí)匹配超聲心動(dòng)圖、輸血和現(xiàn)場(chǎng)胸外科手術(shù)支持也十分有必要。除此以外，選擇合適的穿刺策略也可以有效減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，當(dāng)前Sosa策略［5］及針中針策略［3］（Needle-in-Needle，NIN）已被大多數(shù)電生理學(xué)者作為心外膜室速消融的首選穿刺方法，兩者的安全性未見(jiàn)明顯差異［6］。2017年Keramati等［7］提出心外膜前入路行心包穿刺策略，結(jié)果顯示前路手術(shù)的成功率可與NIN策略相當(dāng)，且優(yōu)于Sosa策略；同時(shí)未出現(xiàn)明顯的心包出血、誤穿或損傷右心室或急診心臟手術(shù)等安全事件。2020年本中心龍德勇教授提出導(dǎo)絲指導(dǎo)下的改良干性心包穿刺策略［1］，其展現(xiàn)出與傳統(tǒng)對(duì)比劑方案相似的成功率及更好的安全性，并且具有減少并發(fā)癥的趨勢(shì)。與此同時(shí)，針對(duì)改善穿刺安全性的新策略亦在不斷探索中。近幾年多項(xiàng)研究試圖應(yīng)用二氧化碳將心臟與心包相分離以提高成功率及安全性［8-9］，雖然取得了一定成果，但因操作復(fù)雜等原因尚未應(yīng)用于臨床之中。

目前，國(guó)內(nèi)進(jìn)行心外膜射頻消融的病例較少，進(jìn)行干性心包穿刺的經(jīng)驗(yàn)有限，而在穿刺過(guò)程中損傷冠狀動(dòng)脈更為罕見(jiàn)。然而，一旦出現(xiàn)該并發(fā)癥則危險(xiǎn)性極高，及時(shí)采取有效地干預(yù)策略對(duì)于改善預(yù)后具有決定性作用。本病例報(bào)道冠狀動(dòng)脈損傷位置為右冠狀動(dòng)脈右心室支的遠(yuǎn)端，考慮到該支細(xì)長(zhǎng)且末端血流壓力較小，首先采用了持續(xù)（300 s）低壓力（6 atm）球囊擴(kuò)張封堵策略，結(jié)果顯示該方案有效達(dá)到了止血作用，避免了進(jìn)一步操作可能造成的冠狀動(dòng)脈及心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)中冠狀動(dòng)脈損傷的處理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富，目前認(rèn)為年齡、性別、冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜度可能是冠狀動(dòng)脈穿孔的危險(xiǎn)因素［10-11］。然而與支架置入術(shù)中多累及冠狀動(dòng)脈主要分支血管不同，心包穿刺常損傷冠狀動(dòng)脈末端。因此及時(shí)借鑒冠狀動(dòng)脈支架術(shù)中的處理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)不同損傷部位及程度給予最優(yōu)化處理，減少干預(yù)導(dǎo)致的心肌及冠狀動(dòng)脈損傷，將是未來(lái)提高干性心包穿刺安全性的重要課題?？傊?，一旦出現(xiàn)上述情況，可根據(jù)損傷位置、出血速度等情況，采取低壓力球囊擴(kuò)張、覆膜支架、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射凝血酶、局部栓塞甚至心外科手術(shù)等方法，及時(shí)、有效地干預(yù)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，為干性心包穿刺的普及提供安全有效的保障。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突