黃吉鳳 何永銘

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科,重慶 400037)

非缺血性心肌病這一概念最早是在1957年由Brigden[1]首次提出。《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》[2]將非缺血性心肌病分類(lèi)為擴(kuò)張型、肥厚型、遺傳性、瓣膜性、浸潤(rùn)性、炎癥性、中毒性、高血壓性、圍產(chǎn)期及心律失常性心肌病。非缺血性心肌病與缺血性心肌病在臨床特點(diǎn)、室性心動(dòng)過(guò)速(室速)的發(fā)生機(jī)制及導(dǎo)管消融的成功率等方面均存在顯著差異[3]。近年來(lái),隨著導(dǎo)管消融尤其是心外膜消融的進(jìn)步,關(guān)于非缺血性心肌病室速導(dǎo)管消融的研究逐漸增多。現(xiàn)對(duì)非缺血性心肌病室速導(dǎo)管消融的有效性及安全性做一綜述。

1 非缺血性心肌病室速介紹

1.1 非缺血性心肌病室速流行病學(xué)

非缺血性心肌病中有90%的患者可出現(xiàn)室性期前收縮,有40%的患者可出現(xiàn)非持續(xù)性室速,5%的患者可出現(xiàn)持續(xù)性室速[2,4-5]。在不同類(lèi)型的非缺血性心肌病患者中,持續(xù)性室速的發(fā)生率也存在差異,其中LMNA基因突變心肌病患者室速的年發(fā)生率為3%～7%,致心律失常性右室心肌病患者室速的年發(fā)生率約為5%,而肥厚型心肌病患者室速的年發(fā)生率約為2%[4]。

1.2 非缺血性心肌病室速患者臨床特點(diǎn)

Kanagaratnam等[3]近期發(fā)表的一篇薈萃分析納入31項(xiàng)研究,包括4 418例缺血性心肌病患者及3 055例非缺血性心肌病患者。該薈萃分析發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病室速患者與缺血性心肌病室速患者相比,年齡更小,左室射血分?jǐn)?shù)更高,男性的比例更低,并且非缺血性心肌病室速患者中植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的比例也低于缺血性心肌病的室速患者。

1.3 非缺血性心肌病室速發(fā)生機(jī)制

非缺血性心肌病室速的發(fā)生機(jī)制包括瘢痕折返、束支折返及局灶性機(jī)制,其中瘢痕折返最為常見(jiàn)。缺血性心肌病室速的瘢痕與病變血管有關(guān),且多位于心內(nèi)膜及致密的纖維化區(qū)域;而非缺血性心肌病室速的瘢痕則與原發(fā)病有關(guān),且多位于心肌中層及心外膜,因此非缺血性心肌病室速導(dǎo)管消融后的復(fù)發(fā)率也高于缺血性心肌病室速[6]。

2 非缺血性心肌病室速導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期成功率

在合并室速的非缺血性心肌病中,擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右室心肌病、肥厚型心肌病較為常見(jiàn)。

2.1 擴(kuò)張型心肌病室速導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期成功率

Chakarov等[7]在一項(xiàng)研究中對(duì)比了缺血性心肌病室速(156例)與擴(kuò)張型心肌病室速(69例)導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期成功率,研究發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病室速心外膜消融的比例顯著高于缺血性心肌病,隨訪(fǎng)22個(gè)月,擴(kuò)張型心肌病室速消融后的復(fù)發(fā)率顯著高于缺血性心肌病(64% vs 37%)。Muser等[8]研究了擴(kuò)張型心肌病室速多次消融的累積成功率,其納入了282例擴(kuò)張型心肌病的室速患者,共行424次射頻消融術(shù),其中32%的患者行心外膜消融,隨訪(fǎng)60個(gè)月后發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病室速多次消融累積成功率約為69%,其中左室射血分?jǐn)?shù)>35%的患者成功率更高。此外,雖然部分患者室速?gòu)?fù)發(fā),但在這些患者中,室速的負(fù)荷明顯降低。

擴(kuò)張型心肌病中有6%～15%與LMNA基因突變有關(guān)[9],雖然擴(kuò)張型心肌病室速多次消融的累積成功率能達(dá)到約70%,但其中的LMNA基因突變所致心肌病室速的消融成功率較低。Kumar等[10]在一項(xiàng)多中心研究中納入了25例LMNA基因突變心肌病患者,平均隨訪(fǎng)7個(gè)月,研究發(fā)現(xiàn)1次射頻消融術(shù)后室速的復(fù)發(fā)率為91%,部分患者行2～4次的室速消融,多次消融的累積復(fù)發(fā)率為83%。

