劉琰 郭聲敏 鄒倩 鄭思琳

Incidence and risk factors analysis of subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery

LIU Yan， GUO Shengmin， ZOU Qian， ZHENG Silin

The Affiliated Hospital of Southwest Medical University， Sichuan 646000 China

Corresponding Author ?ZHENG Silin，?E?mail： 1400223549@qq.com

Abstract ?Objective：To investigate the current situation and risk factors of subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery，so as to provide theoretical basis for medical staffs to formulate preventive measures of postoperative subsyndromal delirium.Methods：Elderly patients who underwent elective thoracoscopic surgery in the thoracic surgery department of 2 tertiary grade A hospitals in Luzhou city from May to November 2021 were selected as the study objects.Subdelirium was assessed by the Confusion Assessment Method（CAM）?from 19：00 to 22：00 every day after surgery until delirium occurred or the patient was discharged.General data questionnaire，Barthel Index（BI），Self?Rating Depression Scale （SDS），Self?Rating Anxiety Scale（SAS），Self?Rating Scale of Sleep（SRSS），Number Rating Scale（NRS），Charlson Comorbidity Index were used to collect preoperative，intraoperative and postoperative information of patients.Results：A total of 320 elderly patients underwent thoracoscopic surgery were enrolled.There were 114 elderly patients with subsyndromal delirium，accounting to 35.6%.Binary Logistic regression analysis showed that age，preoperative hospital stay，SDS scores and postoperative pain were risk factors for subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery，postoperative sleep time is a protective factor for subsyndromal delirium in elderly patients after thoracoscopic surgery.Conclusions：The incidence of subdelirium syndrome in elderly patients after thoracoscopic surgery was high，and there was risk of developing delirium.Medical staff should focus on the risk factors of the occurrence of subdelirium syndrome after thoracoscopic surgery in elderly patients，and develop the identification，prevention and intervention measures for high?risk patients.

Keywords??the elderly；?thoracoscopic surgery；?subsyndromal delirium；?risk factors

摘要??目的：調(diào)查老年病人胸腔鏡術(shù)后亞譫妄綜合征發(fā)生現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素，為醫(yī)護(hù)人員制定術(shù)后亞譫妄綜合征的預(yù)防措施提供理論依據(jù)。方法：選取2021年5月—11月在瀘州市某2所三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科行擇期胸腔鏡手術(shù)的老年病人作為研究對(duì)象。術(shù)后每日19：00～22：00采用意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM）對(duì)病人進(jìn)行亞譫妄評(píng)估，直至病人發(fā)生譫妄或出院。采用病人一般資料問卷、Barthel 指數(shù)評(píng)定量表、抑郁自評(píng)量表（SAS）、焦慮自評(píng)量表（SDS）、睡眠狀況自評(píng)量表、疼痛數(shù)字評(píng)定量表、Charlson共病指數(shù)收集病人術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后信息。結(jié)果：共納入320例行胸腔鏡手術(shù)的老年病人，其中114例發(fā)生亞譫妄綜合征，發(fā)生率為35.6%。二元Logistic分析顯示，年齡、術(shù)前住院日、SDS評(píng)分和術(shù)后疼痛是老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生亞譫妄綜合征的危險(xiǎn)因素，術(shù)后睡眠時(shí)間是老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生亞譫妄綜合征的保護(hù)因素。結(jié)論：胸腔鏡術(shù)后的老年病人亞譫妄綜合征發(fā)生率較高，且有發(fā)展為譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生亞譫妄綜合征的危險(xiǎn)因素，制定高危病人的識(shí)別、預(yù)防和干預(yù)措施。

