李 璐 張 永

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝膽內(nèi)科 (山東 濟(jì)南,250011)

尹常健教授是我國(guó)著名肝病專家,長(zhǎng)期從事肝病研究工作,經(jīng)驗(yàn)豐富。其從肝論治情志病,學(xué)術(shù)見(jiàn)解獨(dú)到,用藥特色鮮明,臨床療效顯著?，F(xiàn)將其從肝論治情志病的經(jīng)驗(yàn)選介如下。

1 情志病的概念

情志病為中醫(yī)特有病名,首見(jiàn)于明代張景岳的《類經(jīng)》,指發(fā)病與情志刺激有關(guān),具有情志異常表現(xiàn)的病證。情志病病因復(fù)雜,包括生理因素與心理因素,受先天稟賦與情志刺激等的多重影響[1]。情志病涉及肝、心、脾、腎等多個(gè)臟腑[2,3],其概念廣泛,包括一系列精神心理疾病與心身疾病,可表現(xiàn)為情志異常,如郁證、不寐、癲狂等,也可表現(xiàn)為情志受傷的軀體化癥狀,如眩暈、頭痛、胸痹等[4]。

2 情志病的病因病機(jī)

尹常健教授認(rèn)為情志病的病因?yàn)榍橹敬碳?但能否引發(fā)疾病與臟腑功能、刺激強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等因素密切相關(guān);病位重點(diǎn)在肝臟,可累及多個(gè)臟腑;根本病機(jī)在于氣機(jī)郁滯,初病在氣分,久則入血分;初起以實(shí)證為主,久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛,虛實(shí)夾雜。

2.1 重在肝臟,累及多臟腑 肝為風(fēng)木之臟,其氣升發(fā),主疏泄,喜條達(dá),惡抑郁。肝主疏泄的功能實(shí)則是對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢作用[5],通過(guò)對(duì)氣機(jī)的調(diào)暢從而調(diào)節(jié)人的精神情志活動(dòng)。肝主疏泄與精神情志間交互影響。探討肝與情志之間關(guān)系的醫(yī)家自古有之[6,7]。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·郁》:“郁而不舒,則皆肝木之病矣”?！锻趺嫌⑨t(yī)案》曰:“肝主身之氣,七情之病必由肝起”。肝調(diào)暢氣機(jī)使人體氣機(jī)調(diào)和,血行暢利,七情暢顯,助胃納脾運(yùn),脾胃功能協(xié)調(diào),七情的發(fā)生才有物質(zhì)基礎(chǔ)[8,9]。肝疏泄功能正常,肝氣不亢不郁,則精神愉悅,血和氣平。肝氣失于疏泄,則可引起人的精神情志活動(dòng)異常。肝氣疏泄不及,則表現(xiàn)為郁郁寡歡、多愁憂慮等;疏泄太過(guò),則表現(xiàn)為煩躁易怒等。肝氣橫逆克脾,脾失健運(yùn),可出現(xiàn)腹脹、納差、便溏等癥。肝氣犯胃,胃失和降,可出現(xiàn)噯氣、吞酸等癥。肝氣上沖于肺,木火刑金,肺氣不得肅降,可有氣喘、咳逆等癥。肝氣上沖于心,擾亂心神,可有心煩不寐、急躁易怒等癥。肝主疏泄,心主神志,都與精神情志活動(dòng)相關(guān),情志病變中常見(jiàn)心肝二臟互為影響[10]。肝主謀慮,膽主決斷,精神心理活動(dòng)與膽之決斷有關(guān),膽能助肝之疏泄以調(diào)暢情志,膽之疏泄具有運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)、通暢三焦、升降水火,特別是流通氣血之功[11]。

