賽俊婷 張喚喚 康欽揚 吳志藝 李健生 童光東

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 (廣東 深圳,518033) 2.深圳市中醫(yī)院肝病科 3.河源市東源縣中醫(yī)院

肝癖是由于臟腑功能失調(diào),導(dǎo)致痰濕脂濁內(nèi)積于肝,日久肝絡(luò)瘀阻,脈絡(luò)不通,以脅肋脹痛、脅下積塊為主要臨床表現(xiàn)的疾病,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中非酒精性原因引起的肝內(nèi)脂肪蓄積過多,久而出現(xiàn)炎癥、纖維化甚至肝硬化的病理狀態(tài)[1]。目前非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)全球流行率約25%[2],中國NAFLD患病率為29.2%[3]。NAFLD不是單純的脂肪堆積,通過脂毒性、氧化應(yīng)激、腸道菌群失衡等多種機(jī)制可引起肝臟炎癥及纖維化[4],而且常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、多囊卵巢綜合征等多種代謝相關(guān)性疾病,增加了心血管疾病的風(fēng)險。但目前西醫(yī)對該病的發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識尚不完全明確,也沒有預(yù)防和治療的特效藥物[5,6]。中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā),辨證論治,注重個體化治療,能有效幫助患者調(diào)節(jié)體質(zhì)、科學(xué)減重、減輕肝臟脂肪沉積、緩解甚至促進(jìn)纖維化逆轉(zhuǎn),抑制NAFLD進(jìn)一步加重和惡化,因此發(fā)揚中醫(yī)藥治療肝癖的經(jīng)驗和優(yōu)勢十分重要。童光東教授師從國醫(yī)大師徐經(jīng)世,從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作30余年。童師勤學(xué)博覽,深諳經(jīng)典,對中西醫(yī)結(jié)合防治肝膽疾病積累了豐富經(jīng)驗,尤其在治療肝癖方面具有獨到的見解和臨床體會。

1 謹(jǐn)守病機(jī),辨證施治

童師認(rèn)為肝癖的首要病機(jī)在于木郁,肝失條達(dá),橫逆犯脾,導(dǎo)致肝郁脾虛;肝癖日久,氣、痰、瘀等化火傷陰,煎熬津液,導(dǎo)致肝腎陰虛,相火旺盛。膽與肝在生理和病理上互相影響,童師治療肝癖還不忘從膽論治,清肝利膽,疏利三焦,并結(jié)合女性的生理特點提出陽虛致郁的病機(jī)。

1.1 肝脾同調(diào),暢達(dá)郁結(jié) 童師遵循國醫(yī)大師徐經(jīng)世“內(nèi)科雜病致因在郁”理論[7],認(rèn)為肝癖首要病機(jī)在于木郁?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“百病生于氣”,而肝之病,首見氣郁。肝為風(fēng)木之臟,喜條達(dá)而惡抑郁,肝主疏泄,肝氣能疏通、暢達(dá)全身氣機(jī),促進(jìn)精血津液的輸布運行、脾胃之氣的升降、膽汁的排泄及情志的舒暢等,此為肝木暢達(dá)之性。若肝木郁而不發(fā),則可導(dǎo)致氣血津液運行受阻,產(chǎn)生氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,久郁化熱,痰濕隨血入于脈中,受內(nèi)熱煎灼,凝練成膏,變生膏脂、濁毒,隨血入肝,沉積肝絡(luò),形成肝癖。肝與脾胃同處中焦,其氣疏通暢達(dá),旁調(diào)中州,木郁則伐克脾胃,導(dǎo)致脾胃虧虛,氣機(jī)升降失常,清濁不分。

