車峰 馬崢嶸

［摘要］黨的二十大報(bào)告指出，推進(jìn)健康中國建設(shè)，實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。作為實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要舉措，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展既需要公共政策工具驅(qū)動(dòng)，也需要多元主體的積極協(xié)同和共同參與。通過整理2013年至2022年7月中央層面出臺(tái)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本，采用內(nèi)容分析法，結(jié)合政策工具維度和參與主體維度構(gòu)建二維分析框架，對(duì)篩選出的50份政策文本進(jìn)行編碼歸類以及計(jì)量分析。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策在工具選擇和結(jié)構(gòu)組合上表現(xiàn)出不均衡狀態(tài)，自愿型工具運(yùn)用不多；對(duì)社區(qū)、老年人群體和民間資本的關(guān)注不夠，激勵(lì)不足；具體政策呈現(xiàn)碎片化狀態(tài)，完善而成熟的政策體系尚未建立。未來，應(yīng)該在此基礎(chǔ)上，優(yōu)化政策工具結(jié)構(gòu)，重視多元主體參與，構(gòu)建政策工具組合體系。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政策工具；參與主體；政策文本分析

［中圖分類號(hào)］D669.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A ［文章編號(hào)］1003-7608（2024）01-0078-07

一、引言

我國已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化的快速發(fā)展階段，截至2022年年底，我國60歲及以上老年人口約為2.8億，占全國總?cè)丝诘?9.8％［1］。與此同時(shí)，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生與日常照料處于相對(duì)分離的狀態(tài)，醫(yī)療衛(wèi)生資源與養(yǎng)老資源并未得到有效整合，養(yǎng)老以及隨之帶來的醫(yī)療問題日益突出。黨的二十大報(bào)告指出，要圍繞“推進(jìn)健康中國建設(shè)，……把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置”，強(qiáng)調(diào)要實(shí)施積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國家戰(zhàn)略，發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。隨著老齡工作的頂層設(shè)計(jì)不斷加強(qiáng)，未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)推進(jìn)需要更加有力的政策體系保障，以全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，實(shí)現(xiàn)更高質(zhì)量的中國式現(xiàn)代化發(fā)展。

通常而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，整合醫(yī)療、康復(fù)和臨終關(guān)懷等一體化的照護(hù)服務(wù)，以此滿足老年人的整體養(yǎng)老需求［2］。2013年9月，國務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，首次從國家層面強(qiáng)調(diào)要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式”［3］。各級(jí)地方政府紛紛響應(yīng)，相繼出臺(tái)了一系列支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的政策文件，推動(dòng)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的不斷發(fā)展。在此背景下，學(xué)界也開始對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)展開深入研究，如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)涵辨析［4］、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展路徑探討［5］、當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建構(gòu)與運(yùn)作機(jī)制分析［6］等。

盡管不同領(lǐng)域?qū)W者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)研究上取得了一定的學(xué)術(shù)成果，但總體來看，多集中于定性研究領(lǐng)域，以分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策本身存在的問題為主，沒有對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策進(jìn)行系統(tǒng)梳理，顯得零散化，并帶有學(xué)者們各自的主觀認(rèn)知。而政策文本是指因政策活動(dòng)而產(chǎn)生的記錄文獻(xiàn)（法律、法規(guī)、部門規(guī)章等官方文獻(xiàn)），歷來是政策研究的重要工具和載體［7］。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的落實(shí)，既涉及政策內(nèi)部各類政策工具的相互搭配與構(gòu)建，也需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)各個(gè)參與主體的協(xié)同推進(jìn)。基于此，本文從政策工具和參與主體視角構(gòu)建了二維分析框架，并對(duì)2013年至2022年7月中央層面出臺(tái)的50份醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策進(jìn)行定量統(tǒng)計(jì)分析，考察政策運(yùn)行情況，揭示政策短板，以期為后續(xù)科學(xué)合理地制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

