王昕宇 劉媛 劉玲 王嵐

Research progress on the application of middle range theories in chronic disease nursing

WANG Xinyu， LIU Yuan， LIU Ling， WANG Lan

Tianjin Medical University， Tianjin 300070 China

Corresponding Author ?WANG Lan， E?mail： wangl0423@tmu.edu.cn

Keywords??middle range theories；?chronic disease；?nursing；?review

摘要??總結(jié)了中域理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀以及理論發(fā)展過程中的衍生理論在慢性病中的應(yīng)用，為增加慢性病護(hù)理實(shí)踐的理論依據(jù)提供參考，并為促進(jìn)中域理論在我國護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展提供基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞??中域理論；慢性病；護(hù)理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.010

1968年，Merton提出了中域理論（middle range theories，MRTs），該理論是研究者用以解釋行為、組織和社會(huì)變化的統(tǒng)一性而產(chǎn)生的理論，它可針對(duì)某一實(shí)踐或現(xiàn)象提出概念，探究概念之間的相互關(guān)系，是將理論與實(shí)證相結(jié)合的一種社會(huì)學(xué)研究方法。從研究范圍而言，中域理論介于宏觀和微觀理論之間，能將理論和實(shí)踐更緊密地融合^[1]，既避免了宏觀理論無法解釋的具體內(nèi)容，又規(guī)避了微觀理論由于過于關(guān)注細(xì)節(jié)描述而缺少概括性的歸納^[2]，其更利于臨床工作者直接應(yīng)用并指導(dǎo)實(shí)踐。在護(hù)理領(lǐng)域，中域理論針對(duì)護(hù)理實(shí)踐提出具體的概念，以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向反映特殊的護(hù)理現(xiàn)象^[3]。近年來，中域理論已被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐和研究，包括產(chǎn)科護(hù)理、重癥護(hù)理、家庭護(hù)理、慢性病護(hù)理、社區(qū)健康護(hù)理、心理護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理及護(hù)理職業(yè)暴露等，但在我國的應(yīng)用相對(duì)局限。與此同時(shí)，隨著我國社會(huì)的老齡化程度加深，慢性病成為威脅人民健康的主要疾病之一^[4]。護(hù)理作為慢性病管理的重要部分，對(duì)病人恢復(fù)健康和適應(yīng)疾病具有積極作用。合適的護(hù)理理論或框架能夠指導(dǎo)護(hù)理工作者為慢性病病人提供全面、系統(tǒng)的照護(hù)^[5]。目前，基于羅伊適應(yīng)模式的中域理論、慢性病自我護(hù)理中域理論及應(yīng)用于特定情景的慢性病中域理論已被應(yīng)用于慢性病的護(hù)理實(shí)踐中，可針對(duì)性地為慢性病病人解決某些臨床實(shí)際問題。因此，本研究對(duì)中域理論在慢性病護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為我國護(hù)理科研人員和臨床護(hù)理工作者開展慢性病管理提供新思路。

1 ?中域理論概述

基于羅伊適應(yīng)模式的中域理論以羅伊適應(yīng)模式為基礎(chǔ)，融合中域理論的構(gòu)建方法，可以更直接地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，更簡單直觀地解釋臨床護(hù)理中病人的適應(yīng)性問題，可用于指導(dǎo)病人的生命發(fā)展事件和生活應(yīng)激事件的臨床護(hù)理干預(yù)。該理論最早應(yīng)用于心理適應(yīng)領(lǐng)域，開發(fā)了心理適應(yīng)理論、靈性健康理論、積極老齡化應(yīng)對(duì)適應(yīng)理論、親密關(guān)系虐待導(dǎo)致的創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征的適應(yīng)調(diào)節(jié)理論和慢性疼痛適應(yīng)理論^[6]。在慢性病護(hù)理領(lǐng)域，基于羅伊適應(yīng)模式的中域理論從個(gè)體適應(yīng)的角度闡述了慢性病內(nèi)在及外在因素影響下病人應(yīng)對(duì)疾病的適應(yīng)過程，可為臨床護(hù)理人員或慢性病照顧者提供干預(yù)指導(dǎo)，從而改善病人疾病的應(yīng)對(duì)能力，提高其生活質(zhì)量。

