閆婷 張培莉 侯曉雅

Research status quo of oncology nurse navigator

YAN Ting， ZHANG Peili， HOU Xiaoya

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?ZHANG Peili， E?mail： sxfhcm9919@163.com

Keywords??oncology nurse navigator；?patient navigation；?cancer；summary

摘要??從腫瘤護(hù)士導(dǎo)航員的相關(guān)概念、資格認(rèn)證、培訓(xùn)、角色定位和核心能力等方面綜述了國內(nèi)外腫瘤護(hù)士導(dǎo)航員的發(fā)展現(xiàn)狀，并闡述了培養(yǎng)腫瘤護(hù)士導(dǎo)航員的必要性，旨在為未來我國出臺相關(guān)政策、制定腫瘤護(hù)士導(dǎo)航員培養(yǎng)方案、加快我國腫瘤護(hù)士導(dǎo)航員的科學(xué)實踐及培養(yǎng)提供參考。

關(guān)鍵詞??腫瘤護(hù)士導(dǎo)航員；病人導(dǎo)航；癌癥；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.019

病人導(dǎo)航是美國醫(yī)學(xué)博士哈羅德·弗里曼在1990年提出的一個概念，它主要是用來篩查癌癥和縮短病人從異常發(fā)現(xiàn)到檢查的時間來確診癌癥，并確保病人得到及時的護(hù)理與治療^[1]。隨著病人導(dǎo)航的出現(xiàn)，腫瘤護(hù)士導(dǎo)航員（oncology nurse navigator，ONN）也應(yīng)運而生^[2]。近年來，我國腫瘤的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢^[3]，腫瘤病人面臨著從院前就醫(yī)信息匱乏、認(rèn)知誤區(qū)、就醫(yī)可及性不足到延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)不完善等來自個人及環(huán)境的全周期的多種障礙^[4]，存在著社會、知識及心理等多重需求。且目前我國醫(yī)療資源有限，初級衛(wèi)生保健人才緊缺^[5]，且受實際臨床工作中疾病的特殊性影響，責(zé)任護(hù)士沒有足夠的時間在病人疾病的整個階段對每例病人進(jìn)行連續(xù)性的護(hù)理與指導(dǎo)。所以，ONN的角色尤其重要，作為病人導(dǎo)航的執(zhí)行者，全程居于主導(dǎo)地位，負(fù)責(zé)識別和克服解決影響病人最佳護(hù)理的障礙^[6]，承擔(dān)癌癥預(yù)防、篩查、診斷、治療、隨訪（生存到生命終結(jié)）階段的工作，幫助病人獲得連續(xù)性、高質(zhì)量的護(hù)理與治療^[7]，從而降低癌癥的發(fā)病率和死亡率。目前，我國ONN的培養(yǎng)相對較為薄弱，仍處于探索階段。因此，本研究通過對ONN的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為我國ONN的科學(xué)開展及其培養(yǎng)提供參考。

1 ?ONN的概念界定

醫(yī)護(hù)人員、學(xué)生、非專業(yè)人士都可以對病人實施導(dǎo)航，美國外科協(xié)會（American College of Surgeons，ACS）也認(rèn)為非專業(yè)導(dǎo)航者同樣可幫助癌癥病人及家庭獲得醫(yī)療及其他資源，但都不能充分解決病人的問題，使其獲得心理社會支持及對遭遇障礙時的充分評估^[8]。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士是醫(yī)療團(tuán)隊中的重要組成部分，護(hù)士導(dǎo)航員提供的導(dǎo)航服務(wù)明顯多于其他導(dǎo)航員^[9]，在病人導(dǎo)航中發(fā)揮著重要作用^[10]。所以，只有經(jīng)驗豐富的癌癥護(hù)士擔(dān)任導(dǎo)航員，才可以提供以病人為中心的護(hù)理，并促進(jìn)病人取得積極的治療效果。美國癌癥護(hù)理學(xué)會（Oncology Nursing Society，ONS）認(rèn)為，ONN是具有腫瘤學(xué)特定臨床知識的注冊護(hù)士，可為病人、家庭及照顧者提供幫助，以克服病人在尋求治療和醫(yī)療保健服務(wù)時遇到的障礙；此外，ONS還指出，ONN還可為癌癥病人進(jìn)行教育，促進(jìn)其知情，提高其決策能力，幫助其在癌癥的各個階段及時獲得高質(zhì)量的生理、心理和社會照護(hù)^[6]。