二、政策文本來源和分析框架

（一）政策文本來源

本文所研究的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本篩選時(shí)間范圍劃定為2013年至2022年，檢索時(shí)間截至2022年7月31日。研究樣本檢索來源為北大法寶網(wǎng)站、國務(wù)院政府網(wǎng)站和各部委政府網(wǎng)站。為確保政策內(nèi)容最大限度地滿足本研究要求，在政策文本采集與篩選過程中，遵循如下原則：一是權(quán)威性，即政策文本檢索類別范圍劃定為中央及各部委層面發(fā)布的行政法規(guī)、部門規(guī)章以及黨內(nèi)法規(guī)三個(gè)主要類別；二是相關(guān)性，即政策內(nèi)容與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高度相關(guān)，能夠明確表達(dá)政策意圖或反映政府態(tài)度與措施；三是有效性，即政策文本現(xiàn)行有效，不考慮失效或廢止政策。根據(jù)上述原則，通過檢索與梳理并排除已失效文件、名單公示通報(bào)類公文、機(jī)構(gòu)部門間批轉(zhuǎn)重復(fù)文本以及只出現(xiàn)關(guān)鍵詞而無實(shí)質(zhì)性政策內(nèi)容的文本，納入分析的行政法規(guī)共14份、部門規(guī)章共34份、黨內(nèi)法規(guī)共2份、有效文本數(shù)共計(jì)50份，按發(fā)布時(shí)間對(duì)其進(jìn)行排序，最終形成了本文所研究的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本庫（見表1）。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本庫

（二）分析框架

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展既需要各類政策工具的驅(qū)動(dòng)，也需要多元主體的協(xié)同參與，因此，本文在篩選出的 2013 年至 2022 年 7 月的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本基礎(chǔ)上，構(gòu)建起以政策工具為 X 軸，以參與主體為 Y 軸的二維分析框架，并將政策文本作為主體置入框架內(nèi)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)研究，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策在不同維度上的顯示情況。

1.X維度：政策工具

一般認(rèn)為，政策工具是達(dá)成政策目標(biāo)的手段［8］，其作用點(diǎn)和著力方向受特定實(shí)施環(huán)境以及相應(yīng)配套制度的影響，選擇時(shí)需要將相應(yīng)影響因素納入考慮范圍。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展至今，需要聚焦更深層次的機(jī)制運(yùn)作以分析背后的利益制衡格局。豪利特和拉米什依據(jù)政府介入程度劃分的強(qiáng)制型、混合型和自愿型政策工具分類，更多體現(xiàn)了政策背后政府干預(yù)程度的價(jià)值取向與制衡因素，因此，本文主要借鑒的是這一政策工具分類模型。其中，強(qiáng)制型工具是政府為實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，憑借管制等手段直接將政策施加于市場(chǎng)、社會(huì)組織等客體之上，主要包括政府管制、直接提供等帶有規(guī)范性質(zhì)的政策內(nèi)容?；旌闲凸ぞ呓橛趶?qiáng)制型和自愿型工具之間，體現(xiàn)政府運(yùn)用政策工具的間接干預(yù)性，政府主要是信息提供者和引導(dǎo)者的角色。一般而言，混合型工具的適用場(chǎng)景最為廣泛，主要包括信息與勸誡、誘因型工具以及基于合同外包的民辦公助等內(nèi)容。較于以上兩個(gè)類型，自愿型工具主要依靠民間力量的發(fā)揮，通過自主參與、自主運(yùn)作來推進(jìn)政策目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，包括個(gè)人家庭、街道社區(qū)、私人市場(chǎng)以及志愿組織。

2.Y維度：參與主體

從當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策發(fā)展與落地情況來看，傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)分離狀態(tài)下不同職能部門間政策分離、參與主體間對(duì)接不暢以及相關(guān)保障與激勵(lì)措施匱乏的現(xiàn)象依然存在，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策落地推進(jìn)的效力不高。究其原因，主要是各政策相關(guān)者背后的利益訴求之間存在制衡與博弈。此外，服務(wù)模式是否在老年人群體可負(fù)擔(dān)范圍之內(nèi)、長期護(hù)理保險(xiǎn)為何缺位、醫(yī)療領(lǐng)域的激勵(lì)措施是否達(dá)到了醫(yī)護(hù)人員從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的預(yù)期，這些問題目前都仍待回答。可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源之間的調(diào)配與整合，在各參與主體間的互動(dòng)中又會(huì)產(chǎn)生不同考慮?；诖耍瑥膮⑴c主體背后的影響互動(dòng)出發(fā)來探討當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式推進(jìn)中的困難和發(fā)展路徑就十分必要。因而，本文將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)參與主體納入分析框架，將其作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策分析的Y維度進(jìn)行研究與討論。

