馬林 馬蘭虎 虎鹍 買經(jīng)龍 馬曉文 肖金鵬 張春秀

1 臨床資料

患者 男，59歲。主因“間斷胸悶、氣短1年余，胸痛伴下肢疼痛1 h”于2023年2月5日入住臨夏回族自治州人民醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房。入院查體：血壓89/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），皮膚蒼白、濕冷；雙肺未聞及濕啰音及哮鳴音；心率52次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不 等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟；右側(cè)下肢輕度腫脹，左側(cè)未見(jiàn)異常，病理反射未引出。心電圖示：心房顫動(dòng)，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上型抬高0.1～0.3 mV，V2～V5、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.3～0.5 mV（圖1）。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌鈣蛋白10.07 ng/ml（正常值0～0.3 ng/ml），肌紅蛋白77.7 ng/ml（正常值0～129 ng/ml），肌酸激酶同工酶MB型1.2 ng/ml（正常值0～5 ng/ml），腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）191 ng/ml（正常值0～100 pg/ml），D-二聚體953 ng/ml（正常值0～600 ng/ml）。既往高血壓病、心房顫動(dòng)病史，CHA2DS2-VASc評(píng)分3分，HAS-BLED評(píng)分2分，未規(guī)律服用抗凝藥，無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)家族遺傳病史。入院診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（下壁），Killip心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，高血壓病3級(jí)（極高危），陣發(fā)性心房顫動(dòng) 。

圖1 入院心電圖Figure 1 Admission electrocardiogram

急診于2023年2月5日行冠狀動(dòng)脈造影：左前降支中段局限性粥樣硬化性病變，最嚴(yán)重狹窄70%，左回旋支未見(jiàn)明顯異常，右冠狀動(dòng)脈近段局限性粥樣硬化斑塊狹窄約30%，遠(yuǎn)段完全閉塞，前向血流心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級(jí)0級(jí)，可見(jiàn)大量血栓影（圖2A）?？紤]梗死相關(guān)血管為右冠狀動(dòng)脈，經(jīng)討論決定對(duì)右冠狀動(dòng)脈行血栓抽吸，并注射瑞替普酶18 mg 1次，使用1.5 mm×15 mm預(yù)擴(kuò)張球囊（賽諾，SNK-1.5-15）以8 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段最狹窄處。血栓抽吸后復(fù)查造影示：右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段未見(jiàn)明顯狹窄，血栓明顯減少，前向血流TIMI血流分級(jí)Ⅲ級(jí)，術(shù)程順利（圖2B～C）。術(shù)后給予依諾肝素（0.4 ml、每日2次）3天，后改為利伐沙班（20 mg、每日1次）、氯吡格雷（75 mg、每日1次）等治療。

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影、下肢血管造影及頭顱磁共振成像檢查 A.右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯著血栓影（白色箭頭）；B.血栓抽吸術(shù)后部分血栓移位（白色箭頭）；C.造影示冠狀動(dòng)脈病變處血管壁光滑，血流恢復(fù)；D.大腦枕葉腦梗死（白色箭頭）；E.右側(cè)下肢近段及血栓伴管腔閉塞；F.下肢動(dòng)脈造影Figure 2 Coronary angiography，lower extremity angiography and cranial magnetic resonance imaging examination of the patient

術(shù)后第1天，患者右下肢疼痛伴腫脹較前加重，完善右下肢CT血管造影示：右下肢脛前、足背動(dòng)脈血栓性閉塞（完全性），考慮下肢動(dòng)脈栓塞（圖2E）。遂于2023年2月6日轉(zhuǎn)至蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，完善相關(guān)檢查，總膽固醇2.66 mmol/L、三酰甘油0.54 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇1.63 mmol/L，D-二聚體定量1.2 ng/ml，免疫球蛋白、自身抗體未見(jiàn)明顯異常。于2023年2月8日行外科手術(shù)治療，右下肢動(dòng)脈造影示（圖2F）：右側(cè)髂動(dòng)脈輕度狹窄，腘動(dòng)脈充盈缺損，考慮血栓負(fù)荷重，抽吸出大量混合血栓，并使用藥物涂層球囊擴(kuò)張。左側(cè)下肢動(dòng)脈造影可見(jiàn)左側(cè)股總動(dòng)脈管腔內(nèi)環(huán)形低密度影，管腔重度狹窄，考慮狹窄較重，使用覆膜支架擴(kuò)張狹窄段，術(shù)后動(dòng)態(tài)復(fù)查，無(wú)明顯肢體缺血壞死。術(shù)后患者出現(xiàn)頭暈、頭痛，查體：右側(cè)肢體肌力正常，病理征陰性，雙側(cè)肢體肌力正常。完善頭顱磁共振成像示（圖2D）：雙側(cè)額、頂、枕葉及小 腦多發(fā)腦梗死（急性-亞急性）。出院時(shí)利伐沙班調(diào)整為華法林3 mg、每日1次，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.91。