2.2 致心律失常性右室心肌病室速導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期成功率

致心律失常性右室心肌病是一種遺傳性心肌病,右室心肌纖維化為其主要特點(diǎn)[11]。Santangeli等[12]在2015年的一項(xiàng)研究中納入了62例致心律失常性右室心肌病室速患者,均行射頻消融術(shù)(63%的患者行心外膜消融),研究發(fā)現(xiàn)大部分患者術(shù)后無(wú)需抗心律失常藥治療或僅需少量抗心律失常藥治療,隨訪(fǎng)56個(gè)月的手術(shù)成功率約為71%。Mathew等[13]在另一項(xiàng)研究中納入47例致心律失常性右室心肌病的室速患者,其中44%的患者需心外膜消融,隨訪(fǎng)50.8個(gè)月,室速消融遠(yuǎn)期成功率為83%。

致心律失常性心肌病室速起源于心外膜較為常見(jiàn),有研究[14]表明致心律失常性心肌病室速在心內(nèi)膜消融的基礎(chǔ)上附加心外膜消融可增加手術(shù)成功率。但心外膜消融的并發(fā)癥較高,且手術(shù)難度更大。2020年Liang等[15]在284例致心律失常性右室心肌病室速中盡量采用心內(nèi)膜消融,只有當(dāng)心內(nèi)膜消融失敗時(shí)才嘗試心外膜消融,共有5.6%的患者行心外膜消融,成功率也較為令人滿(mǎn)意,平均隨訪(fǎng)46.3個(gè)月,竇性心律維持率為78.1%。

2.3 肥厚型心肌病室速消融的遠(yuǎn)期成功率

Dukkipati等[16]于2011年在一項(xiàng)研究中納入了10例肥厚型心肌病的室速患者,平均左室射血分?jǐn)?shù)為57%,其中80%存在心外膜瘢痕,室速消融后隨訪(fǎng)37個(gè)月,植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器未放電率為79%。

肥厚型心肌病單形性室速發(fā)生率較低,但肥厚型心肌病合并心尖室壁瘤和肥厚型心肌病擴(kuò)張期的室速發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。肥厚型心肌病中大約有2%的患者合并心尖室壁瘤[17],Igarashi等[18]在一項(xiàng)研究中納入了15例肥厚型心肌病合并心尖室壁瘤的室速患者,其中有8例(53%)懷疑心外膜起源,但7例均經(jīng)心內(nèi)膜成功消融,室速消融后隨訪(fǎng)12個(gè)月,成功率約為80%。最近的一項(xiàng)研究[19]納入了13例肥厚型心肌病擴(kuò)張期室壁變薄和左室射血分?jǐn)?shù)下降的單形性室速患者,左室射血分?jǐn)?shù)平均為39%,共進(jìn)行23次室速消融手術(shù),其中11例為瘢痕折返室速,標(biāo)測(cè)顯示11例中有10例為心外膜或壁內(nèi)的瘢痕折返,有1例為心內(nèi)膜瘢痕折返,13例患者室速消融術(shù)后平均隨訪(fǎng)13個(gè)月,其中有6例室速?gòu)?fù)發(fā)。

以上三項(xiàng)肥厚型心肌病室速的研究表明,肥厚型心肌病室速心外膜起源較常見(jiàn),但部分可以通過(guò)心內(nèi)膜消融實(shí)現(xiàn)病灶的消除,肥厚型心肌病室速消融成功率約為80%,但肥厚型心肌病擴(kuò)張期室速消融成功率較低。

2.4 非缺血性心肌病室速導(dǎo)管消融的近期研究

基于以上的研究,《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》[2]推薦非缺血性心肌病反復(fù)發(fā)作單形性室速、藥物治療無(wú)效或者不耐受患者可行室速導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅰb級(jí)推薦),證據(jù)均基于觀(guān)察性研究。近期Circulation雜志發(fā)表了首次納入了非缺血性心肌病室速的兩篇隨機(jī)對(duì)照研究[20-21]。

2022年意大利學(xué)者Della Bella等[21]的多中心隨機(jī)對(duì)照研究,納入517例因一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的患者,其中56例患者的植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器首次發(fā)生了恰當(dāng)放電,其中47例隨機(jī)分為消融組(首次放電2個(gè)月內(nèi)消融)和傳統(tǒng)治療組。隨訪(fǎng)2年發(fā)現(xiàn)消融組無(wú)死亡事件發(fā)生,傳統(tǒng)治療組有8例(33.3%)發(fā)生全因死亡事件,消融組室速?gòu)?fù)發(fā)率雖低于傳統(tǒng)治療組,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(30.4% vs 50.0%,P=0.434)。然而消融組中大部分室速可經(jīng)過(guò)抗心動(dòng)過(guò)速起搏治療后終止,需放電治療的患者比例顯著低于傳統(tǒng)治療組(9% vs 42%)。研究表明在植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器首次放電后早期行室速消融可改善預(yù)后。