童師常用藥物有北柴胡、白芍、陳皮、法半夏、茯苓、白術(shù)、薏苡仁、白扁豆,為四逆散合二陳湯化裁而來。柴胡、白芍合肝體陰用陽之性,柴胡疏肝解郁,宣達(dá)通暢肝木,白芍滋養(yǎng)肝體,使其能發(fā)揮暢達(dá)之性。陳皮、法半夏、茯苓出自《太平惠民和劑局方》二陳湯,健脾調(diào)中、燥濕化痰。再加白術(shù)、薏苡仁、白扁豆等健脾化濕之品,以助消痰祛濕。臨證時,若肝郁甚者,加合歡皮、玫瑰花、梅花、香附等芳香理氣;肝膽郁熱者,加丹皮、梔子、郁金、金錢草等以清熱利膽;脾胃虛寒,寒濕較重者,加干姜、蒼術(shù)、肉豆蔻等以溫中化濕,醒脾運脾。

1.2 滋補(bǔ)肝腎,清平相火 肝癖遷延日久,氣郁化火傷陰,或體內(nèi)濕熱痰瘀氤氳煎熬,兼灼陰液,必致肝陰受損,肝體失養(yǎng)。肝腎精血同源,久病及腎,子盜母氣克伐腎精,則致腎精虧損,陰虛陽無所制,則虛火上炎?；颊叱１憩F(xiàn)為肝區(qū)灼熱隱痛、五心煩熱、失眠多夢、兩目干澀、口干口苦、大便干結(jié),舌暗紅,苔少乏津、或有裂紋,脈弦細(xì)數(shù)等,宜滋養(yǎng)肝血、補(bǔ)腎填精,謂之滋水涵木、清平相火,使腎精與肝血互化,以腎中陰精滋養(yǎng)濡潤肝體,制約相火[8]。

童師常用滋陰之法有三,一是酸甘化陰,用芍藥甘草湯加黃精、玉竹、山茱萸、烏梅、五味子等。白芍、烏梅、五味子、山茱萸均味酸入肝,能滋養(yǎng)肝陰,合甘草、黃精、玉竹之甘,正和酸甘化陰之法,充養(yǎng)肝體。二是咸寒育陰,肝癖后期患者傷及真陰、腎精虧損,當(dāng)以咸寒厚味滋養(yǎng)真精。童師常用生地、阿膠、鱉甲、海藻,質(zhì)重味咸補(bǔ)肝腎之陰,海藻、鱉甲還能滋陰潛陽,以平相火。三是滋陰疏肝,肝陰受損而見肝郁者以一貫煎合二至丸加減。一貫煎由北沙參、麥冬、地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子組成,當(dāng)歸、川楝子補(bǔ)肝腎之陰而滋水涵木,北沙參、麥冬養(yǎng)肺胃之陰以佐金平木,川楝子疏肝泄熱順肝之用以防其變,加二至以平補(bǔ)肝腎,使補(bǔ)陰而不滋膩,填精而不助熱。研究表明,女貞子、墨旱蓮有改善肝臟炎癥及糖脂代謝的作用[9]。

1.3 肝病治膽,疏利三焦 肝膽同屬木行,互為表里,在生理和病理上互相影響,肝之余氣泄于膽,以成精汁,膽腑貯藏排泄膽汁,助飲食物之消化。膽者,主少陽春升之氣,膽氣春升,余臟從之,因此肝氣之生發(fā)暢達(dá)亦賴膽氣之生發(fā),膽為清凈之腑,喜寧謐而惡煩擾,若痰、熱、濕、郁等諸邪在膽,少陽失其柔和之性而壅滯,肝亦失其暢達(dá)之性,導(dǎo)致木郁。此外,膽附于肝,二者經(jīng)脈相連,膽腑之邪氣亦可直接上擾于肝,導(dǎo)致肝膽郁熱,或濕熱、痰熱等壅滯肝膽,最終致肝絡(luò)瘀滯,因此童師強(qiáng)調(diào)肝癖應(yīng)不忘治膽,當(dāng)疏肝利膽,清利濕熱。