關(guān)鍵詞??老年人；胸腔鏡手術(shù)；亞譫妄綜合征；危險(xiǎn)因素

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.08.002

胸腔鏡手術(shù)是胸外科微創(chuàng)手術(shù)的代表操作，也是最新胸外科技術(shù)的發(fā)展方向。目前，胸腔鏡技術(shù)不但廣泛應(yīng)用于食管疾病、肺部疾病、縱隔疾病等胸部疾病的診斷中，而且已經(jīng)成為食管癌、早中期肺癌、縱隔腫瘤、氣胸等胸外科疾病的首選治療方式。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升、麻醉安全性的增加和圍術(shù)期管理的優(yōu)化，越來越多老年人接受胸腔鏡手術(shù)治療。但相較于青壯年，老年人生理機(jī)能衰退以及身體耐受力降低，在胸腔鏡手術(shù)誘發(fā)的各種內(nèi)外因素刺激下，極易誘發(fā)譫妄^[1]。譫妄是一種急性注意和認(rèn)知功能障礙，表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)的急性變化或反復(fù)波動(dòng)、注意缺陷、思維障礙和意識(shí)混亂^[2]。隨著研究的不斷深入，有研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）12.6%～60.9%的病人出現(xiàn)了譫妄的部分癥狀，但達(dá)不到完全譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間卻隨著病情的發(fā)展延長(zhǎng)，臨床預(yù)后受到嚴(yán)重影響^[3]。學(xué)者將此狀態(tài)命名為亞譫妄綜合征（subsyndromal delirium，SSD），是指臨床上病人出現(xiàn)意識(shí)或注意力的波動(dòng)，卻僅表現(xiàn)出譫妄癥候群的部分癥狀，達(dá)不到譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程也未發(fā)展為譫妄的狀態(tài)^[4]，是正常意識(shí)到譫妄的過渡狀態(tài)^[5]。目前尚無指南明確指出有藥物可用于SSD治療^[6]，在臨床工作中，減少SSD危險(xiǎn)因素及早期干預(yù)仍是治療重心。因此，本研究對(duì)老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生SSD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)SSD高危病人的識(shí)別、預(yù)防和干預(yù)措施的制定提供理論依據(jù)。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面調(diào)查研究，選取2021年5月—11月在瀘州市2所三級(jí)甲等醫(yī)院胸外科行擇期胸腔鏡手術(shù)的320例老年病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；行胸腔鏡手術(shù)者；經(jīng)簡(jiǎn)易精神評(píng)估量表（Mini?Mental State Examination，MMSE）評(píng)估，中學(xué)及以上文化程度者得分大于24分，小學(xué)文化程度者得分大于20分，文盲者得分大于17分；入院前3個(gè)月內(nèi)未服用過抗精神疾病藥者；家族中無精神疾病者；病人及家屬知情并同意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)生SSD或譫妄的病人；存在聽力和言語障礙，不能正常溝通的病人；術(shù)后氣管插管或者機(jī)械通氣的病人；術(shù)后住院時(shí)間<3 d；不愿意參與研究的病人。

1.2 樣本量

本研究進(jìn)行了50例病人的預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示17例老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生SSD，發(fā)病率為34%。容許誤差設(shè)為6%，假設(shè)正式調(diào)查中發(fā)病率也達(dá)到預(yù)調(diào)查時(shí)發(fā)病率（34%），取α=0.05，樣本量估計(jì)公式為：

考慮15%左右的無應(yīng)答率，故本次研究樣本量至少為281例，最終本研究納入320例病人。

1.3 研究工具

1.3.1 病人一般資料問卷

由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括病人年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、是否吸煙及飲酒、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住情況等。

1.3.2 MMSE

MMSE廣泛運(yùn)用于篩查我國老年人認(rèn)知功能障礙，也是癡呆篩查的首選量表，量表Cronbach's α系數(shù)為0.833，重測(cè)信度為0.924^[7]。

1.3.3 抑郁自評(píng)量表（Self?rating Depression Scale，SDS）

SDS用于評(píng)估成年人抑郁癥狀的輕重程度，量表Cronbach's α系數(shù)為0.874，內(nèi)容效度為0.853，內(nèi)部一致性較好^[8]。

1.3.4 焦慮自評(píng)量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）

SAS用于評(píng)定成年人焦慮癥狀的輕重程度，量表Cronbach's α系數(shù)為0.896，內(nèi)容效度為0.912，內(nèi)部一致性較好^[8]。