另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了日本、韓國(guó)、中國(guó)的室速患者,其中35%為缺血性心肌病,65%為非缺血性心肌病,將這些患者隨機(jī)分為消融組(60例)及傳統(tǒng)治療組(61例)。研究中室速消融的時(shí)機(jī)進(jìn)一步提前,平均在植入植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的前2天,中位隨訪(fǎng)31.3個(gè)月,發(fā)現(xiàn)消融組室速?gòu)?fù)發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)治療組(34.9% vs 58.2%)[20]。近期發(fā)表了一篇薈萃分析[22],其納入的研究中有4項(xiàng)為缺血性心肌病及非缺血性心肌病的室速,研究顯示對(duì)于這些患者,消融顯著降低室速的復(fù)發(fā)率(RR=0.58)。

3 非缺血性心肌病室速消融的安全性

最近Ding等[23]在一項(xiàng)薈萃分析中比較了缺血性心肌病與非缺血性心肌病室速消融的并發(fā)癥,該薈萃分析共納入了29項(xiàng)缺血性心肌病室速消融的研究和23項(xiàng)非缺血性心肌病室速消融的研究,共3 343例患者,薈萃分析結(jié)果顯示非缺血性心肌病室速消融的并發(fā)癥約為7.14%,而缺血性心肌病室速消融的并發(fā)癥為9.40%,非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥較低主要?dú)w因于血管相關(guān)的并發(fā)癥和腦血管事件并發(fā)癥較低。此外,最近Sciria等[24]在一項(xiàng)研究中探討了2016—2018年缺血性心肌病室速消融和非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥的趨勢(shì),研究納入了13 325例缺血性心肌病室速消融及4 863例非缺血性心肌病室速消融的患者,發(fā)現(xiàn)非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥發(fā)生率有下降趨勢(shì),但并未產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 非缺血性心肌病室速的消融策略

既往研究[25]顯示晚電位消除結(jié)合室速不能被誘發(fā)是缺血性心肌病室速消融成功的一個(gè)有效的消融終點(diǎn)。2020年意大利學(xué)者Okubo等[26]在一項(xiàng)研究中納入了403例非缺血性心肌病的室速患者,包括擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右室心肌病、心肌炎后心肌病及肥厚型心肌病等。這項(xiàng)研究探討了晚電位消除結(jié)合室速不能被誘發(fā)對(duì)于非缺血性心肌病室速是否也是有效的手術(shù)終點(diǎn),將入組患者分為3組:A組,晚電位消除+室速不能被誘發(fā);B組,基線(xiàn)無(wú)晚電位或晚電位未消除+室速不能被誘發(fā);C組,室速可被誘發(fā)。該研究顯示晚電位消除+室速不能被誘發(fā)顯著增加了室速消融的遠(yuǎn)期成功率,在擴(kuò)張型心肌病、致心律失常性右室心肌病及心肌炎后心肌病的室速消融中,晚電位消除+室速不能被誘發(fā)均顯著增加了手術(shù)的成功率。在無(wú)晚電位或者晚電位無(wú)法消除的患者中,可行低電壓區(qū)消融、局部異常心室電位消除或起搏標(biāo)測(cè)指導(dǎo)消融(圖1)。

注：LP,晚電位;EP,早電位;LAVA,局部異常心室激動(dòng)。

5 總結(jié)

非缺血性心肌病室速的發(fā)病機(jī)制主要為瘢痕相關(guān)折返,多累及心肌中層及心外膜,各類(lèi)型非缺血性心肌病室速消融的累積成功率為70%～80%,但肥厚型心肌病擴(kuò)張期及LMNA基因突變心肌病室速消融的成功率較低。《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》針對(duì)單形性室速藥物無(wú)效或不耐受患者行導(dǎo)管消融為Ⅰb級(jí)推薦,近期的隨機(jī)對(duì)照研究及薈萃分析提示非缺血性心肌病室速消融安全有效,有望進(jìn)一步提高非缺血性心肌病室速消融地位。非缺血性心肌病室速消融并發(fā)癥約為7.14%,低于缺血性心肌病。晚電位消融+室速不能被誘發(fā)這一消融策略可以增加手術(shù)的成功率。