熊建龍 許 滔

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,貴陽 550003 2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,貴陽 550003

心力衰竭(heart failure,HF)是指各類原因?qū)е陆Y(jié)構(gòu)性或功能性的心臟異常使心排血量不能滿足身體基本代謝需求的綜合征,具有發(fā)病率高、死亡率高、預(yù)后差等特點(diǎn),給患者帶來巨大痛苦和壓力?，F(xiàn)階段西醫(yī)治療HF的方法十分有限,且副作用多,患者依從性較差。中醫(yī)藥在慢性HF的預(yù)防、治療及康復(fù)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)并作出了極大的貢獻(xiàn),具有增強(qiáng)心肌的能量代謝、提升心臟血液流量等一系列作用[1]。水腫常為HF的首發(fā)體征或最顯著的體征,消除水腫對(duì)于改善HF患者的臨床癥狀具有重要意義。關(guān)于水腫的治療,《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中提出了發(fā)汗、利小便、攻逐水邪等三大治療法則以及代表方藥如防己黃芪湯、防己茯苓湯等。現(xiàn)本文分析整理《金匱要略》中防己類方的組方用藥特點(diǎn),并探討其可能機(jī)制,以期為防己系列方在慢性HF中的應(yīng)用提供依據(jù)和思路。

1 慢性HF的中醫(yī)病因病機(jī)

“心衰”病名最早見于《脈經(jīng)》中,言:“心衰則伏,肝微則沉,故令脈伏而沉”,文中“心衰”表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“慢性心力衰竭”十分貼近。慢性HF的病位主要在心,與肺、腎等臟腑有關(guān),以心氣虛為先,繼而氣、陽并虛,后期以陽虛為主,形成“氣虛-氣陽虛-陽氣虛”為特點(diǎn)的病理過程,久之則內(nèi)生瘀滯,累及肺、脾、腎,并使水液輸布運(yùn)化發(fā)生障礙。水液不運(yùn),停滯機(jī)體各部而為痰飲,停在胸脅、四肢、腸胃、胸膈,表現(xiàn)如咳、滿、痛、腫、喘等癥狀。飲邪作為病理產(chǎn)物和致病因素,又進(jìn)一步作用于人體。如在心衰類疾病過程中,虛和瘀導(dǎo)致水飲產(chǎn)生,而水飲又進(jìn)一步影響氣的運(yùn)轉(zhuǎn),從而導(dǎo)致心氣虧損、瘀血阻滯,使病情進(jìn)一步惡化?？梢?水飲推動(dòng)著慢性HF病程的發(fā)展。仲景在《傷寒論》中將心衰總結(jié)為“心水”,著重強(qiáng)調(diào)了水飲病邪在心衰疾病中的作用。因此,治療慢性HF要著重從論治水飲入手。水飲得治,則氣血陰陽運(yùn)行得當(dāng),心衰得以平復(fù)。

2 《金匱要略》中防己類方的組方特點(diǎn)

《金匱要略》中以防己為名的方劑共有6首,分別是防己黃芪湯、防己地黃湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、己椒藶黃丸以及防己茯苓湯;均以防己為主藥,主要發(fā)揮祛風(fēng)利水之功效,善治各類水飲停聚病證。

2.1 防己黃芪湯

出自《金匱要略》,言及:“風(fēng)濕,脈浮身重……防己黃芪湯主之?！逼渲饕煞兰?、生黃芪、茯苓、白術(shù)等組成。方中君藥黃芪善益氣固表,防己能祛全身之風(fēng)濕,搭配黃芪,增強(qiáng)發(fā)表水濕之功。白術(shù)性味苦,具有燥濕之效,白術(shù)亦可助黃芪益氣固表,也能助防己化濕利水。佐以生姜、大棗可調(diào)和營衛(wèi),顧護(hù)表虛。生姜可輔佐防己發(fā)散水氣。《脈經(jīng)》言:“風(fēng)水,其脈浮,浮為在表,其人能食,頭痛汗出,表無佗病,病者言但下重,故從腰以上為和,腰以下當(dāng)腫及陰,難以屈伸,防己黃芪湯主之”。此方常常用于治療風(fēng)水或風(fēng)濕表虛證,癥見汗出惡風(fēng)、身重浮腫、小便不利等。各醫(yī)家在此基礎(chǔ)上,使用該方辨證加減可治療不同系統(tǒng)類型的疾病[2]。