2.2 由氣入血,化火生痰成瘀 尹教授認(rèn)為情志病始于氣機(jī)失調(diào)。情志刺激,氣機(jī)紊亂,則可影響氣血津液代謝以及臟腑功能。氣有余便是火,氣郁日久則可化火;氣機(jī)阻滯,血行不暢,氣滯血瘀;氣郁不達(dá),津液停聚,痰氣郁結(jié)。情志不和,肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)升降失樞,諸氣皆逆,痰瘀形成,致諸癥叢生[12]。尹教授認(rèn)為肝對(duì)臟腑氣血的運(yùn)行有重要的調(diào)節(jié)作用。肝病最易引起本經(jīng)和全身氣機(jī)的逆亂[13]。肝氣疏泄正常,則氣機(jī)條達(dá),血行通暢?！案尾匮?肝病則藏血功能失職,可致血虛;肝氣郁結(jié)不行則致血液瘀滯不通;肝火灼傷血絡(luò)可致出血。尹教授認(rèn)為情志病乃氣機(jī)失調(diào)而致氣血運(yùn)行不暢,臟腑功能不和,肝為行氣調(diào)血之重要臟腑,故而從肝論治情志病,臨床常獲良效。

2.3 初病多實(shí),久則虛實(shí)夾雜 尹教授認(rèn)為情志病初期病情輕淺,肝氣郁結(jié),情志不舒,焦慮抑郁,甚可出現(xiàn)胸脅脹滿疼痛、納差、失眠等身體癥狀,雖身心有恙,但仍可進(jìn)行正常生活工作。此期以實(shí)證為主,治療當(dāng)以疏通氣血郁滯為主。病程日久,生痰成瘀,耗傷正氣,虛實(shí)夾雜,如橫逆脾土,久可見(jiàn)脾虛;氣郁化火,久則煎熬肝血,肝腎同源,可見(jiàn)肝腎虧虛;肝臟受損,肝血不足,亦可見(jiàn)心神失養(yǎng)。治療在豁痰化瘀之余當(dāng)注意扶助正氣。

3 治療特色

3.1 注重心理調(diào)攝 尹教授認(rèn)為情志失調(diào)乃情志病的主要病因或誘因,多由情緒跌宕起伏或郁結(jié)心中難以釋懷而致,易引起病情反復(fù),若僅憑藥物很難完全治愈情志病,良好的情緒調(diào)節(jié)乃是治療成功的關(guān)鍵。中醫(yī)情志療法有大量的史料記載,在抑郁癥中已有應(yīng)用且取得一定療效[14-16],尹教授將其應(yīng)用于更廣泛的情志類疾病診療中。臨床診病十分重視對(duì)病人進(jìn)行心理疏導(dǎo),循循引之,諄諄誘之,解其心結(jié),寬其心扉。取得患者親屬理解配合后,運(yùn)用“情志相勝”之法,常用如“喜勝悲”“思勝恐”“悲勝怒”,合以藥物治療,取得良好臨床療效。并向患者推薦生活中可以采取的調(diào)暢情志的健康方式,如根據(jù)五音療法選擇合適的音樂(lè)[17]、適量運(yùn)動(dòng)、練習(xí)書法、觀看喜劇等。反復(fù)告知患者平素應(yīng)注意調(diào)節(jié)情緒,適度宣泄,抒發(fā)肝氣,開(kāi)闊心境,盡量保持樂(lè)觀豁達(dá)的心態(tài)。對(duì)于病情輕淺患者,甚至無(wú)需用藥即可緩解病情,對(duì)于癥狀顯著的患者,則合以中藥治療。

3.2 治身病以調(diào)心病 尹教授認(rèn)為部分情志病乃軀體疾病導(dǎo)致情緒不暢、肝氣郁結(jié),進(jìn)而出現(xiàn)情志癥狀;由情志不暢引發(fā)的情志病亦可出現(xiàn)胸脅脹滿、心慌胸悶、頭暈頭痛、失眠多夢(mèng)等軀體癥狀,軀體不適與情志不暢之間交互影響,故而尹教授身心俱調(diào),治身病以達(dá)到調(diào)心病的目的。尹常健教授臨證注意詢問(wèn)患者起病原因或誘因,病情加重或緩解因素,根據(jù)其輕重緩急、病程久暫、偏實(shí)偏虛、在氣在血等的不同,以臟腑辨證論治為原則,定性定位,審證求機(jī),通達(dá)知變,選方遣藥,合以心理疏導(dǎo),臨床獲效顯著。