童師常用茵陳蒿湯、蒿芩清膽湯化裁。茵陳蒿湯出自《傷寒論》,為治療肝家濕熱黃疸之常用方,茵陳、大黃、梔子三味,能清熱利濕,使邪氣從二便分消,其中茵陳有疏肝利膽之效,促進(jìn)膽汁排泄而通暢膽絡(luò)。蒿芩清膽湯組成為青蒿、黃芩、陳皮、半夏、竹茹、赤茯苓、枳殼、滑石、甘草、青黛,治療少陽濕熱痰濁,三焦氣機(jī)不暢之證。青蒿、黃芩、竹茹清肝膽火,二陳、枳殼以和胃化痰,恢復(fù)脾運,蓋肝膽火熾必犯中土,護(hù)中以防其變。滑石、甘草、青黛為碧玉散,導(dǎo)濕熱之邪下行,通暢下焦氣機(jī)。何秀山謂:“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng),其氣化一寄于膽中以化水谷,一發(fā)于三焦以行腠理”。三焦為氣血津液運行的通路,也是臟腑相互聯(lián)系的通道,本方既可清泄少陽膽腑郁熱,又行氣除濕祛痰以恢復(fù)少陽三焦津氣之流通,為上下分消治療肝癖之法。童師還常合用冬瓜子、海浮石、葦根、虎杖、藿香、佩蘭等清熱祛濕、芳香化濁之品。

1.4 溫陽解郁,活血逐瘀 童師臨床觀察發(fā)現(xiàn),女性肝癖患者以陽虛證型為多,且常伴有內(nèi)分泌紊亂、基礎(chǔ)代謝下降等表現(xiàn),童師認(rèn)為根本原因在于腎陽虧虛,命門火衰,溫煦及氣化功能下降。腎陽不足不能溫煦脾土,脾陽不旺而失于健運,濕邪痰飲停聚,腎陽虛肝陽失于溫煦,疏泄功能發(fā)揮不及,因陽虛導(dǎo)致氣郁,氣機(jī)運行不暢,導(dǎo)致血瘀,又可因郁致瘀。這也與女性本身生理特性相符合,女子以肝為先天,易受情緒影響,女性在月經(jīng)、妊娠、產(chǎn)后、絕經(jīng)等不同時期性激素水平發(fā)生顯著變化,尤其產(chǎn)后及圍絕經(jīng)期女性,不僅代謝功能下降,還易產(chǎn)生抑郁情緒。此類患者多表現(xiàn)為手腳冰涼,面肢浮腫,腰酸尿頻,疲倦乏力,氣短懶言,抑郁不歡,大便稀溏,月經(jīng)不調(diào),舌淡胖,苔白滑,脈沉細(xì)等癥狀,當(dāng)溫陽解郁,活血逐瘀。

童師常用右歸丸以溫補(bǔ)腎陽,右歸丸是《景岳全書》中治療腎陽虛的代表方劑,是從腎氣丸中化裁而來,方中以大辛大熱之附子、肉桂專補(bǔ)命門之火,還加入鹿角膠、杜仲、菟絲子以增加溫陽補(bǔ)腎之效,配合熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、當(dāng)歸以滋陰補(bǔ)血,含陰中求陽之意,藥效專于溫補(bǔ)。若伴有多囊卵巢綜合征,見月經(jīng)不調(diào)、面部痤瘡、不孕等癥狀者,童師常在右歸丸基礎(chǔ)上加桂枝茯苓丸、蒼附導(dǎo)痰湯化裁,常用藥物如巴戟天、阿膠、預(yù)知子、青皮、香附、郁金、蒼術(shù)、莪術(shù)、川芎、當(dāng)歸尾等,以理氣化痰,逐瘀通經(jīng)。若圍絕經(jīng)期女性出現(xiàn)睡眠障礙、烘熱汗出、情緒障礙者,加糯稻根、牡蠣、合歡皮、酸棗仁等以斂陰止汗,解郁安神。