1.3.5 睡眠狀況自評(píng)量表（Self?Rating Scale of Sleep，SRSS）

SRSS用于篩選有睡眠問題的個(gè)體，量表信度為0.642，內(nèi)容效度為0.562，具有較好的信度和效度^[9]。

1.3.6 數(shù)字評(píng)定量表（Number Rating Scale，NRS）

NRS由0～10共11個(gè)數(shù)字組成，病人根據(jù)自己的情況用1個(gè)數(shù)字描述疼痛程度。

1.3.7 意識(shí)模糊評(píng)估量表（the Confusion Assessment Method，?CAM）

CAM用于評(píng)估病人是否發(fā)生SSD。簡(jiǎn)版CAM包含以下4個(gè)核心癥狀：急性起病和病程波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂、意識(shí)水平的改變。SSD是在不符合譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)下，出現(xiàn)1個(gè)及以上簡(jiǎn)版CAM核心癥狀^[10]。CAM具有較好的信效度，靈敏度為94%～100%，特異度為90%～95%^[11]。

1.3.8 Barthel 指數(shù)評(píng)定量表（Barthel Index，BI）

BI廣泛運(yùn)用于評(píng)估老年病人、骨折病人及神經(jīng)疾病病人的日常生活自理能力，量表Cronbach's α系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度為0.854^[12]。

1.3.9 Charlson共病指數(shù)（Charlson Comorbidity Index，CCI）

CCI根據(jù)病人疾病的數(shù)量和嚴(yán)重程度量化合并癥，臨床使用一般根據(jù)住院病歷病案首頁的國際疾病分類（ICD?10）編碼進(jìn)行共病指數(shù)的評(píng)估。

1.4 資料收集方法

1.4.1 術(shù)前資料收集

所有≥60歲擬行胸腔鏡手術(shù)的病人在入院2 h后進(jìn)行MMSE評(píng)估，排除存在認(rèn)知障礙的病人。研究者向納入研究的病人及其家屬解釋本研究的目的和意義，并在獲得同意后協(xié)助病人填寫一般資料問卷，其中體質(zhì)指數(shù)（BMI）經(jīng)查詢電子病歷系統(tǒng)中體溫單獲得。于入院后至術(shù)前每日19：00～22：00采用CAM進(jìn)行SSD和譫妄評(píng)估，在此期間病人若發(fā)生SSD或譫妄，則將其從本次研究中排除。術(shù)前1 d采用BI、SDS、SAS以及SRSS量表對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，記錄病人術(shù)前禁食時(shí)間及術(shù)前住院日。

1.4.2 術(shù)中資料收集

通過查閱手術(shù)記錄單和麻醉單收集病人術(shù)中資料，包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、麻醉時(shí)長(zhǎng)、丙泊酚用量、舒芬太尼用量、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液情況、是否發(fā)生低氧血癥（術(shù)中血氧飽和度低于90%）以及是否發(fā)生低血壓（術(shù)中收縮壓低于90 mmHg）。

1.4.3 術(shù)后資料收集

術(shù)后病人麻醉清醒后采用CAM于每日19：00～22：00進(jìn)行SSD和譫妄評(píng)估，病人一旦發(fā)生譫妄則停止評(píng)估；若未發(fā)生譫妄則繼續(xù)評(píng)估，直到病人出院為止。記錄病人術(shù)后輸血情況、胸腔引流管情況、尿管情況、術(shù)后發(fā)熱情況（病人腋下溫度>37.3 ℃）、術(shù)后每日睡眠時(shí)間、術(shù)后每日疼痛最高分以及CCI評(píng)分。采集病人術(shù)后第1日晨的血液標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血紅蛋白、紅細(xì)胞數(shù)、血漿白蛋白、肌酐、血鈉濃度、血鉀濃度、總膽固醇、三酰甘油、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）以及天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用Mann?WhitneyU秩和檢驗(yàn)。定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ²檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，有序分類資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行非條件二元Logistic回歸分析，自變量采用基于偏最大似然估計(jì)的前進(jìn)法進(jìn)入，最終確定老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD發(fā)生現(xiàn)狀