2.2 木防己湯

該方由防己、生石膏、桂枝等組成。方中木防己通經(jīng)利水,生石膏清熱,桂枝與木防己相配可辛開苦降、行水氣,人參可益氣祛邪。全方可化飲清熱、益氣補(bǔ)虛,是治療膈間支飲的經(jīng)典名方。原文中指出木防己湯的經(jīng)典癥狀:“膈間支飲,其人喘滿,心下痞堅(jiān)……”由此可見,該方可用于支飲。飲停聚于胸膈,飲與熱互相郁結(jié),沖逆而上,導(dǎo)致癥狀如咳喘發(fā)熱,心下痞滿,小便不利,或者兼有氣短乏力,脈沉等。

2.3 己椒藶黃丸

該方出自《金匱要略》,言:“腹?jié)M,口舌干燥,此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”。方中防己利水消腫,椒目行水消脹,葶藶子下氣行水,大黃清熱瀉下,諸藥合用可利水行氣通便。常用于治療水飲停聚,癥見腸間漉漉有聲,腹?jié)M便秘者。葶藶子、甘遂、防己等逐水氣之藥,配伍大黃開腑通經(jīng)而行氣,助排水飲之邪,使周身無之蓄留,效果甚佳。此方中發(fā)越水氣、疏通經(jīng)絡(luò)的思維為現(xiàn)代中醫(yī)治療心血管系統(tǒng)疾病開啟了新思路及方向。

2.4 防己茯苓湯

此方出自《金匱要略》,言:“皮水為病,四肢腫……防己茯苓湯主之”,主要由防己、黃芪、桂枝等組成。其中防己利水消腫、祛風(fēng)止痛,黃芪益氣固表,桂枝發(fā)汗解肌、散寒止痛,最后用甘草調(diào)和諸藥。全方益氣健脾、溫陽利水,常常用于治療腹脹,四肢浮腫,小便不利,苔白膩,脈浮者。

2.5 防己地黃湯

《金匱要略》言:“防己地黃湯,治病如狂狀……無寒熱,其脈浮?！痹摲匠Ｓ糜谥委燂L(fēng)邪盛且陰血不足者,醫(yī)家李發(fā)枝教授常用該方治療久病化熱傷陰的患者,收效甚佳[3]。慢性HF后期,或久病耗傷陰津,或久用祛濕傷陰,往往呈現(xiàn)陰虛的表現(xiàn),故以防己黃芪湯利其水且護(hù)其陰。

3 防己類方治療心衰的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用

3.1 防己黃芪湯在心衰方面的運(yùn)用

臨床上防己黃芪湯廣泛用于腎小球腎炎的治療,實(shí)際上其對(duì)于慢性心衰水腫患者也有著卓越的功效。方曉江等[4]研究發(fā)現(xiàn),防己黃芪湯加減對(duì)于心肺氣虛證射血分?jǐn)?shù)保留型心衰患者療效確切,可下調(diào)患者體內(nèi)可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白和血清半乳糖凝集素-3水平。此外,曹玲華等[5]發(fā)現(xiàn),防己黃芪湯能顯著降低心肌細(xì)胞心房鈉尿肽和腦鈉肽的mRNA表達(dá)水平,緩解心肌細(xì)胞肥大;另根據(jù)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究結(jié)果顯示,防己黃芪湯可能通過調(diào)控細(xì)胞凋亡、炎癥等有關(guān)通路來改善心室的重塑,增加心肌的收縮功能從而防治慢性HF。還有研究[6]表明,防己黃芪湯的加減方可使實(shí)驗(yàn)大鼠血清中一氧化氮含量明顯升高并伴有血漿內(nèi)皮素水平降低。以上研究結(jié)果提示防己黃芪湯很可能通過調(diào)節(jié)血管功能、保護(hù)血管內(nèi)皮而防治心衰。

3.2 木防己湯在心衰方面的運(yùn)用

安徽省名中醫(yī)溫興韜先生[7]認(rèn)為,木防己湯的組成與功效不能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維來解釋和運(yùn)用,且該方原文中“膈間支飲”符合如今臨床的什么病癥、“心下痞堅(jiān)”屬于什么癥狀仍待探究。有學(xué)者[8]通過結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和對(duì)原文的深入挖掘認(rèn)識(shí)到:陽虛水飲證屬于心衰之“常態(tài)”,只要運(yùn)用具有強(qiáng)心利尿等作用的西藥或者中藥,均能有效地改善心衰患者的癥狀;而陽虛水飲化熱證則是心衰疾病之“變態(tài)”(一個(gè)變異的種類),運(yùn)用溫陽化飲法的常規(guī)思路是沒有作用的,例如真武湯;而木防己湯是治療慢性HF和急性HF以及全心衰等各種心衰中“變態(tài)”證型的經(jīng)典方,普遍適用于各類心衰。且現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),木防己具有抗血小板聚集、降壓、利尿等作用[9]。由此可見,木防己湯在治療心衰的現(xiàn)代臨床應(yīng)用中具有充分的科學(xué)依據(jù)。

