李康 丁燕生

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（A me r ica n College of Cardiology，ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）和美國(guó)心律學(xué)會(huì)（Heart Rhythm Society，HRS） 聯(lián)合更新了《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS 房顫診斷與治療指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新版房顫指南”）。本文就新版房顫指南的主要更新要點(diǎn)，特別是房顫導(dǎo)管消融方面介紹如下。

1 美國(guó)房顫指南更新了十大要點(diǎn)

1.1 房顫的分期

既往僅根據(jù)房顫持續(xù)的時(shí)間進(jìn)行房顫分類(lèi)。新版房顫指南更改為分期/分類(lèi)反映了房顫是一個(gè)逐漸進(jìn)展的連續(xù)過(guò)程，在房顫的不同階段應(yīng)針對(duì)性采取相應(yīng)策略。新版房顫指南將房顫分為四個(gè)階段：第一期，房顫風(fēng)險(xiǎn)期（無(wú)房顫，但有發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素）；第二期，房顫前期（有發(fā)生房顫的結(jié)構(gòu)或電生理異常）；第三期，房顫［包括陣發(fā)性房顫（3A）、持續(xù)性房顫（3B）、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（3C）、房顫消融成功（3D）］；第四期，永久性房顫。

1.2 房顫危險(xiǎn)因素的干預(yù)和預(yù)防

對(duì)生活方式和危險(xiǎn)因素的干預(yù)是房顫管理的基石，能夠預(yù)防房顫的發(fā)生、進(jìn)展和不良后果。新版房顫指南強(qiáng)調(diào)在房顫的整個(gè)疾病過(guò)程中應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行連續(xù)、全面的管理（包括肥胖、控制體重、體育運(yùn)動(dòng)、戒煙、節(jié)制飲酒、高血壓和其他合并癥）。

1.3 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

新版房顫指南推薦繼續(xù)應(yīng)用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，并將其作為抗凝治療決策的依據(jù)。對(duì)于中等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的患者，如果對(duì)抗凝治療的獲益風(fēng)險(xiǎn)比不確定，可以考慮參考其他風(fēng)險(xiǎn)變量來(lái)幫助決策，或使用其他臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分來(lái)改進(jìn)預(yù)測(cè)。

1.4 考慮腦卒中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)因素

對(duì)于缺血性腦卒中中低風(fēng)險(xiǎn)（腦卒中發(fā)生率＜2%/年）的房顫患者，考慮可能改變的風(fēng)險(xiǎn)因素（如房顫的特征）、不可能改變的風(fēng)險(xiǎn)因素（如性別）和其他動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)因素（如控制血壓），將其作為制定臨床決策的依據(jù)。

1.5 早期節(jié)律控制

新版房顫指南強(qiáng)調(diào)了房顫患者早期干預(yù)和持續(xù)治療的重要性，更關(guān)注維持竇性心律和降低房顫負(fù)荷。

1.6 導(dǎo)管消融升級(jí)為一線(xiàn)治療

對(duì)于相對(duì)年輕、沒(méi)有明顯合并癥的有癥狀房顫患者，推薦導(dǎo)管消融作為一線(xiàn)治療，以改善臨床癥狀并延緩持續(xù)性房顫的發(fā)生，導(dǎo)管消融在節(jié)律控制方面優(yōu)于藥物治療。

1.7 合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（心衰）

對(duì)于合并射血分?jǐn)?shù)降低的心衰的房顫患者推薦接受導(dǎo)管消融治療：在節(jié)律控制方面，導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療。

1.8 更新了房顫器械檢測(cè)的建議

基于最近的研究結(jié)果，考慮到房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間與血栓栓塞潛在風(fēng)險(xiǎn)之間的相互作用，為房顫的器械檢測(cè)提供了更多建議，包括通過(guò)植入式裝置和可穿戴設(shè)備來(lái)檢測(cè)房顫。

1.9 左心耳封堵獲得更高級(jí)別的推薦

現(xiàn)有研究進(jìn)一步證實(shí)了左心耳封堵的安全性和有效性，新版房顫指南對(duì)于有長(zhǎng)期抗凝治療禁忌證的患者提高了左心耳封堵治療的推薦級(jí)別（2a級(jí)）。