根據(jù)CAM評(píng)估診斷，320例病人中114例發(fā)生術(shù)后SSD，發(fā)生率為35.6%，其中8例進(jìn)展為譫妄，38例直接發(fā)生譫妄，共46例病人發(fā)生術(shù)后譫妄，發(fā)生率為14.4%。

2.2 老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD危險(xiǎn)因素的單因素分析

由于本次研究關(guān)注SSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為避免混雜因素的影響，所以分析時(shí)排除了38例直接發(fā)生譫妄的病人。根據(jù)病人是否發(fā)生SSD分為SSD組（114例）和非SSD組（168例），對(duì)病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后資料進(jìn)行單因素分析，篩選出老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生SSD的可能危險(xiǎn)因素。

2.2.1 SSD組和非SSD組術(shù)前資料比較（見表1）

2.2.2 SSD組和非SSD組術(shù)中資料比較（見表2）

2.2.3 SSD組和非SSD組術(shù)后資料比較（見表3）

2.3 老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生SSD的多因素分析

以SSD發(fā)生情況為因變量（未發(fā)生=0，發(fā)生=1），將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行非條件二元Logistic回歸分析，以前進(jìn)法作為自變量篩選方法，自變量賦值方式見表4。結(jié)果顯示，年齡、術(shù)前住院日、術(shù)前SDS評(píng)分和術(shù)后疼痛是老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，術(shù)后睡眠時(shí)間是老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD發(fā)生的保護(hù)因素，見表5。

3 ?討論

3.1 老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD的發(fā)生情況

本研究結(jié)果顯示，老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD發(fā)生率為35.6%，處于較高水平，與Serafim等^[3]研究結(jié)果相近。高于泌尿系統(tǒng)手術(shù)術(shù)后的老年病人，可能是因?yàn)樾厍荤R手術(shù)需要使用單肺通氣技術(shù)，該技術(shù)會(huì)造成病人肺內(nèi)分流，引起通氣?血流不平衡和動(dòng)脈氧分壓降低，導(dǎo)致低氧血癥^[13]，神經(jīng)系統(tǒng)因缺氧引起乙酰膽堿等中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，誘發(fā)SSD^[14]。但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于行關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人，可能是因?yàn)椴∪诉M(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)后活動(dòng)受到極大的限制，生活自理能力嚴(yán)重下降，日常生活水平嚴(yán)重受到影響，同時(shí)他們的社會(huì)互動(dòng)和社交網(wǎng)絡(luò)也受到了極大的限制，這種生活獨(dú)立性和社會(huì)保障的喪失可能會(huì)損害他們的心理健康，產(chǎn)生抑郁等不良情緒，進(jìn)而導(dǎo)致SSD發(fā)生；而胸腔鏡術(shù)后病人在術(shù)后第1天便可下床活動(dòng)，進(jìn)行早期的功能鍛煉，增強(qiáng)靜脈回流，促進(jìn)血液循環(huán)，增加組織的營(yíng)養(yǎng)及血氧含量，改善了病人的認(rèn)知能力^[15]。