3.2.1 疏肝開(kāi)郁行氣 病情初期,病邪輕淺,肝氣郁結(jié)不舒是病機(jī)之關(guān)鍵,臨床常以憂慮煩悶、郁郁寡歡、胸悶不舒、兩脅脹痛等氣機(jī)郁滯之候?yàn)樘卣?。尹常健教授臨證常用疏肝開(kāi)郁行氣之法貫穿情志病整個(gè)過(guò)程,通調(diào)氣血,恢復(fù)臟腑功能的穩(wěn)定,自擬疏肝方如下:柴胡、白芍、醋香附、郁金各15 g,炒枳實(shí)、紫蘇梗、佛手、青皮、豆蔻、木香各9 g,炙甘草3 g,旋覆花12 g。尹教授采用柴胡、佛手、郁金、香櫞、香附、枳殼等藥物以疏肝解郁行氣,此外,結(jié)合肝體陰而用陽(yáng),常并用白芍、木瓜、烏梅之品以柔肝養(yǎng)肝,如此剛?cè)岵?jì),氣血暢達(dá),則臟腑安和。

3.2.2 疏肝健脾和胃 隨病情進(jìn)展,加之遷延誤治,常可累及多個(gè)臟腑。往往首先影響脾胃氣機(jī)的升降,出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、便溏、噯氣、嘔吐等消化道癥狀。尹教授認(rèn)為肝病傳脾是一個(gè)非常重要的病理過(guò)程,有時(shí)甚至貫穿疾病始終,因而疏肝健脾和胃之法在治療情志病中的應(yīng)用頻率最高。李冠仙在《知醫(yī)必辨·論肝氣》中提到:“肝氣一動(dòng),即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉,又或上犯胃土,氣逆作嘔,兩脅痛脹”。消化吸收功能是靠脾升胃降共同完成的,在臨床上,肝郁脾虛、肝氣犯胃常常不是單獨(dú)存在,而是兼夾并見(jiàn),脾氣不升直接影響胃氣和降,臨床上很難截然分開(kāi)。尹教授自擬健脾方如下:黨參、白術(shù)、茯苓、酒黃精、炒山藥、蓮子、黃芪各15 g,陳皮、豆蔻各9 g,炒薏苡仁30 g,炙甘草3 g,諸藥合用以達(dá)健脾益氣、調(diào)理中焦之效。此外尹教授擅用半夏、干姜配伍黃芩、黃連等,采用辛開(kāi)苦降之法寄開(kāi)于泄,寓通于降,平衡陰陽(yáng),斡旋中焦,調(diào)理氣機(jī),以復(fù)脾胃之樞?！澳旧谒L(zhǎng)于土,土氣沖和,則肝隨脾升,膽隨胃降,木榮而不郁”,尹教授通過(guò)治脾調(diào)肝,以條達(dá)肝氣,可獲良效。

3.2.3 肅肺開(kāi)郁平肝 肝屬木,肺屬金,肝經(jīng)上行,貫膈而注于肺。肝木過(guò)旺而侮肺,可致肝氣壅肺及肝火灼肺兩種證型,該型早期為實(shí)證,久則可見(jiàn)虛實(shí)夾雜。肝氣上沖于肺,肺氣不得下降,木擊金鳴,可見(jiàn)氣逆作咳、脅肋竄痛、咳黃痰、甚則咳血等癥,亦稱為木火刑金。尹教授以平肝涼肝為治療原則,采用清金制木之法,選用加味瀉白散加減,常用桑白皮、地骨皮、黃芩、柴胡、鉤藤、蘇梗、桔梗、杏仁、梔子等藥,清肅肺氣以抑制肝氣上逆,肺氣下降則肝氣隨之條達(dá)通暢。若患者病程已久,常配合培土生金法,補(bǔ)脾胃以養(yǎng)護(hù)嬌臟,健脾運(yùn)以助化痰,多用參苓白術(shù)散以補(bǔ)脾益氣,肺陰虛明顯者,多用沙參麥冬湯加百合、山藥、石斛、知母等以健脾潤(rùn)肺。