1.10 對(duì)于患有內(nèi)科疾病或行外科手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)房顫的推薦

強(qiáng)調(diào)了非心臟疾病或手術(shù)發(fā)現(xiàn)房顫的人群再發(fā)房顫的風(fēng)險(xiǎn)。

2 2 房顫導(dǎo)管消融提升為節(jié)律控制的一線(xiàn)治療

除了房顫的新分期/分類(lèi)之外，新版房顫指南另一引人注目的亮點(diǎn)是：提出了對(duì)于經(jīng)選擇的房顫患者，導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療，提升為節(jié)律控制的一線(xiàn)治療策略。由2014版房顫指南中的2a級(jí)推薦升級(jí)為Ⅰ級(jí)推薦。

2.1 房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證推薦

（1）對(duì)于抗心律失常藥物無(wú)效、禁忌、不耐受或不首選的癥狀性房顫患者，如果希望繼續(xù)控制心律，導(dǎo)管消融術(shù)有助于改善癥狀（1，A）；（2）對(duì)于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者（通常較年輕，合并癥較少），如果希望控制心律，導(dǎo)管消融術(shù)有助于改善癥狀（1，A） ；（3）對(duì)于有癥狀或臨床明顯的心房撲動(dòng)（房撲）患者，導(dǎo)管消融有助于改善癥狀（1，A）；（4）對(duì)于因房顫而接受導(dǎo)管消融治療的患者，消融其他臨床癥狀明顯的室上性心律失常（如房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速）可降低以后發(fā)生心律失常的可能性（ 2a，B-NR）；（5）對(duì)于接受節(jié)律控制策略的有癥狀的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者（除了年輕且合并癥少者之外的其他人群），導(dǎo)管消融可作為一線(xiàn)治療有效改善癥狀（2a， B-R）；（6）與抗心律失常藥物治療相比，導(dǎo)管消融治療癥狀性房顫具有中等經(jīng)濟(jì)價(jià)值（BR）；（7）對(duì)于經(jīng)選擇的無(wú)癥狀或癥狀輕微的房顫患者，導(dǎo)管消融可能有助于延緩房顫進(jìn)展和減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生（2b，B-NR）。

2.2 支持房顫導(dǎo)管消融的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

既往臨床指南和共識(shí)對(duì)于持續(xù)性房顫和陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融有不同推薦意見(jiàn)。近年越來(lái)越多的研究證實(shí)無(wú)論持續(xù)性房顫還是陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融的療效均優(yōu)于抗心律失常藥物，且盡早實(shí)施節(jié)律控制策略是提高房顫導(dǎo)管消融成功率的重要因素。明顯降低房顫的發(fā)作頻度和持續(xù)時(shí)間，可顯著改善房顫患者的臨床狀況，而非完全根除未來(lái)房顫的發(fā)作。雖然隨機(jī)對(duì)照研究主要入選的是較為年輕的房顫患者（＜70歲），研究結(jié)果顯示這部分患者獲益最大，但已有觀察性研究表明更年長(zhǎng)的房顫患者也可從導(dǎo)管消融治療獲得生活質(zhì)量的明顯改善。

（1）對(duì)于服用一種抗心律失常藥物仍有高房顫負(fù)荷或房顫復(fù)發(fā)或藥物副作用的陣發(fā)性房顫患者，臨床研究證實(shí)導(dǎo)管消融比換用另一種抗心律失常藥物更降低癥狀性房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在STOPAF研究中，對(duì)于 大于等于1種抗心律失常藥物無(wú)效（70%1種，30%2種）的陣發(fā)性房顫患者隨機(jī)入選換用另一種抗心律失常藥物組或?qū)Ч芟诮M。隨訪(fǎng)1年，導(dǎo)管消融組70%成功維持竇性心律，藥物組則僅7%維持竇性心律。另一項(xiàng)冷鹽水灌注消融導(dǎo)管用于癥狀性陣發(fā)性房顫消融的研究也有相似結(jié)果，入選對(duì)一種抗心律失常藥物無(wú)效的陣發(fā)性房顫患者，隨機(jī)分入導(dǎo)管消融組或使用另一種藥物組，隨訪(fǎng)9個(gè)月，導(dǎo)管消融組成功率66%，而藥物組則成功率僅16%。最近發(fā)表的CABANA研究，80%的患者在服用一種抗心律失常藥物，隨機(jī)分入導(dǎo)管消融組或繼續(xù)服藥組，結(jié)果顯示導(dǎo)管消融降低近50%的房顫復(fù)發(fā)率。