3.政策工具—參與主體二維分析框架

綜合“X維度：政策工具”以及“Y維度：參與主體”這兩個(gè)維度，可以構(gòu)建起本文的二維分析框架（見圖1）。X維度上，強(qiáng)制型工具包括規(guī)制工具（法規(guī)指南、體系標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督考核）、直接提供工具（政府購買、直接管理、資源提供）、權(quán)威工具（政府試點(diǎn)、機(jī)構(gòu)設(shè)置），混合型工具包括信息倡導(dǎo)（推廣加強(qiáng)、鼓勵(lì)勸導(dǎo)、榜樣示范）、誘因工具（權(quán)力下放、程序化簡、社會(huì)聲望）、補(bǔ)貼工具（稅收利率、財(cái)政補(bǔ)貼、貸款優(yōu)惠），自愿型工具則包括家庭社區(qū)、市場(chǎng)力量、志愿組織。Ｙ維度上，參與主體劃分為政府部門、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、老年人、社區(qū)、醫(yī)護(hù)人員以及民間資本。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策二維分析框架圖

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本量化分析

（一）政策文本編碼架

本文采用內(nèi)容分析法，以篩選出的50份中央層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文件作為分析樣本，將其中的相關(guān)條款作為分析單元，并按照“政策編號(hào)－章節(jié)－具體條款”進(jìn)行編碼，如“41-5-1-1”表示第41份文件《國家衛(wèi)生健康委辦公廳、民政部辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)管理指南（試行）的通知》中第五大點(diǎn)“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)銜接”的第一點(diǎn)“服務(wù)有效銜接”提出的第一條“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員、管理人員、志愿服務(wù)等人員聯(lián)動(dòng)的工作機(jī)制”。以此為編碼邏輯，最終形成政策文本內(nèi)容分析單元編碼表（見表２）。將政策條款編碼按照構(gòu)建的分析框架所屬維度進(jìn)行歸類，進(jìn)行頻數(shù)分析。

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本內(nèi)容分析單元編碼表

（二）政策工具維度分析架

對(duì)政策文本進(jìn)行條目編碼以及歸類之后，得到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策工具分布統(tǒng)計(jì)表（見表3），直觀地體現(xiàn)了各類政策工具的分布和占比情況?？傮w上看，強(qiáng)制、混合和自愿三種類型政策工具均有涉及，體現(xiàn)了政策目標(biāo)的兼顧性。但從具體的政策工具占比來看，當(dāng)前各類政策工具數(shù)量分布呈現(xiàn)不均勻的狀態(tài)。其中，強(qiáng)制型工具占比為48.14％，混合型工具占比為41.71%，而自愿型工具占比最少，僅有10.15%。這種數(shù)量占比的差異表明，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，出于高約束性和高推進(jìn)效率的考慮，政府權(quán)力介入仍占據(jù)著主導(dǎo)地位?；旌闲凸ぞ哒急扰c強(qiáng)制型工具占比差距較小，表明當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策靈活度較高，政策工具箱正逐步豐富。而自愿型工具的小份額占比則表明市場(chǎng)與社會(huì)力量的發(fā)揮仍存在很大的空間。

通過對(duì)政策工具的二級(jí)細(xì)分類目進(jìn)行分析可以發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)制型工具與混合型工具二級(jí)細(xì)目的結(jié)構(gòu)分布較不均衡。強(qiáng)制型工具中數(shù)量最多的是規(guī)制工具，所占比例為33.17%；其次為直接提供型工具，占比為8.66％；權(quán)威工具所占比例最少，僅有6.31%。這主要是因?yàn)槲覈t(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)起步較晚，尚未形成一種具有普適性的成熟完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。而強(qiáng)制型工具因具有權(quán)威性、高約束性的特點(diǎn)，可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮法律規(guī)制的約束力以推進(jìn)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的落地。此外，命令性的規(guī)制和政策暗含政策制定者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重視，可以減少政策推進(jìn)過程中的阻力和不確定性。從混合型政策工具的二級(jí)類目分布來看，信息倡導(dǎo)工具數(shù)量最多，共有252條，占31.19%；其次是補(bǔ)貼工具，所占比例為5.69％；最后是誘因工具，占4.83％。混合型工具在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域主要發(fā)揮宣傳引導(dǎo)與鼓勵(lì)支持的作用，為市場(chǎng)和社會(huì)主體的作用發(fā)揮預(yù)留了一定空間。從混合型工具內(nèi)部的細(xì)目分布來看，當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的推進(jìn)主要是采取地方政府部門牽頭支持引導(dǎo)其他社會(huì)主體參與的方式，因而信息倡導(dǎo)工具使用較多。同時(shí)，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于發(fā)展初期，項(xiàng)目的縱深發(fā)展勢(shì)必需要吸引多主體協(xié)同參與，而財(cái)政補(bǔ)貼、稅費(fèi)減免等補(bǔ)貼工具可以較好地發(fā)揮激勵(lì)作用，為項(xiàng)目起步提供一定“拉力”。此外，在使用信息倡導(dǎo)的同時(shí)輔以民辦公助的程序簡化，以及采用留存、擴(kuò)大參與者的社會(huì)聲望等積極手段，可以進(jìn)一步提升社會(huì)主體參與的主動(dòng)性，因而誘因工具的占比緊隨補(bǔ)貼工具其后。