3.3 防己茯苓湯治療心衰的機(jī)制

2016年的《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[10]報(bào)道,可使用防己茯苓湯通陽利水來治療心衰。國內(nèi)學(xué)者周健等[11]通過藥理學(xué)試驗(yàn)對(duì)防己茯苓湯的主要有效成分進(jìn)行分析及作用靶點(diǎn)篩選,得出該方可能通過蛋白激酶B、白介素-6、T淋巴細(xì)胞群增殖負(fù)調(diào)節(jié)、調(diào)控凋亡信號(hào)等方式治療射血分?jǐn)?shù)保留型心衰患者;另外通過NF-κB、TP53等靶點(diǎn)參與對(duì)O2水平的調(diào)控,以及促進(jìn)血液流通、細(xì)胞增殖的負(fù)調(diào)節(jié)等作用,治療舒張性心力衰竭。這也為臨床上防己茯苓湯治療心衰疾病提供了有力的參考依據(jù)。

3.4 己椒藶黃丸治療心衰

仲景所創(chuàng)己椒藶黃丸為痰飲走腸間的證治方,現(xiàn)代醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上進(jìn)行了積極的探索。只有遵循中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的原則,才能深切體會(huì)“此腸間有水氣,己椒藶黃丸主之”的真正含義。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),己椒藶黃丸加減在治療慢性HF熱瘀水結(jié)證中效果可觀[12]。臨床上還有許多由慢性阻塞性肺疾病進(jìn)展導(dǎo)致心功能不全的肺心病患者,己椒藶黃丸對(duì)此也有良好的療效;其能有效地祛除水飲,改善肺心病患者心功能及臨床癥狀[13-14]。己椒藶黃丸具有益氣陽、活血利水的功效,為臨床上慢性HF的防治提供了思路和參考。

4 驗(yàn)案舉隅

王某琴,女,81歲,2023年4月12日初診:主訴反復(fù)心悸3年余,復(fù)發(fā)伴胸悶1天?；颊咝募聲r(shí)作,伴胸悶氣促,動(dòng)則尤甚,夜間明顯,肢軟乏力,雙下肢水腫,右下肢為甚,精神尚可,情緒易緊張焦慮,食納尚可,夜臥難安,二便可;舌淡嫩、舌中裂紋稍凹陷,苔微黃膩,脈弦而滑,雙寸尺較甚,律不齊。8年余前患者行“冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”后明確診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”,并行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)支架植入術(shù)”。入院心電圖示:①房撲心律(心率107次/分);②電軸不偏;③ST-T改變。查血結(jié)果:心肌肌鈣蛋白I<0.020 ng/mL,肌紅蛋白32.4 ng/mL,肌酸激酶同工酶2.60 ng/mL,氨基末端腦鈉肽前體6602 pg/mL,D-二聚體0.595 μg/mL。西醫(yī)診斷:①心律失常 心房纖顫 心房撲動(dòng);②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 穩(wěn)定型心絞痛 PCI術(shù)后 心功能Ⅲ級(jí)。中醫(yī)診斷:心悸 氣陰兩虛兼脈濁夾濕證。治以益氣養(yǎng)陰化濁,通陽蠲飲,方選防己黃芪湯加減。方藥:黃芪60 g,防己15 g,茯苓皮45 g,干益母草20 g,干姜6 g,萹蓄30 g,桂枝6 g,燀桃仁15 g,炒雞內(nèi)金15 g,炒茺蔚子15 g,鹽巴戟天6 g,葛根30 g,黃芩片20 g,黃連片6 g,炒建曲20 g,牡蠣 20 g,委陵菜30 g;共6劑,1劑/d,分2次溫服。