（2）對(duì)于經(jīng)選擇的陣發(fā)性房顫患者，導(dǎo)管消融可作為首選治療策略。已有多項(xiàng)臨床研究表明：與抗心律失常藥物相比，導(dǎo)管消融可有效降低房顫復(fù)發(fā)率和房顫負(fù)荷。有研究持續(xù)隨訪(fǎng)3年發(fā)現(xiàn)：與抗心律失常藥物相比，導(dǎo)管消融顯著降低房性心律失常發(fā)生率，導(dǎo)管消融組僅有1.9%的患者進(jìn)展為持續(xù)性房顫，而抗心律失常藥物組則有7.4%進(jìn)展為持續(xù)性房顫。以上多項(xiàng)研究入選患者平均年齡60歲，相對(duì)合并癥較少。

（3）房撲與房顫：以三尖瓣峽部為關(guān)鍵峽部的典型房撲導(dǎo)管消融的即刻成功率90%，并發(fā)癥2.6%。房撲消融后房顫發(fā)生率約34%（無(wú)房顫病史者23%，有房顫病史者53%），而5年后無(wú)論房撲消融前有無(wú)房顫病史，出現(xiàn)房顫的概率為60%～70%。房顫可伴有房撲，如既往有記錄或術(shù)中誘發(fā)出持續(xù)房撲，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)一并消融，但如無(wú)房撲病史也未在術(shù)中誘發(fā)出房撲而進(jìn)行預(yù)防性三尖瓣峽部消融則并無(wú)益處。

（4）對(duì)于持續(xù)性房顫（尤其是持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)＜1年）患者，導(dǎo)管消融同樣有效。

（5）不治療房顫將使房顫繼續(xù)進(jìn)展，且高房顫負(fù)荷常伴隨著更差的臨床結(jié)局。亞臨床房顫（＜24 h），進(jìn)展為明顯房顫或發(fā)作＞24 h的發(fā)生率為8.8%/年，而發(fā)展為明顯房顫的患者更有可能因心衰住院治療。

（6）無(wú)癥狀房顫患者，近期的大型注冊(cè)研究表明節(jié)律控制策略可降低心原性死亡、缺血性腦卒中和因心衰再入院的發(fā)生率。影響/獲益最大的是采取節(jié)律控制策略接受導(dǎo)管消融的患者，尤其是陣發(fā)性房顫患者、左心房直徑≤50 mm、或高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分），與癥狀狀態(tài)無(wú)關(guān)。

（7）導(dǎo)管消融患者選擇：相對(duì)年輕的房顫患者更從導(dǎo)管消融長(zhǎng)期獲益，包括延緩房顫的進(jìn)展。近期的臨床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中位年齡70多歲的更年長(zhǎng)房顫患者，節(jié)律控制策略可改善心血管預(yù)后。左心房輕微擴(kuò)大的房顫患者接受導(dǎo)管消融的臨床轉(zhuǎn)歸最好，雖然這部分患者有心房纖維化、房顫更持續(xù)且導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)率更高的問(wèn)題。從診斷房顫到接受導(dǎo)管消融的時(shí)間也與導(dǎo)管消融后的臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān)。對(duì)于合并射血分?jǐn)?shù)降低心衰的房顫患者，盡管導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)是考量因素之一，然而這一治療措施可明顯改善心功能和心血管預(yù)后。對(duì)于一部分特殊房顫患者，因?qū)Ч芟诓荒芨淖兓|(zhì)和病理生理進(jìn)程，且很難維持竇性心律，故不適合導(dǎo)管消融，這些特殊情況包括但不限于：浸潤(rùn)性心肌?。ㄈ绲矸蹣幼儯⒅囟榷獍戟M窄或關(guān)閉不全及心肺共病。