3.2 老年病人胸腔鏡術(shù)后SSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素

3.2.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，年齡是老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生SSD的主要危險(xiǎn)因素之一，病人年齡每增加1歲，其發(fā)生術(shù)后SSD的風(fēng)險(xiǎn)增加1.259倍，這與國內(nèi)外既往的研究結(jié)果^[16?17]一致。Hwang等^[18]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于70歲的病人術(shù)后出現(xiàn)SSD的可能性更大。Cole等^[19]進(jìn)行的一項(xiàng)關(guān)于SSD的Meta分析顯示，年齡在80歲以上的病人容易出現(xiàn)SSD?？梢?，年齡越大，病人出現(xiàn)SSD的風(fēng)險(xiǎn)越高，主要是因?yàn)椋?）衰老及神經(jīng)退行性病變會(huì)損害大腦神經(jīng)元之間的聯(lián)系，膽堿能及去甲腎上腺素能神經(jīng)元也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)退化，這些會(huì)降低病人對(duì)于應(yīng)激源如手術(shù)的耐受能力；2）動(dòng)物模型研究表明，小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)受現(xiàn)有的神經(jīng)退行性變刺激，對(duì)繼發(fā)性的炎癥刺激產(chǎn)生過度的促炎癥效應(yīng)，加重局部的炎癥反應(yīng)及神經(jīng)元死亡；3）神經(jīng)細(xì)胞的代謝需要星形膠質(zhì)細(xì)胞無氧酵解產(chǎn)生的乳酸作為代謝底物，這被稱為星形膠質(zhì)細(xì)胞-神經(jīng)元乳酸穿梭，但在神經(jīng)退行性病變過程中，星形膠質(zhì)細(xì)胞失去了與神經(jīng)細(xì)胞的相互作用而出現(xiàn)功能受損，無法給予神經(jīng)細(xì)胞足夠的能量支持；4）衰老及神經(jīng)變性也會(huì)損傷腦血管系統(tǒng)，這些血管變化會(huì)導(dǎo)致腦血流灌注不足及血腦屏障的通透性增加，使血液中的炎癥因子更易進(jìn)入顱內(nèi)引發(fā)炎癥反應(yīng)，降低了大腦對(duì)于缺血缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良等的耐受能力^[20?21]。因此，高齡病人應(yīng)該是臨床護(hù)士SSD重點(diǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)的對(duì)象。

3.2.2 術(shù)前住院日

近年來，我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，城市化不斷推進(jìn)，但醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施難以跟上相應(yīng)步伐，導(dǎo)致出現(xiàn)“看病難”“住院難”的現(xiàn)象。國家由此提出減少術(shù)前住院時(shí)間政策，且已有研究提出術(shù)前住院日的減少可有效降低譫妄的發(fā)生^[22]。因此，本研究也將其納入研究因素之一，并發(fā)現(xiàn)術(shù)前住院日是術(shù)后SSD的危險(xiǎn)因素之一?？赡芘c以下因素有關(guān)：1）術(shù)前住院日長(zhǎng)間接反映了老年病人自身基礎(chǔ)情況差，合并癥多，需要更多的時(shí)間完善各項(xiàng)輔助檢查，而更多的合并癥與SSD的發(fā)生密切相關(guān)^[23]；2）住院天數(shù)增加后，醫(yī)療費(fèi)用隨之增加，高昂的費(fèi)用會(huì)導(dǎo)致部分病人產(chǎn)生不良情緒；3）入院后病人的生活環(huán)境和生活方式發(fā)生了重大改變，造成病人缺乏家人陪伴，長(zhǎng)時(shí)間處于這種環(huán)境下也會(huì)導(dǎo)致不良情緒的產(chǎn)生，這些不良情緒極易誘發(fā)SSD^[24]。因此，對(duì)于擬行胸腔鏡手術(shù)的老年病人，醫(yī)院應(yīng)積極開展院前檢查服務(wù)，盡量將一些檢查設(shè)置在院前，增加病人周轉(zhuǎn)率，降低病人待床時(shí)間，以期減少病人的術(shù)前住院日。

3.2.3 抑郁情緒

本研究結(jié)果顯示，抑郁情緒是術(shù)后SSD的危險(xiǎn)因素，與張曉丹等^[24]研究結(jié)果一致。抑郁病人普遍存在壓力過大等心理問題，這些問題會(huì)通過下丘腦?垂體?腎上腺軸促進(jìn)壓力激素（如糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素及兒茶酚胺等）的分泌，誘導(dǎo)下游白細(xì)胞介素?6（IL?6）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）等炎癥因子的產(chǎn)生，造成血清中的IL?6、TNF?α等濃度升高^[25]。而這些炎癥因子會(huì)刺激迷走神經(jīng)或直接通過血腦屏障，誘導(dǎo)小膠質(zhì)細(xì)胞分泌更多的炎性因子，損傷神經(jīng)細(xì)胞，破壞神經(jīng)元突觸的可塑性，影響大腦的學(xué)習(xí)和記憶等能力^[26]。此外，抑郁情緒還會(huì)增加病人對(duì)疼痛的感知能力，激活小膠質(zhì)細(xì)胞，造成神經(jīng)細(xì)胞的損傷^[27]。當(dāng)病人長(zhǎng)期處于抑郁等不良情緒中時(shí)，腦血管調(diào)節(jié)功能將會(huì)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致腦血流量減少，影響大腦功能的正常運(yùn)行^[28]。因此，長(zhǎng)時(shí)間的抑郁情緒會(huì)造成病人發(fā)生SSD，而醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)所有入院的老年病人常規(guī)進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估，注重心理護(hù)理，避免病人產(chǎn)生抑郁情緒。