2 ?國外ONN研究現(xiàn)狀

2.1 國外ONN資格認(rèn)證條件

導(dǎo)航員包括護(hù)士導(dǎo)航員、社會工作者和非專業(yè)導(dǎo)航員。護(hù)士導(dǎo)航員是具有臨床知識的專業(yè)注冊護(hù)士；社會工作者要獲得社會工作碩士學(xué)位、受過疾病護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)及獲得社會工作者認(rèn)證證書；非專業(yè)導(dǎo)航員是無執(zhí)照但經(jīng)過培訓(xùn)的非專業(yè)人員，有病人導(dǎo)航培訓(xùn)專業(yè)機(jī)構(gòu)的認(rèn)證，他們可以為病人和護(hù)理人員提供非臨床支持^[11]。其中注冊護(hù)士仍是最主要和最有效的導(dǎo)航員第一人選^[12]，ONS認(rèn)為ONN必須獲得國家認(rèn)證的護(hù)士資格證、持有或攻讀腫瘤護(hù)理學(xué)科和掌握癌癥護(hù)理知識的相關(guān)證明并通過腫瘤護(hù)理認(rèn)證公司（ONCC）或國家認(rèn)證機(jī)構(gòu)委員會（由腫瘤護(hù)理認(rèn)證公司提供的認(rèn)可證書）的認(rèn)證，至少是腫瘤認(rèn)證護(hù)士（OCN^?）^[6]。ONN分為高級注冊護(hù)士ONN、新手ONN及專家ONN。高級注冊護(hù)士ONN需取得注冊護(hù)士證書，新手ONN需具備2年及以下腫瘤學(xué)護(hù)理經(jīng)驗，專家ONN必須具備至少3年的腫瘤學(xué)照護(hù)經(jīng)歷，同時還需具備豐富、扎實的癌癥診斷與治療的專業(yè)知識、癌癥照護(hù)和及時獲得醫(yī)療服務(wù)資源的經(jīng)驗與能力、較強(qiáng)的教育能力、協(xié)調(diào)與溝通交流力。另外，ONN還需接受定期的導(dǎo)航培訓(xùn)，以滿足癌癥病人的生理、社會及情感需求^[13]。

2.2 ONN培訓(xùn)

2.2.1 腫瘤新手護(hù)士導(dǎo)航員培訓(xùn)內(nèi)容

新手ONN培訓(xùn)從基本知識和技能開始，這些知識和技能是基于ONN核心能力、國家指南和其他循證資源的^[13]。對于缺乏或沒有腫瘤學(xué)經(jīng)驗的新手ONN必須接受腫瘤護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括病理生理學(xué)、診斷分期以及癌癥治療的一般概念。新手ONN還需要學(xué)習(xí)對病人整體的評估，包括文化識別、社會心理、痛苦篩查和經(jīng)濟(jì)障礙^[13]。另外，培訓(xùn)需強(qiáng)調(diào)協(xié)助和支持病人完成護(hù)理過渡的重要性。特別是有經(jīng)驗的ONN，可以向新手ONN講授關(guān)鍵的過渡期（如癌癥篩查、新診斷、完成治療、幸存者護(hù)理）。專家或特定疾病的ONN學(xué)習(xí)包括基于網(wǎng)絡(luò)的癥狀管理，基于證據(jù)的實踐指南以及關(guān)于導(dǎo)航的文章和書籍。ONN還要參加腫瘤會議（準(zhǔn)備會議資料包括診斷研究和手術(shù)資料、病例報告），另外還有在質(zhì)量改進(jìn)和使用特定計算機(jī)程序方面的培訓(xùn)^[14]。