相比以上兩種政策工具類型，自愿型工具在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域數(shù)量較少。二級(jí)細(xì)目上，家庭社區(qū)最多，共有38條，占總數(shù)的4.70%；其次是市場(chǎng)力量，共32條，占總數(shù)的3.96%；志愿組織僅有12條，僅占1.49%。這反映當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展無法完全依靠社區(qū)、市場(chǎng)等主體，還需以政府主導(dǎo)為主要模式。我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可借助的主體力量參與不足，說明仍存在著較大的培育空間，未來可以在居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行市場(chǎng)嵌入。此外，考慮到志愿組織本身所具有的草根優(yōu)勢(shì)，加之當(dāng)前的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域志愿組織力量尚待挖掘，未來提升政策效能勢(shì)必需要更加兼顧不同主體。

概而言之，對(duì)當(dāng)前政策工具數(shù)量比例的整理，可以為進(jìn)一步科學(xué)調(diào)配各類工具提供參考。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策工具分布統(tǒng)計(jì)表

（三）參與主體維度分析

根據(jù)目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展實(shí)際和對(duì)政策文本的挖掘，本文將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)參與主體大致分為政府部門、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、民間資本、老年人以及社區(qū)六大類。根據(jù)文本編碼頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果（見圖2），在50份政策文本中，涉及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的數(shù)量最多，共有319條，占總數(shù)的39.48％；其次是政府部門，共有219條，占總數(shù)的27.10％；再次是醫(yī)護(hù)人員，相關(guān)文本編碼有117條，所占比例為14.48％；涉及老年人的文本編碼為72條，占8.91%；涉及民間資本的文本編46條，占總數(shù)的5.69%；社區(qū)相關(guān)文本編碼數(shù)量最少，只有35 條，占總數(shù)的4.33%。

總體來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本所涉及的相關(guān)主體較為多元化。其中，政府部門和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的編碼數(shù)量大致相當(dāng)，反映出政府和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)在當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的起步發(fā)展階段發(fā)揮關(guān)鍵作用。一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)直接關(guān)系到政策實(shí)施效果和政策質(zhì)量的穩(wěn)定；另一方面，政策的有效施行需要政府部門權(quán)威性作為保障，政府依據(jù)自身職權(quán)所制定的規(guī)范尤為重要，因而二者在該維度的數(shù)量占比較高。同樣，醫(yī)護(hù)人員是政策的直接執(zhí)行者和服務(wù)直接提供者，對(duì)其相應(yīng)權(quán)利的保障與積極性的發(fā)揮在政策文本上也有所體現(xiàn)。而老年人作為政策的直接作用對(duì)象，其參與方式的規(guī)范和參與程度的深入直接反映了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的作用效能。此外，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域?qū)γ耖g資本參與的放開，民間資本力量的發(fā)揮日益受到重視，市場(chǎng)作用下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可以更好地增強(qiáng)靈活性，減輕公共財(cái)政的負(fù)擔(dān)。但較其他主體而言，涉及民間資本的編碼數(shù)量較少，涉及社區(qū)參與的政策文本也僅占一小部分，社會(huì)力量的發(fā)揮仍有很大政策空間。

