宋楓林 王佩娟

【摘要】? 崩漏是婦科常見(jiàn)的月經(jīng)病，肝與月經(jīng)密切相關(guān)，肝氣、肝陽(yáng)在月經(jīng)的正常來(lái)潮中發(fā)揮著重要作用，肝陽(yáng)氣虛損可導(dǎo)致崩漏的產(chǎn)生。崩漏又與脾、腎密切相關(guān)，故從溫肝補(bǔ)肝、溫肝活血、溫肝健脾、暖腎溫肝及溫補(bǔ)三陰五個(gè)方面總結(jié)溫肝法治療肝陽(yáng)氣虛損之崩漏的經(jīng)驗(yàn)及方藥，為臨床治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】? 崩漏；肝氣虛證；肝陽(yáng)虛證；溫肝法

中圖分類號(hào)? R271.12? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）09--04

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴(yán)重紊亂的疾病，歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要集中在“血熱、血瘀、脾虛、腎虛”四個(gè)方面，治療上多以“涼血、化瘀、健脾、補(bǔ)腎”為主[1]。受到朱丹溪“肝常有余”思想的影響，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為肝陽(yáng)用易實(shí)，陰體易虛，因而從肝論治者多以肝火、肝陰、肝郁立意[2]，對(duì)肝之陽(yáng)氣鮮有提及，殊不知肝陽(yáng)氣虛損也可導(dǎo)致崩漏。而溫肝法是治療肝陽(yáng)氣虛損的主要方法。溫肝之“溫”，首見(jiàn)于《素問(wèn)·至真要大論》：“勞者溫之，損者溫之”，指以溫補(bǔ)之品治療虛損疾病的方法，又見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)發(fā)揮·內(nèi)經(jīng)藥論卷四·六化上》：“寒者溫之”，指以溫?zé)嶂分委熀Y的方法。因此，溫肝法有兩重含義，即溫補(bǔ)肝之氣血或溫散肝經(jīng)之寒邪的方法[3]。探討肝陽(yáng)氣虛損與崩漏之間的關(guān)系，梳理溫肝法治療崩漏的臨床思路。

1? 溫肝法治療崩漏的理論依據(jù)

1.1? 肝與月經(jīng)的生理聯(lián)系

《圣濟(jì)總錄》曰：“婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事?！盵4]可見(jiàn)婦人以血為本，血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，以氣為用，氣血調(diào)和，月經(jīng)方能來(lái)潮。《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下?！睕_為血海，任主胞胎，沖任二脈相滋，血海按時(shí)滿盈是月經(jīng)正常來(lái)潮的重要保證。足厥陰肝經(jīng)與沖任相交且循行于胞宮，與內(nèi)在肝臟聯(lián)系共同調(diào)控月經(jīng)的來(lái)潮。肝主升發(fā)其性條達(dá)，主疏泄，能通調(diào)經(jīng)脈氣血、調(diào)暢臟腑氣機(jī)，疏泄情志，肝又主藏血，具有貯藏血液和調(diào)節(jié)全身血液的作用。肝經(jīng)循行通暢，胞脈通利，沖任安和，氣血才能作用于胞宮，形成規(guī)律的月經(jīng)。《周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書(shū)·讀書(shū)隨筆·氣能生血血能藏氣》曰：“肝藏血，非肝之體能藏血也，以其性之?dāng)抗室?。”[5]指出肝主藏血的功能主要依賴于肝氣的疏泄?！陡咦⒔饏T要略》曰：“肝以陽(yáng)氣為貴，木得春而枝葉融和，性情舒暢之理也?！盵6]《推求師意》亦云：“在肝則溫化，其氣升。”[7]可見(jiàn)溫和之陽(yáng)氣，是肝氣升發(fā)、疏通氣機(jī)的先決條件，肝陽(yáng)氣健達(dá)，疏泄功能正常，血液才能藏泄有度，血海方可蓄溢有期，沖盛任通，月經(jīng)得以時(shí)下。由此可見(jiàn)，肝，尤其是肝之陽(yáng)氣在月經(jīng)的形成中發(fā)揮著重要作用。