在慢性病的健康管理中，國內(nèi)外諸多學(xué)者在羅伊適應(yīng)模式的框架指導(dǎo)下構(gòu)建適合不同健康問題的中域理論，側(cè)重探究病人在刺激因素下隨著慢性病疾病變化過程產(chǎn)生思維連續(xù)性反應(yīng)模式，同時(shí)借助中域理論的內(nèi)涵，闡明了人、環(huán)境、健康、護(hù)理之間的關(guān)系，以促進(jìn)病人對(duì)慢性病的適應(yīng)，該理論已應(yīng)用于描述、解釋、預(yù)測慢性病護(hù)理中的個(gè)體適應(yīng)現(xiàn)象^[7]。臨床護(hù)理人員在該理論的指導(dǎo)下可以預(yù)測環(huán)境刺激下病人的行為，也可制訂提高病人疾病適應(yīng)能力、改善病人生活質(zhì)量的護(hù)理措施。研究者根據(jù)羅伊適應(yīng)模式理論框架，針對(duì)各類慢性病特征開發(fā)了專病適應(yīng)性中域理論。Tsai等^[8]以羅伊適應(yīng)模式為框架構(gòu)建了慢性疼痛適應(yīng)理論，該理論主要描述病人對(duì)慢性疼痛的適應(yīng)過程，對(duì)涉及慢性疼痛病人的7個(gè)主要概念（慢性疼痛、殘疾、社會(huì)支持、年齡、性別、日常壓力和抑郁）進(jìn)行定義，提出了慢性疼痛引發(fā)抑郁癥的發(fā)生機(jī)制，可用于預(yù)測由慢性疼痛導(dǎo)致的抑郁癥，指導(dǎo)臨床護(hù)理人員如何預(yù)防病人抑郁癥發(fā)作，提出降低病人疼痛及提升病人對(duì)慢性疼痛應(yīng)對(duì)能力的護(hù)理措施。Whittemore等^[9]構(gòu)建的糖尿病適應(yīng)理論闡明了自我管理、資源整合和疾病狀態(tài)的概念及彼此之間的關(guān)系，以了解病人的健康需求和病人體驗(yàn)，該理論可用于患有2型糖尿病的女性病人中，改善病人的自我管理和社會(huì)心理適應(yīng)能力。我國學(xué)者王喜益^[7]基于我國文化背景和臨床實(shí)踐環(huán)境構(gòu)建了基于羅伊適應(yīng)模式的慢性病適應(yīng)理論，該理論描述了慢性病病人在內(nèi)外環(huán)境的刺激下，對(duì)疾病癥狀及治療的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)行為，并基于該理論研制了中文版應(yīng)對(duì)適應(yīng)過程量表，以便臨床護(hù)理人員了解病人的疾病適應(yīng)能力，并為病人提供個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，研究者以該理論為框架制訂了慢性心力衰竭病人的護(hù)理干預(yù)方案，改善了慢性心力衰竭病人的健康行為，強(qiáng)化了其適應(yīng)能力^[9]，但目前該理論對(duì)其他慢性疾病的適用性尚需更廣泛的應(yīng)用與驗(yàn)證。Riegel等^[10]于2012年構(gòu)建了慢性病自我護(hù)理中域理論，明確了自我護(hù)理的3個(gè)概念：自我護(hù)理維持、自我護(hù)理監(jiān)測和自我護(hù)理管理，闡述了自我護(hù)理過程中必不可少的步驟——決策和反射。該理論側(cè)重指導(dǎo)慢性病病人提高自我護(hù)理能力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量。慢性病自我護(hù)理中域理論歸納了影響自我護(hù)理能力的因素，包括經(jīng)驗(yàn)和技能、動(dòng)機(jī)、文化信仰和價(jià)值觀、信心、習(xí)慣、功能和認(rèn)知能力、他人支持、獲得護(hù)理的機(jī)會(huì)。研究團(tuán)隊(duì)經(jīng)過實(shí)踐驗(yàn)證，將原理論中的概念缺陷進(jìn)行優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)了對(duì)個(gè)體健康需求的評(píng)估以及對(duì)特定疾病癥狀的監(jiān)測和管理，強(qiáng)調(diào)病人角色認(rèn)知在疾病照護(hù)中的作用，對(duì)提升慢性病病人的自我護(hù)理能力具有充分的指導(dǎo)作用^[11]。