2 不拘于古,運用“通”法

肝癖的主要病理變化在于不通,痰濁、膏脂凝結(jié)于肝,肝絡(luò)不通,?？梢娒{痛、腹脹、痞滿等癥狀;濁氣內(nèi)聚腸腑,大便不通暢,濁邪通過脈絡(luò)入肝,損傷肝臟,童師強(qiáng)調(diào)當(dāng)靈活使用“通”法,既要消痰化瘀,通暢肝絡(luò),又需泄?jié)嵬ū?通暢腑氣。

2.1 消痰化瘀,通暢肝絡(luò) 脅痛為肝癖患者常見癥狀,初期右脅脹悶不適,若遷延日久或反復(fù)不愈,右脅脹痛或刺痛,部位固定不移,此乃肝絡(luò)瘀阻,不通則痛。在肝的疏泄作用下,肝氣、血液、精微等才能在肝血竇中正常運行、輸布和轉(zhuǎn)化,以維持氣血津液在肝內(nèi)的循環(huán),若肝失疏泄或肝血不足,肝絡(luò)失榮,導(dǎo)致玄府郁閉壅塞,水液布散失常,凝結(jié)肝絡(luò)則成痰、成瘀。因此消痰、化瘀,通暢肝絡(luò)是治療肝癖的重要原則,貫穿治療始終。

童師常用的藥物有山楂、荷葉、絞股藍(lán)、陳皮、茯苓、澤瀉、澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、丹參。山楂味酸甘,藥食同源之品,專入脾胃、肝經(jīng),微溫而不熱,消油膩肉食積滯,又化濁降脂,活血化瘀,專解痰脂瘀結(jié)。山楂中含有豐富的原花青素,其含量可達(dá)3.36%,有研究表明,山楂原花青素能改善肥胖小鼠的體質(zhì)量和糖脂代謝,對于減輕脂肪肝合并的相關(guān)代謝綜合征和心血管疾病的發(fā)病率有重要意義[10]。荷葉氣清香,性靈動而不燥,功在升清氣、發(fā)脾陽,宣通氣液之壅塞,以助布散,明·李時珍《本草綱目》謂其能“散瘀血”,此治血先治氣?，F(xiàn)代藥理研究表明,荷葉提取物及復(fù)方有降脂、降糖、抗纖維化、抗動脈硬化等作用[11]。絞股藍(lán)、陳皮、茯苓為脾家常藥,絞股藍(lán)味甘入脾,善益氣健脾,陳皮辛能醒脾,理中焦氣滯,同時味辛以通絡(luò),疏、燥、宣、通合宜,茯苓甘能補(bǔ)脾,淡滲以利濕邪,因知肝病之傳脾,故先實脾固脾,宣散痰飲及濁脂,以防其變,亦為通法之體現(xiàn)。澤瀉、澤蘭善通水道,澤瀉上通利脾胃,淡滲以利土中之水,水去土燥而氣自充,下達(dá)膀胱,使諸氣濕自膀胱而出;澤蘭能疏通人體腠理、鬼門、肝絡(luò)等諸壅塞阻隔之處,利經(jīng)絡(luò)之水濕,清·徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中記載其:“芳香透達(dá),節(jié)實莖虛,能于人經(jīng)絡(luò)受濕之處分疏通利,無所隔礙”。桃仁、紅花、赤芍、丹參入血分以活血化瘀,通暢肝絡(luò)。臨證所見肝癖患者多屬早、中期,伴或不伴有炎癥及肝纖維化,少數(shù)經(jīng)肝臟病理檢查提示F4,可見早期發(fā)現(xiàn)及治療的重要性,童師提倡消痰、化瘀應(yīng)貫穿治療全程,以防微杜漸。

2.2 泄?jié)嵬ū?通暢腑氣 保持腑氣通暢是治療肝癖的一個重要原則,胃腸乃中空之腑,其氣通降,宜實不宜滿,若因飲食積滯、陽明燥結(jié),或濕熱粘滯等導(dǎo)致腑氣不通,糟粕難下,日久則變生濁毒,損傷胃腸,患者可見腹部稍食即脹,大便干結(jié)難解,或黏膩不爽等?，F(xiàn)代研究認(rèn)為,便秘可導(dǎo)致腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡,優(yōu)勢菌群含量降低,腸道潛在致病菌數(shù)量增加。此外,腸道菌群失調(diào)產(chǎn)生的脂多糖可進(jìn)入血液,介導(dǎo)全身低水平炎癥反應(yīng),進(jìn)而導(dǎo)致肥胖和全身代謝失調(diào)[12]。