1.2? 肝陽(yáng)氣虛損而致崩漏的病理變化

1.2.1? 肝陽(yáng)氣虛，寒、郁、熱、瘀為病? 肝為將軍之官，悍御而侯外，能振奮周身陽(yáng)氣，固護(hù)肌表，抵御外邪，故外寒侵襲，留戀不去，必然損傷肝陽(yáng)，或外寒直中厥陰，日久不解，亦能傷及肝陽(yáng)?；蛴星甯巍a肝太過(guò)者，或有飲食生冷，脾病傳肝者，亦或有房事不節(jié)，腎陽(yáng)虛不能溫煦肝陽(yáng)者，均可致肝陽(yáng)虛損。再者稟賦不足，年老肝氣肝陽(yáng)自衰；或內(nèi)傷情志，肝郁氣滯，疏泄不及，導(dǎo)致肝氣升發(fā)、推動(dòng)無(wú)力，久之肝氣日損，出現(xiàn)肝氣虛證，肝氣虛可發(fā)展為肝陽(yáng)虛證。肝氣虛是肝主升發(fā)、條達(dá)的功能減退，表現(xiàn)為精神萎頓、膽怯易驚、筋脈拘急、兩脅疼痛，目暗不明等癥狀。而肝陽(yáng)虛則是肝升發(fā)、溫煦功能低下為主的寒癥。

《嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰：“肝不能藏血于宮，宮不能傳血于海，所以崩中漏下?！盵8]肝藏血，主疏泄，以肝臟溫暖升發(fā)之陽(yáng)氣為用。肝陽(yáng)氣虛損則肝氣不升，肝失疏泄，藏血不能，故經(jīng)血下陷，發(fā)為崩漏。張景岳指出：“若陽(yáng)虛則氣不能行，陰虛則血不能行，氣血不行，無(wú)非郁證。”[9]肝陽(yáng)氣虛，氣機(jī)怫郁，氣虛行血無(wú)力，氣滯有礙血行，乃致血瘀，瘀阻沖任，血不循經(jīng)，發(fā)為崩漏。肝陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，內(nèi)寒可生血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致崩漏。若氣滯血瘀日久，郁而化熱，熱擾沖任，陰血不守，則經(jīng)血淋漓不凈。因而，肝陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)用不及，虛、寒、郁、熱均可導(dǎo)致崩漏。

1.2.2? 肝病傳脾，藏統(tǒng)失司

肝脾同居中焦，其生理聯(lián)系主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：肝主疏泄與脾主運(yùn)化相互為用，肝主藏血與脾主統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)?！端氖バ脑础吩疲骸巴翚獠簧藤嚹練庖陨盵10]，《血證論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴于肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”[11]脾氣主升、脾主運(yùn)化均需肝氣升發(fā)協(xié)助。肝陽(yáng)氣充足，疏泄功能正常，方可協(xié)調(diào)脾胃升降，從而有利于食物的消化。脾氣健運(yùn)，生化有源，肝體得以濡養(yǎng)，肝臟才能保持升發(fā)條達(dá)之性，行使正常的疏泄功能。正如《名醫(yī)方論》中所言：“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌概。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁；陰血少，則木無(wú)水潤(rùn)，而肝遂以枯。”[12]脾健生血，血藏于肝，肝調(diào)節(jié)血量，脾統(tǒng)攝血液，藏統(tǒng)有節(jié)，血液方可運(yùn)行流暢，濡養(yǎng)全身。若外感邪氣，或久病體弱，或情志失調(diào)，傷及肝臟，肝陽(yáng)不足，肝氣不升，疏泄不行，則脾氣升發(fā)失常，致使中氣下陷，不能收攝血脈，沖任藏統(tǒng)失司， 故崩漏不止。正如《女科輯要》所載：“氣為陽(yáng)主升，血為陰主降。陽(yáng)有余則升者勝，血出上竅；陽(yáng)不足則降者勝，血出下竅。”[13]