3 房顫導(dǎo)管消融的手術(shù)策略建議

房顫導(dǎo)管消融的基石是肺靜脈隔離，對(duì)于所有接受導(dǎo)管消融的房顫患者，肺靜脈隔離是首要目標(biāo)。而其他消融終點(diǎn)，如房顫不能誘發(fā)、肺靜脈外病灶消融（左心房后壁、低電壓區(qū)、碎裂電位、轉(zhuǎn)子），目前均證據(jù)不足。在隨機(jī)對(duì)照研究中，增加肺靜脈隔離之外的消融舉措并未降低術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率和房顫負(fù)荷。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中的不同終點(diǎn)設(shè)置（如完成消融后觀察30 min、使用三磷酸腺苷驗(yàn)證肺靜脈傳導(dǎo)是否恢復(fù)或聯(lián)合上述策略），對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)和減少術(shù)后心律失常均無(wú)明確價(jià)值。隨機(jī)對(duì)照研究和觀察性研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)肺靜脈外病灶的干預(yù)（如左心耳、左心房后壁、Marshall韌帶、心房瘢痕），研究結(jié)果不一致，無(wú)法對(duì)所有患者使用同一策略，可能與患者發(fā)生房顫的機(jī)制個(gè)體差異相關(guān)。而大面積消融心房存在潛在不良反應(yīng)，包括左心房食道瘺、左心房僵硬、不典型房撲以及腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加。

對(duì)于導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的癥狀性房顫，再次導(dǎo)管消融或使用抗心律失常藥物可改善癥狀和減少?gòu)?fù)發(fā)。部分已接受導(dǎo)管消融的房顫患者，消融術(shù)后短期內(nèi)（3～6個(gè)月）使用抗心律失常藥物可減少早期復(fù)發(fā)。首次消融后復(fù)發(fā)率大約30%～40%，即使有消融術(shù)后復(fù)發(fā)，患者的癥狀和生活質(zhì)量在導(dǎo)管消融后還是得到了明顯改善。目前還缺乏頭對(duì)頭的大規(guī)模研究比較再次消融和不再次消融的結(jié)果。導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的患者也可使用抗心律失常藥物而得到有效控制，盡管接受導(dǎo)管消融前使用藥物無(wú)效，但消融術(shù)后使用藥物常常有效。優(yōu)化的治療策略包括再次導(dǎo)管消融和聯(lián)合使用抗心律失常藥物，尤其是對(duì)于長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者和心房性心肌病患者。

4 房顫導(dǎo)管消融未來(lái)的研究方向

（1）選擇適合導(dǎo)管消融的房顫患者和排除不適合導(dǎo)管消融的房顫患者：必須更進(jìn)一步明確臨床指標(biāo)，以明確排除不能從導(dǎo)管消融中獲益的患者，以及首次消融和再次消融的入選標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)機(jī)。

（2）房顫導(dǎo)管消融流程標(biāo)準(zhǔn)化：無(wú)論是首次消融還是再次消融，在現(xiàn)實(shí)中房顫消融手術(shù)的方式存在很大差異。需要進(jìn)行大型注冊(cè)研究和收集更多數(shù)據(jù)來(lái)制定標(biāo)準(zhǔn)化流程。盡管并無(wú)充分證據(jù)證實(shí)有效性，現(xiàn)實(shí)中額外增加消融線(xiàn)等其他干預(yù)仍在施行中。持續(xù)性房顫和再次導(dǎo)管消融的消融策略還需進(jìn)行更深入研究。

（3）更合理的治療目標(biāo)和臨床結(jié)局定義：既往房顫消融失敗的定義為隨訪(fǎng)過(guò)程中有 ≥30 s的房顫發(fā)作。這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于簡(jiǎn)單粗暴，房顫負(fù)荷應(yīng)作為更重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)≥30 s房顫的標(biāo)準(zhǔn)并不能反映出房顫負(fù)荷的降低。以患者為本的臨床結(jié)局顯然更重要，比如生活質(zhì)量評(píng)分。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突