圖2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)參與主體分布圖

（四）政策工具—參與主體二維比較分析

在單一維度的政策文本分析之后，可以將二者聯(lián)系進(jìn)行政策工具—參與主體二維比較分析（見表4）。可以看到，當(dāng)前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策工具對(duì)政府部門、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、老年人、社區(qū)、醫(yī)護(hù)人員以及民間資本等主體均有涉及，但不同政策工具對(duì)于不同參與主體的響應(yīng)次數(shù)有所差別。直觀來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策工具對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)以及政府部門較為關(guān)注，二者相關(guān)內(nèi)容響應(yīng)次數(shù)最多。較之其他主體，政府部門和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的不同政策工具類型分布較為全面，在三種政策工具類型中均有一定數(shù)量的涉及。對(duì)二級(jí)細(xì)目進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，就政府部門這一參與主體而言，強(qiáng)制型工具數(shù)量較為集中，其中規(guī)制型工具達(dá)到68條。這是由于政府作為公權(quán)力系統(tǒng)，其自身的權(quán)威性和導(dǎo)向性更強(qiáng)，規(guī)范性文件數(shù)量相應(yīng)較多，便于政府的管理與政策引導(dǎo)。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的直接供給者，在政策的實(shí)施階段尤為關(guān)鍵，為確保服務(wù)實(shí)施質(zhì)量，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的規(guī)范顯得尤為重要，強(qiáng)制型工具和混合型工具的響應(yīng)次數(shù)也相對(duì)較多。除行為規(guī)范外，與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)相關(guān)的文本中以政府購買、政策試點(diǎn)為代表的強(qiáng)制型工具的響應(yīng)，也顯示了對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的政策支持傾向，體現(xiàn)了政策制定的協(xié)調(diào)性與合理性。此外，包括鼓勵(lì)倡導(dǎo)以及稅費(fèi)補(bǔ)貼在內(nèi)的混合型工具有彈性和靈活性，可以在一定控制的前提下有效發(fā)揮除政府外的政策主體的優(yōu)勢(shì)，為政策的執(zhí)行和落實(shí)預(yù)留創(chuàng)新性空間，因此對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的倡導(dǎo)、鼓勵(lì)類工具響應(yīng)次數(shù)較其他主體也更為頻繁。

在醫(yī)護(hù)人員這一參與主體類目下響應(yīng)次數(shù)較多的是混合型工具和強(qiáng)制型工具，分別為71條和42條，主要以鼓勵(lì)支持、創(chuàng)造環(huán)境、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、提供補(bǔ)貼的方式引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，同時(shí)輔以必要的義務(wù)履行規(guī)定和行為規(guī)范體系確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定輸出。而在針對(duì)老年人的政策工具中，強(qiáng)制型工具占比最高，混合型次之，最后是自愿型，體現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策在目標(biāo)上具有明確導(dǎo)向性。同時(shí)，在混合型工具的使用上主要以鼓勵(lì)支持的信息倡導(dǎo)為主，輔以一定數(shù)量的補(bǔ)貼工具并給予一定程度政策保障，以吸引老年人的參與，但對(duì)于志愿組織直接參與的政策數(shù)量較少，僅響應(yīng)了1次，二者的相應(yīng)配套政策仍待進(jìn)一步完善。從混合型工具整體分布來看，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策較為支持民間資本力量的發(fā)揮，但大部分僅限于鼓勵(lì)勸導(dǎo)層面，對(duì)于資本入場(chǎng)的規(guī)制和自愿性的培育著墨較少，在強(qiáng)制型工具下僅響應(yīng)了6次，表明相關(guān)規(guī)范仍須加強(qiáng)，而自愿型工具也僅僅響應(yīng)了7次，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域民間資本與志愿組織合作的未來方向仍待進(jìn)一步探索。此外，政策工具直接與社區(qū)相作用的內(nèi)容較少。對(duì)社區(qū)的動(dòng)員也以信息倡導(dǎo)的混合型工具為主，對(duì)強(qiáng)制型和自愿型工具的使用可以適當(dāng)增強(qiáng)，以規(guī)范社區(qū)參與行為，同時(shí)充分培育社會(huì)力量，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策效能。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策工具—參與主體二維比較分析表

三、研究結(jié)論與政策建議

（一）研究結(jié)論

通過構(gòu)建政策工具—參與主體二維分析框架對(duì)2013年至2022年7月的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策文本進(jìn)行分析，可以看出，當(dāng)前國家回應(yīng)老年人健康醫(yī)療服務(wù)需求的堅(jiān)定決心，但目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的制定和實(shí)施也存在一些問題和不足。