3.2.4 清心補(bǔ)腎養(yǎng)肝 心屬火為肝木所生,腎屬水為肝木之母。肝郁久而化熱,肝火上揚(yáng),擾心亂神,使神明無(wú)主,從而出現(xiàn)情緒甚至神志方面的改變;熱盛煎熬腎陰,腎水虧竭,可見(jiàn)腎陰虧虛等癥狀,從而增加情緒負(fù)擔(dān),加重病情。此型患者多已病程日久,氣郁血瘀,病情已由氣分漸入血分,尹教授常以清心養(yǎng)肝、滋水涵木之法,采用清心涼血、補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)血活血之品以養(yǎng)心肝腎之陰,潤(rùn)肝之燥,緩肝之急,使肝體得養(yǎng),肝氣自平。清心涼血多采用丹皮、郁金、川芎、丹參、黃連、生地、竹葉、燈心草等,以解郁而生熱之患。補(bǔ)益肝腎多用地黃、女貞、山萸肉、枸杞子、牛膝、玄參、龜板等以滋養(yǎng)肝腎陰血,此藥多甘膩,尹教授多配以柴胡、香附、陳皮、砂仁、木香等行氣之品既解已郁之肝氣,又防藥品滋膩以礙氣機(jī),對(duì)于夾有痰飲患者慎予之。對(duì)于平素神耗過(guò)多而致心陽(yáng)虛損之病患,尹教授多加用補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、菟絲子、桂枝等藥物以補(bǔ)益心腎之陽(yáng)。常配伍當(dāng)歸、雞血藤、桃仁、白芍之品以養(yǎng)血柔肝,將滋養(yǎng)肝體與條達(dá)肝用合理結(jié)合。此外,尹教授擅用交泰丸之黃連、肉桂,使心火與腎水上下交濟(jì),以安神寧志。

3.2.5 安神助眠獲奇效 尹教授臨證發(fā)現(xiàn)情志病患者多數(shù)伴有失眠,甚至很多病患以失眠為主訴就診。失眠是情志病常見(jiàn)的共病模式之一,持續(xù)失眠是情緒障礙的危險(xiǎn)因素和加重因素[18]。失眠與情緒障礙之間交互影響,惡性循環(huán)。尹教授在治療情志病時(shí)常在辨證基礎(chǔ)上加用安神助眠之品,既可緩解患者焦慮情緒,又可緩解軀體不適。根據(jù)“人臥則血?dú)w于肝”“肝主藏血”等理論,常用養(yǎng)心陰、補(bǔ)肝血的酸棗仁,清肝瀉火、宣泄血中火熱的夏枯草,以及解郁安神的合歡皮、首烏藤,重鎮(zhèn)安神的龍骨、牡蠣。此外,尹教授常將柏子仁粳米粥、百合蓮子燉豬心、山藥茯苓紅棗粥等食療之法傳授患者,深受患者喜愛(ài)與稱贊。