童師常用藥對如下:①大黃與枳實,出自《傷寒論》中大承氣湯,治療陽明燥熱內(nèi)結(jié),腑氣不暢之證。陽明胃土喜潤而惡燥,若平素嗜食辣煎炸,消灼胃津,致胃陽明燥熱津虧,與糟粕相搏,腑氣不通,則以大黃苦寒攻下,泄?jié)嵬ū?滌蕩胃腸積滯,枳實破氣消積。童師喜用熟大黃,緩其苦寒之性,以防敗胃,枳實多用至20 g,促進(jìn)胃腸蠕動。②黃芩與黃連,筆者所處嶺南之地,常年雨水充沛,空氣濕度高,又終年高溫,空氣中濕邪與熱氣相合[13],最易見濕熱侵犯人體。濕邪重濁黏膩,困阻氣機(jī),脾胃升降納運失常,又易產(chǎn)生內(nèi)濕,濁陰不降,故糟粕積于腸腑而難下。濕為陰邪,易犯下焦,濕熱蘊結(jié)腸腑,大腸通降失司,腸不得通,故見以濕熱證候為主要表現(xiàn)的濕熱秘[14]。黃芩、黃連清熱燥濕解毒,濕邪得化,則熱邪易清,腸道糟粕可解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明“黃芩-黃連”藥對可以調(diào)節(jié)腸道菌群,維持腸道微生態(tài)平衡[15],還能通過調(diào)控多個信號通路改善2型糖尿病大鼠的糖脂代謝,起到降血糖的作用。③肉蓯蓉與麻子仁,因陽虛推動無力,導(dǎo)致大便難下者,童師認(rèn)為其根本在于腎,腎陽不足,全身氣機(jī)運行無力,氣化功能失調(diào),以肉蓯蓉溫腎益精,潤腸通便,麻子仁油脂含量豐富,滋潤腸道,以助通暢腑氣。

3 衷中參西,既病防變

肝癖被認(rèn)為是系統(tǒng)性代謝紊亂的肝臟表現(xiàn),與代謝功能失調(diào)密切相關(guān),臨床上常合并其他代謝相關(guān)性疾病,如2型糖尿病、高尿酸血癥或痛風(fēng)等。童師以中醫(yī)辨證論治為核心,結(jié)合實驗室檢查和現(xiàn)代藥理學(xué)研究,靈活運用中藥改善患者指標(biāo),同時配合中西醫(yī)多種治療手段進(jìn)行綜合治療,以防止疾病傳變和進(jìn)展。

若患者合并高尿酸血癥或痛風(fēng),加萆薢、土茯苓、威靈仙、桑枝、姜黃以利濕祛濁,通利關(guān)節(jié),祛風(fēng)止痛。若伴轉(zhuǎn)氨酶升高,肝功能異常者,加垂盆草、五味子、白花蛇舌草等以改善肝臟炎癥。若患者伴有氣虛,可考慮聯(lián)合使用利沃素,目前研究表明,敲除HCBP6基因加劇非酒精性脂肪肝小鼠的糖脂代謝紊亂,人參皂苷Rh2制劑(利沃素)能上調(diào)HCBP6的表達(dá),促進(jìn)肝臟糖脂代謝[16,17],臨床已被用于治療脂肪肝。若兼空腹血糖升高或2型糖尿病者,運用降糖藥物血糖控制不佳時,在指導(dǎo)飲食、運動及運用中藥辨證論治的基礎(chǔ)上,配合皮下注射貝那魯肽治療。貝那魯肽是胰高糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑,目前已被《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》列為降糖治療的重要選擇之一,能通過激活GLP-1受體以促進(jìn)胰島素分泌,抑制胰高血糖素分泌,改善胰島素抵抗,降低血脂及血壓[18]。貝那魯肽半衰及達(dá)峰時間期短,于三餐前5 min皮下注射,促進(jìn)胰島素早期時相分泌,能有效控制餐后血糖,同時伴有進(jìn)餐時惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),能減輕患者食欲,減少熱量攝入,能幫助患者改善體質(zhì)量,一般從0.1 mg開始,根據(jù)患者胃腸道反應(yīng)情況靈活調(diào)整劑量。童師強(qiáng)調(diào)需告知患者注射5 min后立即進(jìn)食,防止低血糖等不良反應(yīng)。