二診(2023年4月26日):患者訴心悸胸悶較前緩解,肢體行動(dòng)較前得力,下肢水腫有所緩解,睡眠較前好轉(zhuǎn),口乏味、納差;舌淡、舌中裂紋較前平坦,苔薄膩,脈沉弦。于原方基礎(chǔ)上加隔山消20 g,茯神20 g,制遠(yuǎn)志15 g。12劑,服法同前。

三診(2023年5月30日):患者胸悶氣促、心悸明顯好轉(zhuǎn),睡眠飲食可,下肢輕微水腫,舌脈同前。此后每2周復(fù)診,以防己黃芪湯為底方化裁,未訴不適。

按:冠心病歸屬于“心悸”“胸痹”“真心痛”一類。中醫(yī)認(rèn)為,心主血脈,“血者,神氣也”;脈為血府,“壅遏營氣,令無所避,是謂脈”。即心內(nèi)充溢著血液,且與脈管相聯(lián)系,構(gòu)成一個(gè)循環(huán)密閉的系統(tǒng)。外邪侵襲,或脈管受損,或血液黏稠,氣虛無力推動(dòng)血液的運(yùn)行,均可致血流不暢,瘀滯不通,不通則痛,導(dǎo)致胸痹心痛。同時(shí),又因?yàn)樾呐c肺、脾、腎功能密切相關(guān),心失所養(yǎng),肺、脾、腎津液代謝失常,因而水停于三焦。此案中患者年老氣衰,證屬本虛標(biāo)實(shí),辨為氣陰兩虛兼脈濁夾濕證,予防己黃芪湯加減以益氣養(yǎng)陰化濁、通陽蠲飲。方中黃芪補(bǔ)氣升陽、利水消腫,發(fā)揮標(biāo)本兼治的作用;防己、茯苓皮利水消腫;干姜溫陽通脈;干益母草、萹蓄利尿消腫、桂枝溫經(jīng)通脈;加之燀桃仁活血祛瘀,炒雞內(nèi)金、炒建曲健胃消食,炒茺蔚子活血調(diào)經(jīng)、滋補(bǔ)全身血脈;鹽巴戟天溫腎壯陽;葛根生津;黃芩、黃連、委陵菜清熱除濕,助水濕運(yùn)化;牡蠣益陰潛陽,與諸藥共用有共調(diào)陰陽平衡之效。

5 總結(jié)

綜上得知,《金匱要略》中防己類方治療慢性HF療效頗為可觀,但目前防己類方藥在臨床上的運(yùn)用大多還停留在風(fēng)濕或內(nèi)分泌疾病領(lǐng)域,這得益于防己為祛風(fēng)除濕的要藥,能祛濕止痛、利水消腫。但其實(shí)現(xiàn)代藥理研究早已發(fā)現(xiàn),防己除原本的功效外,其諸多藥理作用涉及多個(gè)臟器和系統(tǒng)。在《金匱要略》原文中,張仲景多次描述過“腫”“喘”“悸”等病證,如“水在心,心下堅(jiān)筑……”、“腰以下腫,當(dāng)利小便”,又如“……水停心下,甚者則悸,微者短氣”。這些描述的癥狀特點(diǎn)無不與當(dāng)今的心衰類疾病臨床表現(xiàn)相似。而筆者在探析《金匱要略》時(shí)發(fā)現(xiàn),在心衰的治療中,可采用八綱辨證、臟腑辨證等思路,分別從氣、血、陰、陽入手,以溫陽、滋陰、益氣、利水為治則;其中防己類方能較好地體現(xiàn)出其治療心衰的優(yōu)勢(shì),并兼具對(duì)多個(gè)臟腑、系統(tǒng)的作用,其以心為中心,乃至肺、脾、腎。但應(yīng)注意的是,心衰類疾病病情復(fù)雜多變,在臨床診治過程中,要懂得辨證施治,不要拘泥于原方,應(yīng)針對(duì)患者不同的癥狀表現(xiàn),遣方用藥;同時(shí)兼顧其他并發(fā)癥,做到未病先防,既病防變。目前,防己類方在臨床運(yùn)用于治療心血管疾病方面仍較為局限,一方面由于有關(guān)防己類藥物成分的研究及作用機(jī)制等還不夠明確,中醫(yī)證候和西醫(yī)癥狀的聯(lián)系也有待加強(qiáng);另一方面仍需各醫(yī)家秉持中醫(yī)傳統(tǒng)理念,兼顧對(duì)防己類方的開發(fā)運(yùn)用,力求老方可新用,使防己類方更安全、有效、廣泛地運(yùn)用于臨床,服務(wù)于心衰患者。