第一，從政策工具的使用構(gòu)成角度看，強(qiáng)制型工具和混合型工具占據(jù)主要份額，自愿型工具所占比例較少。這是由于強(qiáng)制型工具意向指向明確，可以通過出臺(tái)規(guī)范性文件等方式在方向上進(jìn)行把控?；旌闲凸ぞ叩拇罅渴褂脛t表明當(dāng)前國家治理現(xiàn)代化要求政府充分激發(fā)社會(huì)多元主體參與的意愿，將市場(chǎng)和社會(huì)的力量納入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。而自愿型工具的響應(yīng)不足也表明現(xiàn)階段醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在社會(huì)力量的自主性培育的政策配套上較為滯后，未來對(duì)志愿組織的扶持和激勵(lì)程度需要進(jìn)一步增強(qiáng)。

在政策工具的內(nèi)部結(jié)構(gòu)上，強(qiáng)制型工具對(duì)社會(huì)力量的直接支持較少，且集中于宏觀層面的策略性管控，缺少具體執(zhí)行的手段。這是因?yàn)槲覈t(yī)養(yǎng)結(jié)合起步較晚，出于政策目標(biāo)推進(jìn)的考慮，需要借助大量規(guī)范性政策以引導(dǎo)政策的發(fā)展。但目前行使方式較為單一，限制了其他工具的效能發(fā)揮?；旌闲凸ぞ咧行畔⒊珜?dǎo)等鼓勵(lì)支持性手段遠(yuǎn)高于誘因和補(bǔ)貼工具，表明目前的推動(dòng)引導(dǎo)方式有待豐富，相應(yīng)配套資金、設(shè)施以及優(yōu)惠政策仍存在一定缺位，政府審批流程仍有進(jìn)一步優(yōu)化的空間。值得注意的是，自愿型工具中志愿組織存在較為嚴(yán)重的缺位和參與不足，如何推進(jìn)志愿組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是需要深入思考和探索的重要議題。

第二，從參與主體分布角度上看，當(dāng)前政策著力點(diǎn)集中在政府部門和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，對(duì)社區(qū)、老年人群體的關(guān)注和對(duì)民間資本的動(dòng)員力度不夠，總體呈現(xiàn)不均衡的狀態(tài)。隨著未來居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老模式的推進(jìn)，社區(qū)勢(shì)必扮演著越來越重要的承接角色，因此政策跟進(jìn)勢(shì)在必行。而老年人作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的最終需求者，理應(yīng)是政策關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象，然而目前大多數(shù)老人承擔(dān)服務(wù)費(fèi)用的能力有限，而現(xiàn)階段政策對(duì)老年人主體的支持力度不夠，相應(yīng)的服務(wù)保障支持也比較缺乏。民間資本所代表的市場(chǎng)力量也是不容忽視的一部分，但目前尚無專門明確的關(guān)于民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的政策文件進(jìn)行指導(dǎo)，僅僅散見于各類政策條文之中，影響了民間資本參與效能的發(fā)揮。此外，目前政策對(duì)醫(yī)護(hù)人員的激勵(lì)雖有所體現(xiàn)，但誘因手段和激勵(lì)保障力度仍有待加強(qiáng)。

第三，從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的關(guān)聯(lián)性角度上看，完善而成熟的政策體系尚未建立，各個(gè)政策間的聯(lián)系性、銜接性較弱，呈現(xiàn)出碎片化狀態(tài)。比如，老年人作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的直接受益者，理論上應(yīng)該可以獲得全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)，特別是隨著失能、失智老人數(shù)量不斷增多，護(hù)理服務(wù)正成為老年人的剛性需求。在政策的實(shí)際推行中，雖于2017年起在全國15個(gè)城市實(shí)施了第一批長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，截至2023年年底，試點(diǎn)的49個(gè)城市參保人數(shù)也達(dá)到了約1.7億人，但長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、銀保監(jiān)等多個(gè)政府部門和保險(xiǎn)公司、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)高質(zhì)量供給還需要進(jìn)一步統(tǒng)籌謀劃，協(xié)同促進(jìn)長期照護(hù)服務(wù)體系建設(shè)。因此，當(dāng)前老年人很難負(fù)擔(dān)起優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，政策可及性仍然較弱。此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)保定點(diǎn)、費(fèi)用報(bào)銷等工作仍存在不少問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作缺乏健全的制度體系、明確的權(quán)責(zé)關(guān)系進(jìn)行約束［9］，需要不同類型的政策工具予以補(bǔ)充完善。這表明，政策工具要避免孤立使用，需要綜合考慮社會(huì)環(huán)境與經(jīng)濟(jì)背景，對(duì)不同的政策工具進(jìn)行組合運(yùn)用。