2 ?中域理論在慢性病自我護(hù)理中的應(yīng)用

中域理論主要從自我護(hù)理的3個(gè)方面入手，強(qiáng)調(diào)病人需要維持疾病健康狀態(tài)、自主了解自身疾病情況以識(shí)別發(fā)生的變化、對(duì)疾病過程中的事件做出自我反應(yīng)^[11]。臨床護(hù)理人員可基于該理論指導(dǎo)病人如何培養(yǎng)自我護(hù)理能力，并根據(jù)病人在自我護(hù)理過程中遇到的問題提出針對(duì)性干預(yù)措施。有研究者基于該理論開發(fā)了病人自評(píng)的自我護(hù)理測評(píng)量表，以評(píng)估病人自我護(hù)理行為；同時(shí)也有研究者依據(jù)病人自我護(hù)理行為及其相關(guān)影響因素提出相應(yīng)的干預(yù)措施。

2.1 評(píng)估工具

在慢性病的自我護(hù)理評(píng)估中，已經(jīng)開發(fā)了普適性量表和疾病特異性量表。普適性量表適用于各類型病人，如Riegel等^[12]以慢性病自我護(hù)理中域理論為框架研制了慢性病自我護(hù)理量表（Self?Care of Chronic Illness Inventory，SC?CII），該量表為病人自評(píng)量表，有英語、漢語、意大利語、瑞典語等多語言版本，并用于心力衰竭、心律失常、心絞痛、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、帕金森病、關(guān)節(jié)炎、艾滋病、抑郁癥等疾病病人自我護(hù)理能力的評(píng)估^[13]，反映了自我護(hù)理的概念在不同文化人群、不同疾病病人中具有一定的普遍性。在疾病特異性量表的應(yīng)用方面，Ausili等^[14]依據(jù)該理論研發(fā)了糖尿病自我護(hù)理量表（Self?Care of Diabetes Inventory，SCODI），此量表可顯示1型糖尿病與2型糖尿病病人自我護(hù)理特征的差異，輔助臨床護(hù)士針對(duì)不同類型糖尿病病人提出不同干預(yù)措施。Dickson等^[15]研發(fā)的冠心病自我護(hù)理量表（Self?Care of Coronary Heart Disease Inventory，SC?CHDI），將自我護(hù)理概念融入冠心病護(hù)理中，是衡量冠心病病人自我護(hù)理行為的有效工具。Dickson等^[16]研發(fā)的高血壓自我護(hù)理量表（Self?Care of Hypertension Inventory，SC?HI），闡述了自我護(hù)理是控制血壓和預(yù)防并發(fā)癥的重要組成部分，該量表已在美國、中國、西班牙、泰國、波蘭、巴西、葡萄牙、阿拉伯人群中完成檢驗(yàn)，結(jié)果表明該量表具有良好的跨文化適用性。Matarese等^[17]等開發(fā)的慢性阻塞性肺疾病病人自我護(hù)理量表（Self?Care in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Inventory，SC?COPDI），經(jīng)證實(shí)具有良好的心理特性，有英文版、意大利文版、中文版，并已在意大利和美國人群中得到驗(yàn)證。Conti等^[18]研制的脊髓損傷自我護(hù)理量表（Self?care in Spinal Cord Injuries Inventory，SC?SCII），在意大利和愛爾蘭的5個(gè)脊柱研究中心進(jìn)行研究并證實(shí)可用于評(píng)估脊髓損傷病人的自我護(hù)理。綜上，國外研究者基于慢性病自我護(hù)理中域理論已開發(fā)了適用于多種疾病的自我護(hù)理評(píng)估工具，具有一定的科學(xué)性和實(shí)用性。

