李 意 朱方石,2△

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 (江蘇 南京,210023) 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

慢性乙型肝炎(CHB)在我國(guó)發(fā)病率較高,且病勢(shì)遷延,病情反復(fù)纏綿,日久可發(fā)生肝纖維化、肝硬化及肝癌?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)運(yùn)用核苷(酸)類似物(NAs)、干擾素(IFN)等抗HBV及保肝降酶藥物治療,盡管確切有效,但無(wú)論單藥還是聯(lián)合用藥等治療都難以達(dá)到臨床治愈,且長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生交叉耐藥、毒副作用及停藥后反跳等不良后果[1,2]。中醫(yī)藥治療CHB具有顯著療效和優(yōu)勢(shì),國(guó)醫(yī)大師對(duì)CHB的治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn),臨證辨治思路新穎,遣方用藥獨(dú)特,臨床獲效顯著,其診治經(jīng)驗(yàn)對(duì)臨床具有較高的應(yīng)用價(jià)值和指導(dǎo)意義。本文就國(guó)醫(yī)大師辨治CHB有關(guān)思路和方法,擇其要者,試作分析探討,以饗同道。

1 觀病理因素,而辨證分型

國(guó)醫(yī)大師常結(jié)合自身辨證經(jīng)驗(yàn),注重辨CHB的病理因素和病理產(chǎn)物,并詳察病機(jī)之寒熱虛實(shí)和臟腑功能之邪正盛衰,從而求因?qū)徸C,辨別證候。

國(guó)醫(yī)大師周信有認(rèn)為,CHB多因濕熱毒邪、虛、瘀互結(jié)而致,具有虛實(shí)夾雜、正虛邪實(shí)之特點(diǎn),其將CHB分為濕熱未盡、肝郁脾虛、氣陰兩虛和虛瘀癥結(jié)4型[3]。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥亦認(rèn)為,CHB多由濕熱瘀阻肝脾,久留不去,氣血瘀滯,傷陰損陽(yáng)而致;且病位在肝,常累及脾腎,當(dāng)分為肝脾腎陰陽(yáng)不足和濕熱瘀阻肝脾之虛實(shí)兩類論治;認(rèn)為本病虛多夾實(shí),瘀血貫穿始終,故將CHB歸納為肝郁脾虛證、脾虛濕困證、肝腎陰虛證、濕熱瘀阻證及瘀阻肝脾證等5型[4]。國(guó)醫(yī)大師張鏡人認(rèn)為,本病乃素體脾虛、濕毒內(nèi)盛、肝脾同病,病位在脾胃、肝膽,病久失治而及腎,其根據(jù)CHB演變過(guò)程,辨證分為6型,分別為:①肝氣失疏、脾運(yùn)少健型,常見于急性無(wú)黃疸型和部分遷延型;②濕熱內(nèi)蘊(yùn),肝經(jīng)郁熱型,見于急性黃疸型、遷延型及慢性活動(dòng)期;③脾氣不足、肝血虧虛型,見于恢復(fù)期及慢性遷延型;④腎水虧虛、水不涵木型,常見于遷延期或有肝硬化傾向者;⑤氣血瘀滯、肝脾積聚型,多見于肝硬化腹水,脾腫大及肝硬化、肝癌;⑥后天衰敗、肝腎俱虧型,常見于肝硬化、肝癌晚期惡液質(zhì)狀態(tài)[5]。此外,國(guó)醫(yī)大師林天東將CHB分初、中、后三個(gè)階段進(jìn)行分期辨證,其認(rèn)為初期多為濕熱郁結(jié)、肝氣郁滯,當(dāng)以身目黃染、濕熱為辨證要點(diǎn);中期則為肝郁脾虛、肝脾失和,以納差乏力、兩脅脹悶的典型癥狀為辨證要點(diǎn);后期常為氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀阻,以氣陰兩虛及瘀血阻絡(luò)的證候特點(diǎn)為辨證要點(diǎn)[6]。