出院后2個(gè)月，患者服用氯吡格雷（75 mg、每日1次）及華法林（3 mg、每日1次），間斷鼻出血，華法林劑量為調(diào)整2.25～2.75 mg、每日1次（INR波動(dòng)在1.5～1.9之間），期間復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示左心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左心房?jī)?nèi)徑45～56 mm，未再發(fā)生血栓栓塞事件。

2 討論

心房顫動(dòng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是體循環(huán)血栓栓塞，最常見(jiàn)的是腦栓塞，其次為股動(dòng)脈和內(nèi)臟（脾、腎和腸系膜）動(dòng)脈栓塞，相比而言，引起冠狀動(dòng)脈栓塞比較罕見(jiàn)［1］。本例患者心房顫動(dòng)病史5年余，突發(fā)胸痛，伴隨心肌酶升高入院。本病例報(bào)道了由于血栓栓塞導(dǎo)致心肌梗死、下肢動(dòng)脈栓塞、腦栓塞等多系統(tǒng)栓塞。

心肌梗死主要病理生理是冠狀動(dòng)脈易損斑塊破裂繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞。1856年Vichrow首先發(fā)現(xiàn)了另外一種也可引起急性心肌梗死的病因——冠狀動(dòng)脈栓塞，既往研究顯示，在心肌梗死患者中冠狀動(dòng)脈栓塞占2.9%［2］，在急性ST段抬高型心肌梗死中占4.3%［3］。既往1 232例ST段抬高型心肌梗死患者中，有53例患者被確定為冠狀動(dòng)脈栓塞，其中12例（22.6%）多部位冠狀動(dòng)脈栓塞和9例冠狀動(dòng)脈外其他部位栓塞，且53例患者中有28.3%的患者有心房顫動(dòng)［4］。該患者既往心房顫動(dòng)病史，CHA2DS2-VASc評(píng)分3分，HAS-BLED評(píng)分2分。經(jīng)綜合評(píng)估，該患者血栓風(fēng)險(xiǎn)高，患者胸痛為主要表現(xiàn)，結(jié)合心肌酶譜的動(dòng)態(tài)演變，其急性下壁心肌梗死診斷明確，急診冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端處存在大量血栓，冠狀動(dòng)脈造影顯示血栓抽吸后為正常血管。急性冠狀動(dòng)脈綜合征的主要發(fā)病機(jī)制是斑塊破裂/侵蝕基礎(chǔ)上繼發(fā)原位血栓形成，但患者冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯狹窄及斑塊，則高度提示血栓栓塞。該患者入院后超聲心動(dòng)圖提示左心房云霧狀改變，血流淤滯，考慮心房顫動(dòng)血栓脫落致右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞所致。但要真正確認(rèn)有無(wú)斑塊不穩(wěn)定征象，需要腔內(nèi)影像學(xué)檢查，因?yàn)樵煊盁o(wú)法有效識(shí)別斑塊破裂/侵蝕征象，由于技術(shù)設(shè)備限制，缺乏腔內(nèi)影像學(xué)的證據(jù)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈栓塞，2015年Shibata等［2］提出了冠狀動(dòng)脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者符合2項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）冠狀動(dòng)脈造影顯示血栓栓塞，但無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)；（2）冠狀動(dòng)脈多處栓塞。既往文獻(xiàn)描述冠狀動(dòng)脈栓塞的典型征象為冠狀動(dòng)脈內(nèi)球形充盈缺損、騎跨性血栓，但事實(shí)上血栓的影像學(xué)形態(tài)并無(wú)特征性，臨床上無(wú)法據(jù)此區(qū)分血栓栓塞和血栓形成［4］。在斑塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成具備血管壁損傷、斑塊局部釋放致凝性物質(zhì)、血流淤滯三大條件，而血栓栓塞只有血流淤滯一個(gè)條件，基于上述認(rèn)識(shí)，考慮心房顫動(dòng)導(dǎo)致血栓栓塞的診斷［5］。冠狀動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心肌梗死在治療上有相同的方面，但重要的是識(shí)別冠狀動(dòng)脈栓塞患者，因?yàn)闊o(wú)冠狀動(dòng)脈斑塊破裂而導(dǎo)致管腔狹窄，血栓抽吸將成為這類患者治療首選［6］。該患者血栓抽吸后復(fù)查造影示冠狀動(dòng)脈病變處血管壁光滑，未見(jiàn)明顯斑塊形成，血栓抽吸是冠狀動(dòng)脈栓塞最常用的治療辦法之一。Shibata等［2］的研究顯示，血栓栓塞（coronary thromboembolism，CTE）組30 d心血管死亡率稍低于非CTE組，但長(zhǎng)期預(yù)后較差，5年血栓栓塞事件發(fā)生率為10.4%，5年主要不良心腦血管事件發(fā)生率27.1%，凸顯出長(zhǎng)期充分抗凝治療的重要性。