（二）政策建議1.打破現(xiàn)有路徑依賴，優(yōu)化政策工具結(jié)構(gòu)

從上述分析可以看到，政策工具的選用具有一定路徑依賴性，強(qiáng)制型工具的大量使用就是這一傾向的鮮明體現(xiàn)。強(qiáng)制型工具在政策推進(jìn)過程中可以引導(dǎo)政策走向，避免政策錯(cuò)位，提升效率。保持一定的強(qiáng)制型工具比例有助于為混合型工具和自愿型工具提供法規(guī)依托，減少運(yùn)行阻力。但我們也應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，政策工具的使用會(huì)直接影響到政策價(jià)值取向進(jìn)而影響政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因此，要適當(dāng)增加混合型工具，大力挖掘自愿型工具的優(yōu)勢(shì)。在政策結(jié)構(gòu)上需要對(duì)強(qiáng)制型工具中的宏觀規(guī)制措施進(jìn)行細(xì)化，也要重視對(duì)已出臺(tái)政策的監(jiān)督，及時(shí)反饋政策落實(shí)情況。混合型工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為均衡，但也要加大稅費(fèi)補(bǔ)貼等補(bǔ)貼性工具的使用力度，來配合政策宣傳和鼓勵(lì)，為混合型工具的運(yùn)行提供保障。

2.重視多元主體參與，兼顧相關(guān)主體利益

政策主體參與度既是政策工具執(zhí)行效果的重要衡量指標(biāo)，又是政策工具組合效能發(fā)揮的直接體現(xiàn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策在推進(jìn)過程中必然面臨多方需求和利益考量。一方面，傳統(tǒng)單一政府模式難以應(yīng)對(duì)復(fù)合型問題帶來的挑戰(zhàn)，需要轉(zhuǎn)變方式，鼓勵(lì)多元主體的參與；另一方面，隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展，包括老年人、醫(yī)護(hù)人員等在內(nèi)的政策相關(guān)主體對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的理解與認(rèn)可直接關(guān)系到政策運(yùn)行效率和最終實(shí)施效果。因而應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的推行需要基于各主體的利益考量搭建協(xié)同模式。例如，為市場(chǎng)主體參與提供政策性支持以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)品的研發(fā)，建立健全長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，落實(shí)醫(yī)保政策，關(guān)注醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)和薪資需求，通過適當(dāng)補(bǔ)貼調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性。充分發(fā)揮街道社區(qū)優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)社工機(jī)構(gòu)、志愿組織主動(dòng)參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐中來。

3.結(jié)合政策環(huán)境，構(gòu)建政策工具組合體系

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具的選擇并非單一孤立的，其作用發(fā)揮還受到所處的社會(huì)環(huán)境的影響，包括社會(huì)性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件、醫(yī)療衛(wèi)生條件以及人口年齡和性別在內(nèi)的多種因素。從2013年發(fā)展至今，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的推進(jìn)效率整體不高，一方面是利益博弈下各參與主體面臨整合困境，另一方面是具體政策的碎片化導(dǎo)致不同政策在落實(shí)階段的承接性和關(guān)聯(lián)度不高，沒有基于一個(gè)成熟完善的框架來對(duì)政策間的關(guān)系進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)和適當(dāng)協(xié)調(diào)。這就導(dǎo)致政策工具使用的僵化，無法真正發(fā)揮政策效能。因此，政策制定者在進(jìn)行工具選擇時(shí)要結(jié)合政策適用的社會(huì)背景，分析階段特征以及當(dāng)前阻力，在此基礎(chǔ)上靈活地進(jìn)行政策工具的組合。此外，還要認(rèn)真審視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策的未來發(fā)展趨勢(shì)，從公眾訴求出發(fā)，平衡好各參與主體利益與政策推進(jìn)間的關(guān)系，綜合多維背景來對(duì)政策工具的組合進(jìn)行適時(shí)調(diào)整與優(yōu)化，使其更具彈性與適應(yīng)性，以最大限度地發(fā)揮政策合力，最終形成一套系統(tǒng)且成熟的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)政策工具體系。

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［責(zé)任編輯：趙瞳］