1.2.3? 肝腎同病，藏泄失常? 肝應(yīng)春氣屬乙木，腎應(yīng)冬氣為癸水，肝腎乙癸同源，陰陽(yáng)氣血關(guān)系密切。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中言：“人之元?dú)飧谀I，萌芽于肝”[14]，腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之根本，肝陽(yáng)亦源于腎陽(yáng)，受腎陽(yáng)滋養(yǎng)溫煦。然腎主封藏，腎中元陽(yáng)本性閉潛，需憑肝陽(yáng)之疏泄方能敷布全身。肝主藏血，腎主藏精，精血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！稄埵厢t(yī)通》云：“氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，則歸精于肝而化精血?！盵15]腎精需肝血之滋養(yǎng)，肝血由腎精所化生。肝腎精血充盈，匯于沖任，下達(dá)胞宮， 其按時(shí)滿溢全賴肝氣之疏泄、腎氣之閉藏。肝主疏泄，促使腎氣開(kāi)合有度，腎氣閉藏， 防止肝氣疏泄太過(guò)，肝腎藏泄互用，使沖任滿而有節(jié)，泄而有度，故月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。若肝陽(yáng)不足，致使腎陽(yáng)虧虛；或腎陽(yáng)虧虛，導(dǎo)致肝陽(yáng)不足；亦或者肝腎陰虛，陰損及陽(yáng)，日久而致肝腎陽(yáng)虛，均可導(dǎo)致肝失疏泄，腎失封藏，沖任胞宮藏泄失常，而致崩漏。

從病理變化上看，肝陽(yáng)氣虛損之崩漏多寒、郁、熱、瘀相互夾雜，又與脾、腎關(guān)系密切，治療上當(dāng)從肝入手，以溫肝補(bǔ)肝為基礎(chǔ)，兼顧活血、理氣之法，必要時(shí)調(diào)整寒熱虛實(shí)變化。若涉及脾、腎，則以溫肝、健脾、暖腎之法，達(dá)“水暖土和木達(dá)”之生理狀態(tài)[16]。

2? 溫肝法治療崩漏的臨床應(yīng)用

2.1? 溫肝補(bǔ)肝法

溫肝補(bǔ)肝法即溫補(bǔ)肝之氣血，溫散肝經(jīng)之寒邪，使肝臟恢復(fù)升發(fā)條達(dá)的方法[17]，是治療肝陽(yáng)氣虛損證的基本方法。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》言：“肝苦急，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”提示本證以辛、甘為主的用藥原則。若肝氣虛為主，則以甘溫之黃芪、白術(shù)、人參溫存，若肝陽(yáng)虛為主，則以辛熱之附子、吳茱萸、肉桂溫?zé)?；若以肝氣升發(fā)不足為主，則以辛潤(rùn)之細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎或辛燥之羌活、荊芥、桂枝等補(bǔ)肝助升[18]。張景岳主張：“崩漏不止，經(jīng)亂之甚者也……若肝膽氣虛，不能藏血者，必多驚恐畏怯，宜五福飲、七福飲、八珍湯，兼陽(yáng)虛者，仍加姜桂?！盵9]江泳教授[19]認(rèn)為肝氣虛貫穿崩漏始終，蓋血失固攝乃由氣虛，氣隨血脫又加重病情，故擬補(bǔ)氣益肝方治療，以艾葉辛溫補(bǔ)益肝氣，烏梅酸澀補(bǔ)斂肝體，佐以血余炭止血散瘀，臨床療效較佳。近代《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中記載：“自臨證以來(lái)，凡遇肝氣虛弱不能條達(dá)，用一切補(bǔ)肝之藥皆不效，重用黃芪為主，少佐理氣之品，服之覆杯即見(jiàn)效驗(yàn)”[14]，主張以固沖湯加減治療崩漏氣脫重癥，方中重用白術(shù)、黃芪大補(bǔ)肝氣，升提固攝；山茱萸、白芍補(bǔ)益肝體，養(yǎng)血斂陰；煅龍骨、煅牡蠣滋陰潛陽(yáng)，收斂固澀；五倍子、棕櫚炭、海螵蛸收斂止血，茜草化瘀止血，共奏升肝理氣，收補(bǔ)下元之效。