4 健康宣教,行為指導(dǎo)

童師認(rèn)為脂肪肝肥胖的本質(zhì)是心理問題,清·尤在涇《金匱翼·積聚通論》言:“氣滯成積者,憂思郁怒,久不得解者,多成積”,部分患者“因郁致病”,精神壓力過大、焦慮、恐懼等致肝氣郁結(jié),行為缺乏自控,攝入更多高熱量食物以緩解不良情緒,導(dǎo)致脂質(zhì)大量堆積,又“因病致郁”,因肥胖所引起的不良結(jié)果加重焦慮抑郁心態(tài),甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的心理疾病[19],這也是為什么治療肝癖要以疏肝為本,除藥物、生活方式干預(yù),心理疏導(dǎo)也十分重要。要對患者進(jìn)行健康宣教,提升對該病危險性及預(yù)后的認(rèn)知和患者的重視程度,同時給予行為指導(dǎo),以飲食控制和體育鍛煉為中心改變生活方式,輔以心理療法,從而控制體重和代謝紊亂。體質(zhì)量的減輕能有效減輕肝臟脂質(zhì)沉積、炎癥、纖維化,改善胰島素抵抗,降低2型糖尿病以及相關(guān)心血管疾病的風(fēng)險,因此必須重視對患者的行為指導(dǎo)[20]。在飲食結(jié)構(gòu)上,童師推薦低碳生酮飲食,其機(jī)制在于限制碳水化合物的攝入,使葡萄糖供應(yīng)不足,機(jī)體進(jìn)入加速燃脂狀態(tài),從而導(dǎo)致酮癥[21]。童師認(rèn)為應(yīng)堅持低熱量飲食,能量攝入1 200～1 500 kCal/d,予低脂、低淀粉、低糖飲食,少吃多餐,以粗糧代替白米飯、面條等主食,以瘦肉和蔬菜為主,每天飲水不少于1 500～2 000 ml,晚上19點后禁食,勿食糖分含量高的瓜果,可食蘋果、黃瓜、西紅柿、獼猴桃等。堅持適當(dāng)運動、鍛煉,根據(jù)患者個人體質(zhì)差異,體質(zhì)可耐受者堅持每天有氧運動1小時(如快走、游泳等),每周至少5次。不能耐受者可適當(dāng)進(jìn)行太極拳、八段錦等低強(qiáng)度運動[22]。此外,應(yīng)注意作息規(guī)律,晚上11點前休息,保持心情舒暢,適當(dāng)鼓勵患者,增強(qiáng)患者信心。通過堅持正確的飲食、運動方案,以及結(jié)合中西醫(yī)治療手段,脂肪肝患者常能達(dá)到滿意的療效。