國(guó)醫(yī)大師普遍認(rèn)為,濕、熱、毒、瘀、虛既是CHB的病理因素,又是病變發(fā)展過(guò)程中的病理產(chǎn)物和病理結(jié)果,其病理因素和病理產(chǎn)物影響著臨床證型的形成和證型結(jié)構(gòu)的變化。他們根據(jù)所屬臟腑盛衰、氣機(jī)升降變化的“演變辨證”方法而辨證分型,雖存在一定異同,但各有見地,并能大致體現(xiàn)CHB臨床證候的實(shí)際分類狀況[7]。筆者認(rèn)為,這一證候分類的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識(shí)為制定中醫(yī)CHB防治指南奠定了重要基礎(chǔ)[8],亦為當(dāng)今臨床對(duì)CHB的辨證提供了思路和治則方向,具有良好的臨床指導(dǎo)意義。

2 察病機(jī)屬性,予立法治則

病理因素影響中醫(yī)病機(jī)的變化,病機(jī)屬性的判斷是制定中醫(yī)治法的前提。國(guó)醫(yī)大師周信有根據(jù)CHB濕熱毒邪、虛瘀互結(jié)的致病特點(diǎn)和虛實(shí)夾雜、正虛邪實(shí)反復(fù)交錯(cuò)的病理過(guò)程,倡導(dǎo)清解、補(bǔ)虛、祛瘀之法[3]。國(guó)醫(yī)大師周仲瑛認(rèn)為濕熱、瘀熱、伏毒相互膠結(jié)為本病病理基礎(chǔ),并貫穿病程始終,故確立以清化瘀毒法為基礎(chǔ),兼顧調(diào)養(yǎng)肝脾、滋養(yǎng)肝腎的“清化”“扶正”治療大法,并解釋“清化”主要是清除濕熱瘀毒之邪,“扶正”乃補(bǔ)肝脾腎之虛[9-11]。國(guó)醫(yī)大師余瀛鰲認(rèn)為,本病病因是濕熱疫毒之氣侵犯肝體,肝之體用受損,導(dǎo)致氣血津液及脾胃腎功能失調(diào)而為病,但病位在中、下二焦,治療當(dāng)以中、下二焦為要;其針對(duì)肝郁、陰血虧虛、脾失健運(yùn)及瘀血阻絡(luò)的基礎(chǔ)病機(jī),確立了調(diào)肝、育陰血、健脾、活血通絡(luò)的基本治則[12]。國(guó)醫(yī)大師徐景藩強(qiáng)調(diào),本病主要病理因素以濕熱為先,兼氣滯、血瘀,指出辨證應(yīng)當(dāng)從整體出發(fā),治療應(yīng)以疏肝健脾為常法,兼施活血化瘀,且不應(yīng)忽視清熱利濕治法[13]。國(guó)醫(yī)大師張鏡人依脾虛濕盛、肝脾同病之病機(jī),認(rèn)為CHB治療應(yīng)以祛濕為要,強(qiáng)調(diào)早期當(dāng)以健脾化濕、疏肝利膽為基本,晚期以活血化瘀、軟堅(jiān)消積為主,兼清化濕熱[5]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為,CHB辨治更符合“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”之說(shuō),主張以益氣健脾固本為主,清熱利濕為佐,并以扶土抑木;若久病入絡(luò),血瘀及腎,除從脾論治外,亦需從血、從腎論治,皆與健脾益氣之品并用,益以增效[14]。國(guó)醫(yī)大師張琪亦認(rèn)為,對(duì)CHB扶正應(yīng)重視肝脾腎,應(yīng)以調(diào)理脾胃為先,主張“治脾不嫌早”,強(qiáng)調(diào)治脾胃之要不僅在于補(bǔ)脾,更在于運(yùn)脾,以恢復(fù)脾胃升降功能[15]。