2.2? 溫肝活血法

溫肝活血法包括溫經(jīng)散寒及活血化瘀兩個(gè)方面，少腹逐瘀湯是該法的代表方，用于治療婦女寒凝肝脈、瘀血內(nèi)阻、血不歸經(jīng)之崩漏?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》曾言：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流?！敝嗅t(yī)自古又有“見(jiàn)血休止血，首當(dāng)祛瘀”一說(shuō)，少腹逐瘀湯以小茴香、干姜、肉桂溫肝散寒通陽(yáng)，使血得溫而行，以蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛，延胡索、沒(méi)藥利氣散瘀消腫，赤芍、川芎、當(dāng)歸活血行氣調(diào)經(jīng)，使瘀血去而血道通暢，共奏溫肝活血之效。郭艷萍[20]運(yùn)用少腹逐瘀湯加減治療血瘀兼寒證崩漏多例，取得良好療效。田玉美教授[21]強(qiáng)調(diào)崩漏因肝寒氣滯、血運(yùn)不暢者，當(dāng)溫肝理氣活血，方選加味橘核丸。馬大正教授認(rèn)為本病見(jiàn)寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者應(yīng)取溫經(jīng)湯治療[22]，蓋肝陽(yáng)虛則寒，氣不升則郁，郁以化火，寒以生瘀，虛實(shí)寒熱互雜而致本病。方中桂枝、吳茱萸、生姜溫肝散寒，當(dāng)歸、川芎活血化瘀，阿膠、芍藥、麥冬滋陰養(yǎng)血，丹皮清熱化瘀，人參、甘草、半夏補(bǔ)脾益氣。虛寒重者可將桂枝改為肉桂，增加溫肝散寒之效[23]。倘若月經(jīng)淋漓不凈以致?tīng)I(yíng)血虧虛者，選當(dāng)歸四逆湯治療[24]，國(guó)醫(yī)圣手蒲輔周指出：“當(dāng)歸四逆湯為桂枝湯的類方，有養(yǎng)血復(fù)陽(yáng)之效，能和厥陰以散寒邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而通氣。”[25]臨床上但凡辨為血虛寒凝、經(jīng)脈不利證者，均可以此方入手。若下血日久，陰血虧虛更甚而陽(yáng)氣虧虛不顯者，擇膠艾湯主之[26]。艾葉辛苦，氣溫，入足厥陰肝經(jīng)，溫經(jīng)止血，阿膠養(yǎng)陰榮木、補(bǔ)血滋肝，二者共用，調(diào)和肝之陰陽(yáng)，兼以四物補(bǔ)血活血，祛瘀生新，可使陰平陽(yáng)秘，氣血暢達(dá)。

2.3? 溫肝健脾法

溫肝健脾法包括溫肝補(bǔ)肝及益氣健脾兩個(gè)部分，主治肝脾陽(yáng)氣虧虛，藏統(tǒng)失司之崩漏。氣虛為陽(yáng)虛之微，陽(yáng)虛為氣虛之漸。若崩漏以肝脾氣虛為主者，以黃芪建中湯為基礎(chǔ)方[27]。方中黃芪味甘微溫，氣味俱升，為補(bǔ)肝氣之要藥，桂枝辛溫，入足厥陰肝經(jīng)，通于肝氣，辛甘合化，則肝氣可充，肝陽(yáng)得溫。飴糖甘溫補(bǔ)虛，生姜、大棗健脾益胃。白芍與甘草相配伍則可酸甘化陰，補(bǔ)養(yǎng)肝體。蓋肝陽(yáng)氣虛損可致脾氣不升，脾氣虧虛，化生乏源或藏統(tǒng)失司，血溢脈外，又可引起肝血不足。付志紅[3]認(rèn)為該病若見(jiàn)脈細(xì)弦者，可加當(dāng)歸溫補(bǔ)肝血。李如輝[28]指出崩漏而見(jiàn)肝脾陽(yáng)虛內(nèi)寒重者，應(yīng)用小茴香、荔枝核、橘絡(luò)、肉桂等溫補(bǔ)肝陽(yáng)兼以散寒，方選歸脾湯合膠艾湯加減，并強(qiáng)調(diào)“氣虛失血亦關(guān)乎肝，非獨(dú)脾也”，運(yùn)用健脾益氣法治療崩漏而不效者，應(yīng)考慮少腹乃足厥陰肝經(jīng)所主，久病肝陽(yáng)虛衰之故。若肝脾陽(yáng)虛，升發(fā)不足，出現(xiàn)崩漏出血量多、色淡者，可在溫肝健脾的基礎(chǔ)上加防風(fēng)、荊芥炭等風(fēng)藥以順應(yīng)肝臟溫升之特性[29]。