5 驗案舉隅

患者,男,23歲,2022年7月12日初診,主訴脅痛半月余?；颊咝误w偏胖,素喜辛辣肥甘,既往無其他病史,近半月來自覺右脅隱痛,疲倦乏力,脘腹脹滿,大便黏膩不暢,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。近期腹部彩超提示重度脂肪肝;生化檢查:ALT 93.7 U/L,GGT 92.6 U/L,LDL 4.09 mmol/L;體重77.6 kg。西醫(yī)診斷:非酒精性脂肪性肝病;中醫(yī)診斷:肝癖,肝膽濕熱、痰濕蘊結(jié),治宜疏肝理氣、清熱利濕。處方:澤瀉、薏苡仁、山楂、冬瓜子、浮石、葦根、絞股藍(lán)各30 g,茯苓、陳皮、木瓜、蒼術(shù)、荷葉各20 g,虎杖15 g,法半夏、桃仁各10 g。14劑,水煎服,日1劑,早晚飯后30 min分溫服;西藥配合口服多烯磷脂酰膽堿膠囊;給予飲食及運動指導(dǎo)。2022年7月26日二診時訴脅痛減輕,腹脹、乏力改善,大便次數(shù)增多,黏膩感減輕,面部痤瘡多,體重76.2 kg,守前方,加馬齒莧30 g、紅花10 g清熱解毒,化瘀散結(jié),續(xù)服28劑。8月23日三診復(fù)查肝功能、血脂正常,體重74.2 kg,停用口服多烯磷脂酰膽堿膠囊,偶有口干口苦,前方加梅花、龍膽各10 g理氣解郁,清熱化濕,予14劑。9月6日四診口干苦減輕,中部舌苔變薄,根部仍厚膩,體重71.7 kg,前方加黃芩10 g清下焦?jié)駸?予28劑。五診、六診患者病情變化不大,復(fù)查肝臟彩超提示輕度脂肪肝,繼續(xù)守前方治療2月余。12月4日七診,體重70.5 kg,臨床癥狀消失,彩超提示輕度脂肪肝,納眠可,二便調(diào),繼續(xù)門診服藥以鞏固療效。

按:患者青年男性,平素作息不規(guī)律,喜食辛辣油膩食物,致脾胃運化失常,濕熱內(nèi)生,蘊結(jié)肝膽而發(fā)為肝癖,舌苔黃膩,大便黏膩不暢,脈弦滑正合濕熱膠結(jié),重濁黏膩之性,故治療當(dāng)疏肝理氣,清熱化濕。冬瓜子、海浮石、葦根、木瓜清熱利濕,茯苓、陳皮、蒼術(shù)、荷葉、薏苡仁、法半夏、絞股藍(lán)健脾、利濕、燥濕,澤瀉、山楂化濁降脂,虎杖通腑祛濁,久病入絡(luò),以桃仁化瘀通絡(luò)。全方攻補(bǔ)兼施,重在清熱利濕化痰,兼顧健脾扶正,又有“治未病”理念,既病防變,以活血化瘀之桃仁、山楂,防止久病肝絡(luò)瘀阻,痰瘀互結(jié),使病情加重。方藥辨證準(zhǔn)確,配伍精當(dāng),配合低能量飲食方案及每日持續(xù)有氧運動,患者堅持治療4月余,臨床癥狀完全消失,復(fù)查彩超提示輕度脂肪肝,收效尚佳,繼續(xù)門診治療。

6 結(jié)語

童師對于肝癖治療強(qiáng)調(diào)以下幾點:一是綜合治療,不拘泥于中西醫(yī)手段,發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢,根據(jù)個體差異精準(zhǔn)化治療,辨病與辨證相結(jié)合,并結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究,靈活運用中藥。此外,還可以將中藥制成膏劑、丸劑、粉劑等多種劑型或代茶飲,方便患者攜帶與服用,增強(qiáng)療效。二是注重心理疏導(dǎo),首先為患者樹立恢復(fù)健康的信心及目標(biāo),并制定可實施的行動方案,從點滴做起糾正其不良生活習(xí)慣,取得階段性成果后對患者積極鼓勵及引導(dǎo)自我肯定,持之以恒,養(yǎng)成長期健康的生活習(xí)慣。三是注重維持,防止反彈,治療脂肪肝是階段性任務(wù),但堅持良好的生活習(xí)慣、保持健康飲食、合理運動、堅持體重管理,防止體重和體脂反彈及并發(fā)癥是患者需要長期堅持的事業(yè),需注重宣教和引導(dǎo),鼓勵患者堅持。