2.2.2 腫瘤新手護(hù)士導(dǎo)航員培訓(xùn)計劃

哈羅德·P·弗里曼病人導(dǎo)航研究所為非專業(yè)人員和醫(yī)療專業(yè)人員的導(dǎo)航員提供綜合項目的現(xiàn)場培訓(xùn)^[15]。為新手提供的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)包括3部分：1）任務(wù)。為病人提供情感和教育支持、按照專業(yè)和法律標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實踐、引導(dǎo)病人進(jìn)入癌癥護(hù)理系統(tǒng)、接收和回應(yīng)新病人的轉(zhuǎn)診、尋求與腫瘤學(xué)相關(guān)的繼續(xù)教育的機(jī)會和導(dǎo)航、與醫(yī)生和其他醫(yī)療保健提供者合作、讓病人能夠自我決策、提供應(yīng)對診斷的教育或轉(zhuǎn)診。2）知識。保密和知情同意、宣教、癥狀管理、道德原則、治療目標(biāo)、治療方案、循證實踐指南、專業(yè)的實踐范圍。3）技能。溝通、解決問題、批判性思維、合作、時間管理^[16]。

2.2.3 腫瘤新手護(hù)士導(dǎo)航員課程

確定了護(hù)理癌癥病人所需的專業(yè)知識，包括持續(xù)護(hù)理、腫瘤緊急情況、腫瘤護(hù)理實踐、心理社會維度護(hù)理、癥狀管理、支持性和姑息治療方式，主要適用于沒有腫瘤學(xué)護(hù)理背景的人或剛接觸腫瘤學(xué)的新手ONN^[15]。

2.3 ONN的角色定位

自2010年以來，護(hù)士就參與了腫瘤病人導(dǎo)航項目，承擔(dān)起了導(dǎo)航員角色^[17]。盡管ONN與腫瘤科全科護(hù)士（ONG）角色之間在知識、任務(wù)上有許多相似和重疊的地方^[18]，比如這兩個角色都需要類似的知識和技能，都對癌癥疾病的護(hù)理有促進(jìn)作用，但許多任務(wù)與ONN的聯(lián)系更大，兩者之間具有一定的差異^[6]。

ONN和ONG角色的主要區(qū)別是職責(zé)范圍，而不是具體任務(wù)。如ONN的職責(zé)范圍包括在整個護(hù)理環(huán)境中的護(hù)理協(xié)調(diào)、教育和倡導(dǎo)，而ONG則專注于一個環(huán)境中病人的護(hù)理需求。此外，ONN的角色更注重識別護(hù)理障礙并實施策略克服這些障礙，它是以實際障礙為中心去及時護(hù)理，如交通需求、資金困難（保險的覆蓋范圍和支付模式），ONN通常還可通過獲取、使用臨床數(shù)據(jù)支撐實踐變革^[8，19]。同樣，護(hù)理過渡的管理也是ONN角色中的一部分，而ONG則是直接護(hù)理病人，對病人進(jìn)行治療和副作用管理，主要專注于提供安全、高質(zhì)量的知識、技能和專業(yè)^[6，19]。其實ONG的能力與大多數(shù)注冊護(hù)士一樣，而相比ONN角色不是入門級職位，它需要一定的腫瘤護(hù)理經(jīng)驗，這也是腫瘤護(hù)理認(rèn)證候選人的一個條件^[8]。

2.4 ONN需要具備的核心能力

2013年，ONS發(fā)布了腫瘤導(dǎo)航護(hù)士所需具備的核心能力，貫穿于病人的整個疾病周期（入院前、住院期間、出院后）^[13]，主要包括專業(yè)角色、護(hù)理協(xié)調(diào)、溝通和教育。1）篩查疑似病人，識別病人在診療和生活中面臨的障礙和需求；2）根據(jù)病人的需求，全面評估所需的各種資源，如多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊、心理康復(fù)團(tuán)隊、醫(yī)療保險服務(wù)等，并將病人與可用資源（如經(jīng)濟(jì)援助、安寧療護(hù)、癌癥支持團(tuán)體等）聯(lián)系起來；3）安排各種治療、檢查和預(yù)約復(fù)查時間，以加快護(hù)理計劃、促進(jìn)護(hù)理的連續(xù)性；4）通過有效的溝通和傾聽，與病人、家庭等建立信任關(guān)系，充當(dāng)病人、多學(xué)科團(tuán)隊及不同機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)絡(luò)人（內(nèi)部和外部組織資源），減少病人的就醫(yī)等待與延遲，以幫助其順利過渡、獲得最佳的護(hù)理結(jié)果；5）根據(jù)病人及家屬的教育需求及健康素養(yǎng)，然后借助恰當(dāng)?shù)墓ぞ摺⒚襟w向其提供疾病相關(guān)知識（診斷、治療選擇、副作用管理、治療后以及生存期護(hù)理）、心理輔導(dǎo)及演示所需的護(hù)理操作步驟，從而促進(jìn)病人自主決策，但美國醫(yī)學(xué)會（AMA）還認(rèn)為，在這其中要避免任何可能被視為臨床性質(zhì)的活動，比如解釋檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)癥狀或提出治療建議；6）跟蹤隨訪，再次評估病人未滿足的需求，與相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通交流，并及時解決；7）參加國際前沿會議，了解本專業(yè)最新動態(tài)，學(xué)會整合信息，不斷更新工作內(nèi)容^[8]。