2.2 實(shí)踐研究

在慢性病護(hù)理監(jiān)測和管理方面，慢性病自我護(hù)理中域理論為構(gòu)建個(gè)性化自我護(hù)理干預(yù)措施提供指導(dǎo)。Sakur等^[19]以該理論為指導(dǎo)分別測量了慢性病病人在新型冠狀病毒感染流行期間自我護(hù)理維持、自我護(hù)理監(jiān)測、自我護(hù)理管理行為的變化，全面系統(tǒng)地分析了當(dāng)前慢性病自我護(hù)理模式存在的問題及改進(jìn)方向。Ausili等^[20]探究了成人2型糖尿病病人的社會(huì)人口學(xué)因素、臨床決定因素、基本人類價(jià)值觀與自我護(hù)理3個(gè)方面的相關(guān)性，以確定2型糖尿病病人自我護(hù)理健康教育的工作重點(diǎn)。部分研究者以慢性病自我護(hù)理中域理論為框架，通過訪談了解病人自我護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，探索病人自我護(hù)理缺陷，幫助病人制訂和組織自我護(hù)理的優(yōu)先干預(yù)方案。Di Nitto等^[21]應(yīng)用慢性病自我護(hù)理中域理論，選取了22例口服抗癌藥物的老年病人開展半結(jié)構(gòu)化訪談，充分了解病人抗癌治療期間從事的自我護(hù)理行為，為腫瘤科護(hù)士在評(píng)估和提升病人自我護(hù)理行為、教育病人實(shí)施有效正確的自我護(hù)理措施、確保病人獲得積極結(jié)果方面提供關(guān)鍵指導(dǎo)。Trenta等^[22]基于慢性病自我護(hù)理的中域理論分析佩戴耳后左心室輔助裝置（LVAD）病人的自我護(hù)理行為，為其制訂個(gè)性化護(hù)理干預(yù)提供重要依據(jù)。此外，Bezze等^[23]應(yīng)用此理論構(gòu)建基于國際護(hù)理實(shí)踐分類（International Classification for Nursing Practice，ICNP）的糖尿病自我護(hù)理教育護(hù)理診斷子集，提高了糖尿病病人自我護(hù)理診斷的準(zhǔn)確性，為驗(yàn)證糖尿病病人自我護(hù)理方案，提出更為科學(xué)有效的護(hù)理措施提供依據(jù)。

慢性病自我護(hù)理中域理論重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)慢性病病人自我護(hù)理水平的提升，基于該理論研發(fā)的自我護(hù)理評(píng)估工具可幫助病人了解自我護(hù)理行為變化，適用于多種慢性病的自我護(hù)理評(píng)估；同時(shí)可以探究慢性病病人自我護(hù)理水平及其影響因素，從而提出針對(duì)性的護(hù)理措施。該理論適用于需要長期開展自我護(hù)理的慢性疾病病人，通過干預(yù)手段提高病人自我護(hù)理能力，從而降低疾病惡化頻率，提高生活質(zhì)量。目前，該理論在國外多種慢性病自我護(hù)理的研究中被廣泛應(yīng)用，我國尚處于探索階段，且需要護(hù)理科研人員構(gòu)建基于慢性病自我護(hù)理中域理論的管理方案，并開展實(shí)證性研究以驗(yàn)證該理論的適用性。

3 ?中域理論在特定疾病中的應(yīng)用

特定情景的慢性病中域理論并非某一具體理論，而是針對(duì)慢性病護(hù)理中特定情境下而研發(fā)的中域理論的統(tǒng)稱，用于解決特定的臨床護(hù)理問題。由于此類型的理論針對(duì)性較強(qiáng)，應(yīng)用較為局限，相關(guān)理論的應(yīng)用性研究較少，開發(fā)較為完整的特定情景的慢性病中域理論如下。