既往研究顯示，兩個(gè)部位以上的血栓栓塞發(fā)生率為0.06%［7］。該患者短期內(nèi)（10 d）發(fā)生多部位動(dòng)脈栓塞，且癥狀嚴(yán)重。該患者右下肢疼痛急性起病，經(jīng)CT血管造影檢查，結(jié)合心房顫動(dòng)病史，臨床診斷急性雙下肢動(dòng)脈栓塞并血栓形成診斷明確，存在急診介入治療指征。治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腘動(dòng)脈血栓，遠(yuǎn)端代償較差，故右下肢缺血癥狀明顯。左側(cè)股動(dòng)脈狹窄，存在慢性閉塞側(cè)支代償良好，而急性缺血表現(xiàn)不明顯；積極行“血栓抽吸+球囊擴(kuò)張成形術(shù)+支架置入術(shù)”治療。既往研究顯示，介入治療對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞效果顯著，可根據(jù)病變性質(zhì)采用不同的治療手段，心房顫動(dòng)栓子堵塞急性血栓形成，導(dǎo)管抽吸新鮮血栓效果顯著，盡早開通閉塞血管恢復(fù)足部血液供應(yīng)，減少再灌注損傷帶來(lái)的危害［8-9］。心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦栓塞，啟用抗凝藥物的時(shí)機(jī)取決于腦卒中嚴(yán)重程度，研究表明，發(fā)生腦梗死的心房顫動(dòng)患者，早期啟動(dòng)抗凝治療，不僅降低了再次腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，而且也不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在隨訪中，早期抗凝組較晚期抗凝組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率降低了1.2%（2.9%比4.1%），再次復(fù)發(fā)缺血性腦卒中比例也較低（1.4%比2.5%）［10］。本例患者為短暫性腦缺血，術(shù)后啟用抗凝藥物（依諾肝素0.4 ml、每日2次）。

綜上，心房顫動(dòng)對(duì)于潛在高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，早期制定診療方案和隨訪顯得尤為重要。該患者出院后口服華法林及氯吡格雷，隨訪至今未再發(fā)生栓塞事件。從本病例認(rèn)識(shí)到心房顫動(dòng)的管理，應(yīng)該著眼于預(yù)防心房顫動(dòng)的整體危害，對(duì)血栓栓塞高危患者規(guī)范抗凝治療尤為重要。早期導(dǎo)管消融有助于恢復(fù)和維持竇性節(jié)律，緩解癥狀。對(duì)存在抗凝禁忌或抗凝治療期間仍發(fā)生血栓栓塞事件的患者，左心耳封堵可有效預(yù)防腦卒中［11-12］，提高患者的生活質(zhì)量，使患者獲益。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突