國(guó)醫(yī)大師對(duì)CHB的立法治則觀是圍繞脾虛、肝郁、腎虛等臟腑功能失調(diào)和氣機(jī)升降失常以及濕、熱、瘀、毒、虛、氣滯等病理改變,根據(jù)證機(jī)相應(yīng)的因果關(guān)系和病機(jī)屬性,從而確定治法治則,且“證機(jī)立法”的治則思想為臨床辨證施治提供了思路,值得臨床運(yùn)用。

3 巧遣方用藥,且藥證相應(yīng)

國(guó)醫(yī)大師辨證立法后選用方藥,一方面熟諳經(jīng)方和古方的運(yùn)用,另一方面能靈活運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)效方,并能將經(jīng)方、古方與自己的經(jīng)驗(yàn)效方聯(lián)合化裁,或在方中巧妙使用藥對(duì),臨床得心應(yīng)手,效如桴鼓。如國(guó)醫(yī)大師洪廣祥根據(jù)5類證型提出疏肝健脾、健脾燥濕、滋補(bǔ)肝腎、清熱活血化瘀和活血祛瘀軟堅(jiān)之法,分別選用四逆散合四君子湯、參苓白術(shù)散合平胃散、六味地黃湯、茵陳蒿湯及桃紅四物湯等經(jīng)方合用,取得較好療效[4]。國(guó)醫(yī)大師朱良春則創(chuàng)制了補(bǔ)虛養(yǎng)血、化瘀消癥之復(fù)肝丸(紫河車、紅參、郁金、炮穿山甲、炙土鱉蟲、三七、姜黃、雞內(nèi)金、糯稻根、石見穿、虎杖、蒲公英),用于治療CHB證屬肝血瘀滯、瘀凝脈絡(luò)的慢性患者,取久服緩圖之意,常獲良效[16]。國(guó)醫(yī)大師張琪則巧妙地將經(jīng)方和效方結(jié)合,對(duì)肝郁氣滯橫逆犯胃或脾胃氣虛之腹脹的CHB患者,用自己的經(jīng)驗(yàn)方“柴佛湯”與經(jīng)方“香砂六君子湯”配合,以解郁消脹、健脾益氣;對(duì)CHB納少、胃有食積患者,巧用焦三仙、雞內(nèi)金藥對(duì),以消食導(dǎo)滯;對(duì)胃陰不足者常用石斛、麥冬藥對(duì),以養(yǎng)陰開胃[15]。此外,國(guó)醫(yī)大師周信有對(duì)CHB依據(jù)“化肝者橫通旁解之方”的思路,提出“清化”之法,創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方“化肝解毒湯”(平地木、虎杖、紅藤、土茯苓、貫眾、黑料豆、甘草、升麻),以清化濕熱瘀毒;特別強(qiáng)調(diào)用小量升麻(5 g)為化毒之機(jī)要,用藥經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特;同時(shí),周氏提出的“二期治法”又靈活地將經(jīng)方和經(jīng)驗(yàn)用藥相結(jié)合,初期肝脾兩傷時(shí)多用逍遙散、四逆散加減以疏肝,四君子湯以健脾,另選用少量柴胡、青皮等輕靈的疏肝健脾之品,以增療效;肝病后期,肝脾更傷,提出“養(yǎng)陰重于益氣”之說(shuō),擬養(yǎng)陰清化之法,常用太子參、黃精、生地黃等藥[3]。國(guó)醫(yī)大師余瀛鰲則巧妙將古方一貫煎和滋水清肝飲加減化裁,形成“通治方”來(lái)治療CHB,以發(fā)揮調(diào)肝、育陰血、健脾、活血通絡(luò)之功[12]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤亦提出CHB的健脾補(bǔ)氣、扶正抑木的治療總則,遵古方而創(chuàng)新方,如法四君子湯而創(chuàng)“慢肝六味飲”,藥由黨參、茯苓、黃皮樹葉、白術(shù)、甘草、川萆薢等組成,用治常見面白、少氣自汗、倦怠身重、腹脹便溏等臨床表現(xiàn)的脾氣虛型CHB患者[17]。