此外，ONN還需具有強(qiáng)的組織領(lǐng)導(dǎo)能力（快速確定、調(diào)整優(yōu)先級的能力）、基本的保險報銷知識及計算機(jī)知識技能、較強(qiáng)的人際交往能力、較強(qiáng)的口頭和書面溝通能力、團(tuán)隊合作能力和批判性思維能力等，只有具備這些綜合能力才能發(fā)揮導(dǎo)航護(hù)士應(yīng)有的作用^[8]。

3 ?國內(nèi)ONN發(fā)展現(xiàn)狀

建立ONN的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作職責(zé)、培訓(xùn)及資格界定是保障有效開展腫瘤病人導(dǎo)航的前提。我國腫瘤導(dǎo)航護(hù)士的發(fā)展起步較晚，蔡思雪^[20]構(gòu)建了癌癥護(hù)士導(dǎo)航員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)方案，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)包括資質(zhì)要求、醫(yī)療系統(tǒng)與政策法規(guī)知識、專業(yè)能力、綜合能力，工作職責(zé)包括評估、計劃、實施、評價。其中準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容里溝通協(xié)調(diào)能力是ONN的核心要素，與國外研究^[8]一致，為我國癌癥護(hù)士導(dǎo)航員的培訓(xùn)與考核提供了依據(jù)，但還有待進(jìn)一步開展推廣以驗證其效果，并且目前國內(nèi)ONN的培訓(xùn)及認(rèn)證還尚未形成完整的體系，實證研究較少，同樣還需得到相關(guān)的政策支持，以明確ONN的培養(yǎng)方向和目標(biāo)。

4 ?我國培養(yǎng)ONN的意義

4.1 提高癌癥全程全覆蓋的管理，實現(xiàn)全民健康

我國地域遼闊，人口眾多，醫(yī)療資源分布不均衡，導(dǎo)致我國惡性腫瘤的篩查覆蓋率仍不盡如人意^[21]。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《腫瘤診療質(zhì)量提升行動計劃》^[22]指出，要推進(jìn)腫瘤早期篩查，保障腫瘤病人診療日常需求，關(guān)注病人心理社會需求，加強(qiáng)全程管理。但由于個人及醫(yī)療系統(tǒng)層面等障礙的影響，多數(shù)癌癥病人存在就醫(yī)延遲現(xiàn)象^[23]，并缺乏全面系統(tǒng)的管理，導(dǎo)致病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、健康需求難以得到滿足、生活質(zhì)量低下。ONN已被證明對有癌癥風(fēng)險或被診斷患有癌癥的人群有益^[24]，不僅能提高篩查率、避免病人延誤治療、改善病人的健康結(jié)局^[25]，同時還能指導(dǎo)他們更好地感知護(hù)理，幫助病人節(jié)約潛在成本，從而提高病人的滿意度和生活質(zhì)量^[26]。Percac?Lima等^[27]研究表明，接受ONN干預(yù)的病人進(jìn)行癌癥篩查或診斷性胸部?CT的比率明顯更高，肺癌篩查率增加了近2倍。Mu?oz等^[28]進(jìn)行了一項ONN與癌癥病人預(yù)后之間的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)有ONN參與的病人在診斷和治療開始之間的間隔時間更短，平均時間為15.15 d，而未參與該癌癥護(hù)理模式的病人為42.93 d。因此，ONN在做好篩查、治療等連續(xù)性、全程護(hù)理工作方面至關(guān)重要。