4 臨床驗(yàn)案

患者,女,60歲,2020年3月初診。主訴:失眠、易怒1 年余,加重伴兩脅脹痛1月。患者1年前因情緒刺激出現(xiàn)失眠、易怒等癥狀,反復(fù)就診于當(dāng)?shù)卦\所,服用黛力新、阿普唑侖等藥物治療,服藥可緩解,停藥即復(fù)發(fā)。1月前患者因家庭矛盾,情志再次受到刺激,失眠、易怒等癥狀加重,伴兩脅脹痛,遂至尹教授處就診。癥見(jiàn):入睡困難,夢(mèng)魘煩擾,睡眠時(shí)間5 h左右,急躁易怒,悲傷欲哭,兩脅脹滿疼痛,善太息,太息之后自覺(jué)寬舒,口燥咽干,口苦,神疲乏力,氣短懶言,納差,大便秘結(jié),小便正常。舌暗紅,苔黃膩,舌下脈絡(luò)迂曲,脈弦數(shù)。診斷:郁證、不寐、脅痛,證屬:肝郁化火。治則:清肝瀉火、解郁安神。囑患者避免勞累,飲食清淡,調(diào)暢情志,耐心勸導(dǎo),寬其心胸。用藥如下:龍膽草6 g,焦梔子、黃連、清半夏各9 g,黃芩12 g,枳實(shí)、柴胡、香附、丹參、澤瀉、桔梗、生地各15 g,當(dāng)歸、夏枯草各18 g,茯苓30 g,甘草3 g,共14劑,水煎服,分早晚溫服。

二診,諸證減輕,兩脅脹痛已不顯著,仍眠淺夢(mèng)多,乏力懶言。原方去澤瀉、枳殼、桔梗,加陳皮9 g,夜交藤30 g,郁金24 g,14劑繼服。三診訴服藥后睡眠改善,余癥減輕,要求再服半月中藥以鞏固療效,遂予上方14劑繼服。此后未再診。按語(yǔ):患者老年女性,素多憂思,因家庭矛盾而患抑郁癥,情志不暢,肝失疏泄,氣機(jī)阻滯,不通則痛,故而兩脅脹滿疼痛,肝氣郁結(jié),橫犯脾土,脾虛不運(yùn),痰濕內(nèi)生,郁久化火,痰火上擾心神,心神不安,故而出現(xiàn)失眠、易怒、悲傷欲哭等癥。病位在肝、心、脾。方選龍膽瀉肝湯合黃連溫膽湯加減。方中龍膽草清利肝膽實(shí)火,為君藥。黃芩、黃連、梔子、清半夏、枳實(shí)清熱瀉火、調(diào)氣消痰共為臣藥;其中黃連入心經(jīng),瀉心火,黃芩清氣分之熱,梔子清瀉三焦,半夏降逆和胃、消痞散結(jié),枳實(shí)行氣消痰,半夏配伍芩、連,寒熱互用以和其陰陽(yáng),苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降,以斡旋脾胃氣機(jī)。柴胡、香附舒暢肝經(jīng)之氣,引諸藥歸于肝經(jīng);澤瀉滲濕泄熱,導(dǎo)熱下行;肝膽實(shí)火傷及陰血,當(dāng)歸、生地、丹參清熱散瘀、滋陰養(yǎng)血、涼血安神,邪去而不傷陰血;夏枯草清肝瀉火、泄血之熱,茯苓健脾益氣、寧心安神;桔梗配伍枳實(shí)一升一降,開(kāi)宣肺氣,暢利二便;共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥,為使藥。全方合用,以疏肝泄火為主,利中有補(bǔ),降中寓升,復(fù)中焦升降之樞機(jī),祛邪不傷正,瀉火不傷胃。復(fù)診患者兩脅脹痛已消失,以眠淺夢(mèng)多為主要表現(xiàn),原方去澤瀉、枳殼、桔梗,加陳皮健脾理氣化痰,夜交藤解郁安神,郁金清心解郁,患者睡眠明顯改善。

情志病涉及范圍廣泛,臨床辨證、治療難度大。尹常健教授認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)、氣血不暢為情志致病的關(guān)鍵。肝主疏泄,調(diào)暢情志,且為調(diào)節(jié)氣血的重要臟腑,尹教授從肝論治情志病,定臟腑,辨氣血,分虛實(shí),隨證施治,陰陽(yáng)同調(diào),揆度奇恒,靈活用藥,同時(shí)注重心理疏導(dǎo),安神助眠,以提高治療情志病的臨床療效,為我們?cè)\治情志病提供了新思路,對(duì)于指導(dǎo)臨床有很大借鑒意義。