上述可見,國(guó)醫(yī)大師針對(duì)CHB治療的遣方用藥,經(jīng)驗(yàn)豐富,且藥證相應(yīng),他們根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn),依病立法,量證選方,效法經(jīng)方,加減化裁,繼承創(chuàng)新,妙用藥對(duì),靈活變通,不拘一格的遣方用藥思路和方法值得深入探討和習(xí)用。

4 不拘泥囿古,衷中而參西

國(guó)醫(yī)大師在常規(guī)運(yùn)用傳統(tǒng)理、法、方、藥辨治CHB的基礎(chǔ)上,拘而不泥,衷中而參西,辨病辨證,亦常結(jié)合檢測(cè)指標(biāo)及病理的變化來(lái)了解病情發(fā)展而調(diào)整用藥。

國(guó)醫(yī)大師朱良春提出中藥烏雞白鳳丸具有減輕肝臟炎癥、改善肝功能、提高血清蛋白、改善A/G比值以及降低ALT水平等作用,藥物的現(xiàn)代功效作用符合CHB病證理論,“古方今用”,取其“補(bǔ)氣養(yǎng)血,活血和絡(luò)”之功效,常用于氣血兩虛、瘀阻肝絡(luò)之CHB患者,亦獲奇效[16]。國(guó)醫(yī)大師張鏡人根據(jù)“谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者辨證多為濕熱證”的研究觀點(diǎn),亦認(rèn)為濕熱之邪最易損害肝功能,故提倡清熱化濕治療,以解毒護(hù)肝;張氏深知性味苦寒之連翹、白花蛇舌草等能顯著降低ALT含量,常用于降酶保肝,臨證收效甚著[5]。此外,國(guó)醫(yī)大師張琪基于“病證結(jié)合”的中醫(yī)理論,將具有特異性藥理作用的藥物,有的放矢地辨證、辨病,擇優(yōu)選藥使用[15]。如常用清熱解毒之白花蛇舌草和清熱祛濕之茵陳,用于抗HBV病毒治療;亦常用清熱除濕之茵陳和活血化瘀之赤芍,用以利膽退黃降低血清膽紅素;用清熱解毒之蒲公英等降低血清ALT、AST等;用黃芪、三七、淫羊藿等益氣、養(yǎng)血、補(bǔ)腎之品,來(lái)提高血清白蛋白,降低球蛋白;用丹參、桃仁等活血化瘀藥以改善肝臟血液循環(huán),有利于防治肝纖維化。國(guó)醫(yī)大師李士懋指出,雖特異性用藥治療CHB的藥理研究顯效優(yōu)越,但應(yīng)在辨證論治與現(xiàn)代可靠研究的結(jié)合指導(dǎo)下應(yīng)用,才能發(fā)揮較好臨床效果,黃芩、苦參、土貝母等中藥,藥理研究雖證實(shí)有抗HBV病毒作用,但大量疊用有傷脾敗胃之虞,故應(yīng)小量慎用;大黃短期小劑量使用降膽紅素指標(biāo)顯效甚優(yōu),但長(zhǎng)期或大量服用則有膽紅素堆積、代謝障礙之害[18]。

國(guó)醫(yī)大師診治CHB的思路和方法,不拘泥囿古,且衷中而參西,其經(jīng)典理論和現(xiàn)代效用的理念結(jié)合,拓寬了治療思路,提高了臨床療效,豐富了中西互參、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、協(xié)同增效的CHB治療學(xué)的內(nèi)容,有必要深入研究,推廣應(yīng)用。

綜上,國(guó)醫(yī)大師對(duì)CHB辨治,從病理因素和因機(jī)察證的辨識(shí),到病機(jī)屬性的判斷和辨證分型的確定,以及立法遣方和靈活用藥的選擇,乃至中西醫(yī)結(jié)合診治的現(xiàn)代理念等等來(lái)看,其學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)方法實(shí)為豐厚,值得挖掘傳承和深入研究,以廣泛應(yīng)用于CHB的臨床治療。