4.2 加大我國ONN隊伍的培養(yǎng)，建立完善的崗位設(shè)置和資格認(rèn)證機(jī)制

我國學(xué)者在ONN的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)方面有相關(guān)研究^[20]，但其人才培養(yǎng)和資質(zhì)認(rèn)證方面的研究較少，尚未形成方案。護(hù)士是病人導(dǎo)航的中堅力量，因此，建議相關(guān)學(xué)者今后進(jìn)行大量文獻(xiàn)研究工作更進(jìn)一步深入探討，健全符合我國發(fā)展需求的系統(tǒng)化、規(guī)范化的培養(yǎng)方案和考核體系，為以后在臨床護(hù)理中應(yīng)用提供支持。當(dāng)然也要建立權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)，完善資格認(rèn)證，成績合格者予以頒發(fā)導(dǎo)航護(hù)士證書，同時醫(yī)院可根據(jù)臨床發(fā)展需求，更新最新的病人導(dǎo)航相關(guān)知識及溝通交流技巧，以便更好地服務(wù)病人，推動癌癥護(hù)士導(dǎo)航員的發(fā)展。

4.3 構(gòu)建以O(shè)NN為主導(dǎo)的跨學(xué)科團(tuán)隊合作模式

無論病人是健康狀態(tài)、疾病狀態(tài)或護(hù)理環(huán)境如何，高質(zhì)量的協(xié)調(diào)合作是護(hù)理的最基本內(nèi)容，也是整體護(hù)理中的一部分。按照ONS關(guān)于腫瘤護(hù)理實踐范圍和標(biāo)準(zhǔn)中的規(guī)定，腫瘤護(hù)士的功能是護(hù)理病人的協(xié)調(diào)者和合作者，是同醫(yī)院其他健康護(hù)理團(tuán)隊一起為病人提供跨學(xué)科護(hù)理^[6]。同時，隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物?心理?社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，更強(qiáng)調(diào)以病人為中心的多學(xué)科診療以及疾病全程化的管理模式^[29]。由于現(xiàn)代醫(yī)療保健系統(tǒng)具有復(fù)雜性，在由ONN為癌癥病人提供新穎且全面照護(hù)的干預(yù)以促進(jìn)其疾病健康的環(huán)境中，建議應(yīng)以高素養(yǎng)的ONN為主導(dǎo)，通過了解病人在各個階段的需求后，和臨床醫(yī)生、全科醫(yī)生、家庭照顧者以及其他衛(wèi)生技術(shù)人員合作共同設(shè)計病人需達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)，前提是每個人需明確各自的專業(yè)范圍和工作責(zé)任，并在專業(yè)知識和技能上相互信任、積極溝通，這樣才能高效發(fā)揮團(tuán)隊效能，提供高質(zhì)量的跨學(xué)科護(hù)理，共同促進(jìn)病人獲得期望的結(jié)果^{[6，26]}。

4.4 思考與建議

患有癌癥的病人必須做出可能徹底改變他們生活的決定，在與疾病斗爭的過程中，面臨著許多對未來生活的不確定、焦慮和擔(dān)憂。這些困難推遲了他們獲得及時治療的時間，完全阻礙了他們提高應(yīng)對疾病的能力和遵循正確的治療方案^[13]，需要ONN的協(xié)調(diào)、溝通和交流，確保癌癥病人治療的及時性和護(hù)理工作的連續(xù)性。目前已明確ONN的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和工作職責(zé)，但我國ONN的培養(yǎng)和認(rèn)證體系尚未形成規(guī)范，影響ONN發(fā)展。ONN應(yīng)是未來護(hù)士職業(yè)拓展的新方向，為促進(jìn)我國ONN的發(fā)展，可參考國內(nèi)外經(jīng)驗，健全ONN的培養(yǎng)、認(rèn)證及管理體系，加快培養(yǎng)腫瘤導(dǎo)航護(hù)士隊伍，從而促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系人才的發(fā)展；此外，還可以加強(qiáng)醫(yī)院和學(xué)校的合作，采用院校相結(jié)合的培養(yǎng)模式，逐漸提升專業(yè)水平和專業(yè)能力^[24]，穩(wěn)步促進(jìn)ONN的發(fā)展，培養(yǎng)我國實用新型的專業(yè)化護(hù)理人才。

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（收稿日期：2023-04-29；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）