3.1 高血壓

Drevenhorn^[24]將涉及生活方式改變和咨詢的概念與Orem自我護(hù)理缺陷理論相結(jié)合，構(gòu)建了高血壓護(hù)理中域理論，提出了與護(hù)理相關(guān)的概念（行為改變的理論和模型、咨詢技能、病人倡導(dǎo)、賦權(quán)、專業(yè)知識(shí)、健康教育和支持）和病人相關(guān)概念（態(tài)度和信念、健康觀、需要自主性、個(gè)性和特征、脆弱性、耐寒性、連貫感、控制點(diǎn)、自我效能感、社會(huì)支持和網(wǎng)絡(luò)），應(yīng)用護(hù)理相關(guān)概念構(gòu)成了高血壓護(hù)理系統(tǒng)。臨床護(hù)士可借助該理論系統(tǒng)更深入地了解高血壓病人在疾病發(fā)展過程中面臨的具體問題并提出針對(duì)性護(hù)理措施。但此系統(tǒng)尚未在高血壓病人中驗(yàn)證，因此其應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究。

3.2 癌癥

Baydoun等^[25]借鑒癥狀管理和自我護(hù)理相關(guān)的理論構(gòu)建了成人癌癥病人癥狀自我護(hù)理的中域理論，明確了癥狀體驗(yàn)、影響因素（生理因素、心理因素、情境因素）、健康相關(guān)生活質(zhì)量、癥狀自我護(hù)理管理行為、自我效能感、自我調(diào)節(jié)技能和能力6個(gè)概念。該理論主要強(qiáng)調(diào)讓癌癥病人參與自身醫(yī)療護(hù)理的重要性，通過闡述癌癥相關(guān)癥狀的潛在決定因素，提出了影響病人堅(jiān)持癥狀自我護(hù)理管理行為的促進(jìn)和阻礙因素，該研究結(jié)果可用于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員制定干預(yù)措施以提升癌癥人群對(duì)癥狀自我護(hù)理行為的依從性。

3.3 心力衰竭

Attaallah等^[26]從Orem的自我護(hù)理理論中發(fā)展出心力衰竭自我護(hù)理的中域理論，提出心力衰竭病人自我護(hù)理系統(tǒng)，解決了從心力衰竭自我護(hù)理決策到行動(dòng)所需的全部要素，全面探索心力衰竭病人自我護(hù)理的影響因素。該研究顯示自我護(hù)理干預(yù)措施是心力衰竭病人自我護(hù)理的重要影響因素，因此，醫(yī)護(hù)人員可探究適合的干預(yù)措施，以提升其自我護(hù)理能力。

特定情景的慢性病中域理論通常針對(duì)某一慢性病的具體問題或特征提出解決方案。由于理論的產(chǎn)生僅能處理特定情景下的問題，使這些理論在我國的應(yīng)用較為局限，理論的開發(fā)及實(shí)證性研究較少，因此，需要有更多的研究者對(duì)這些理論在我國慢性病人群中應(yīng)用的特定情境進(jìn)行概念分析，從而為該理論的推廣提供支持。

4 ?小結(jié)

慢性病護(hù)理中域理論能夠?yàn)樽o(hù)士針對(duì)不同慢性病的臨床護(hù)理實(shí)踐提供指導(dǎo)，但各理論的側(cè)重點(diǎn)有所不同，臨床護(hù)理工作者可根據(jù)疾病不同需求參考特定的理論。此外，絕大多數(shù)的慢性病中域理論源自國外，我國對(duì)于中域理論的開發(fā)與應(yīng)用尚待進(jìn)一步研究，仍需要研究者探究不同慢性病中域理論在我國文化背景下的適用性及科學(xué)性，并針對(duì)不同的研究目的，開展更為廣泛的實(shí)證研究。

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（收稿日期：2023-06-01；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）