3.2.4 術(shù)后睡眠時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后睡眠時(shí)間是術(shù)后SSD的保護(hù)因素，與Denny等^[16]研究結(jié)果一致，但其中機(jī)制尚不明確。目前比較公認(rèn)的假說是睡眠不足導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)失衡論，即乙酰膽堿與多巴胺比例失調(diào)，影響大腦功能。乙酰膽堿主要與人體的學(xué)習(xí)記憶有關(guān)，有研究顯示，抗膽堿能藥物會(huì)改善譫妄的部分癥狀^[29]。多巴胺則可以刺激谷氨酸的表達(dá)增加，釋放興奮信號(hào)，改變肢體行為活動(dòng)，還可以引起氧化應(yīng)激，損傷神經(jīng)細(xì)胞^[30]。臨床已有諸多試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)多巴胺受體拮抗劑氟哌啶醇可以明顯改善譫妄癥狀^[31]。睡眠時(shí)間不足不僅會(huì)直接導(dǎo)致神經(jīng)元的數(shù)量減少，損傷病人的記憶能力和空間認(rèn)知能力^[32]，而且會(huì)造成神經(jīng)元突觸數(shù)量發(fā)生改變，引起神經(jīng)遞質(zhì)的異常釋放，影響大腦功能^[33]。因此，在臨床中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保證病人在術(shù)后擁有充分的睡眠時(shí)間及良好的睡眠質(zhì)量，必要時(shí)可予以助眠處理。

3.2.5 術(shù)后疼痛

疼痛為外科手術(shù)的常見術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，疼痛評(píng)分是術(shù)后SSD的高危因素，與Denny等^[16，34]研究結(jié)論一致。原因可能是：1）術(shù)后疼痛引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常，造成血清皮質(zhì)醇的大量合成，擾亂大腦皮層的功能，引起認(rèn)知功能的改變；2）術(shù)后疼痛導(dǎo)致睡眠時(shí)間的減少和睡眠質(zhì)量的下降，引起機(jī)體激素分泌的異常及炎癥反應(yīng)的發(fā)生；3）術(shù)后疼痛還會(huì)讓病人產(chǎn)生煩躁、焦慮、抑郁等不良情緒，機(jī)體在不良情緒刺激下導(dǎo)致睡眠周期發(fā)生紊亂，也會(huì)誘發(fā)SSD的發(fā)生。因此，對(duì)于胸腔鏡術(shù)后的老年病人，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)疼痛管理，選取合適的評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用藥物和非藥物等療法盡可能緩解病人疼痛癥狀。

4 ?小結(jié)

本研究?jī)H為瀘州2個(gè)中心研究，可能出現(xiàn)研究結(jié)果偏倚，在后續(xù)的深入研究中可以開展多中心研究，進(jìn)一步分析SSD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建術(shù)后SSD發(fā)生的預(yù)測(cè)模型。結(jié)果顯示，胸腔鏡術(shù)后的老年病人SSD發(fā)生率較高，且有發(fā)展為譫妄的風(fēng)險(xiǎn)；年齡大、術(shù)前住院日長(zhǎng)、SDS評(píng)分高以及術(shù)后疼痛是老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生SSD的危險(xiǎn)因素，術(shù)后睡眠時(shí)間長(zhǎng)是老年病人胸腔鏡術(shù)后發(fā)生SSD的保護(hù)因素。因此，臨床工作中醫(yī)療人員應(yīng)該及時(shí)評(píng)估病人發(fā)生SSD的風(fēng)險(xiǎn)，以便根據(jù)危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的措施，從而減少SSD的發(fā)生，降低SSD 帶來的危害。

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（收稿日期：2023-03-13；修回日期：2024-03-25）

（本文編輯?蘇琳）