2.4? 暖腎溫肝法

暖腎溫肝法是指溫補(bǔ)肝腎，祛除寒邪的方法，主治肝腎虛寒，藏泄失常之崩漏，證見(jiàn)月經(jīng)淋漓不斷，量多，色淡，少腹疼痛明顯，或牽引腹股溝部位，遇寒加重，頭目虛眩，膽怯易驚，不欲飲食，舌淡苔白，脈細(xì)弱[30]。張琦等[31]認(rèn)為本證多見(jiàn)于西醫(yī)子宮內(nèi)膜異位癥患者，主張暖肝煎合右歸丸加減治療。暖肝煎中肉桂、小茴香能溫腎暖肝散寒，當(dāng)歸、枸杞子則滋陰助陽(yáng)補(bǔ)血，烏藥、沉香散寒理氣止痛，茯苓淡滲健脾，生姜溫胃散寒，諸藥配伍，肝腎同溫，氣血并調(diào)，合右歸丸則增強(qiáng)溫腎之力。黃元御則認(rèn)為膠姜湯是治療該證的主方，曾言：“婦人經(jīng)水，溫則升而赤，寒則陷而黑。血藏于肝而肝生于腎，腎寒不能生水，木郁血陷，則漏下黑色。久而不解，此以寒水之失藏，風(fēng)木之善泄也。膠姜湯，阿膠滋木而熄風(fēng)，干姜溫肝而暖血也?！盵32]膠姜湯出自《金匱要略》，有名無(wú)方，歷代醫(yī)家對(duì)方中所用之姜該如何炮制頗有爭(zhēng)議，然《金匱要略方論本義》指出“干姜燒炭存性，治下血不止神效”[33]，認(rèn)為治崩漏當(dāng)選干姜燒炭。王娟等[34]運(yùn)用阿膠配伍姜炭治療功能性子宮出血，療效顯著。王輔民[35]則指出該方尤其適用于青春期功血。

2.5? 溫補(bǔ)三陰法

脾腎陽(yáng)虛，水寒土濕，則水不生木，土不培木，肝木下陷，肝脾腎三臟虧虛共同導(dǎo)致崩漏，治當(dāng)溫補(bǔ)三陰，清疏肝木，烏梅丸主之[36]。烏梅丸是《傷寒論》中厥陰病的主方，厥陰病即寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)、氣血失調(diào)等多種癥候共見(jiàn)的疾病，故本方主治：陰道出血淋漓不斷，色暗、有血塊，頭暈耳鳴，心悸煩亂，少腹冷痛，手足厥冷，目赤、口苦，大便或溏或干，小便色黃[37-38]。方中附子、川椒、細(xì)辛暖腎溫肝，人參、干姜、蜂蜜溫土補(bǔ)虛，烏梅合當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)肝體，桂枝合細(xì)辛溫升肝氣，黃連清上，黃柏滋下，兼顧肝、脾、腎三臟，陰陽(yáng)氣血并調(diào)。胡靈飛等[39]認(rèn)為本方適用于更年期崩漏患者，研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸既能有效改善其臨床癥狀，又能緩解其負(fù)面情緒，具有較高臨床價(jià)值。

3? 結(jié)語(yǔ)

觀古今文獻(xiàn)，多將陽(yáng)氣虛損之崩漏歸咎于脾、腎二臟，對(duì)肝則少有論述，或以溫補(bǔ)脾腎之法代替溫肝，雖能有所收益，但仍有用之無(wú)效者，溫肝法或許能為臨床醫(yī)師提供新的思路，尤其是崩漏而見(jiàn)肝氣升發(fā)不足、疏泄不及者，或肝經(jīng)循行部位有寒相者，或寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜責(zé)之于肝者，均可考慮從肝陽(yáng)氣虛方向辯證，選擇不同側(cè)重的溫肝法治療。

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[2024-01-15收稿]