陸婉琪 李峻

【摘?要】?《傷寒雜病論》是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作之一，被后人稱為“方書之祖”，其所提倡的辨證思維體系廣泛運(yùn)用于臨床上各種疾病的辨證與治療，對(duì)改善腫瘤及其并發(fā)癥亦有顯著療效。白血病作為一種病情重、進(jìn)展快、病死率高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，同時(shí)易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，臨床治療較為棘手。文章歸納總結(jié)《傷寒雜病論》中治療白血病的各種思路及具體的經(jīng)方應(yīng)用，以期為臨床提供啟發(fā)。

【關(guān)鍵詞】?白血?。弧秱s病論》；經(jīng)方；中醫(yī)藥療法

【中圖分類號(hào)】R22???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號(hào)】1007-8517（2024）01-0013-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.01.zgmzmjyyzz202401004

The Enlightenment and Application of Shanghan Zabing Lun in the?Treatment of Leukemia are Briefly Described

LU Wanqi?LI Jun*

Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China

Abstract：Shanghan Zabing Lun is one of the classic works of traditional Chinese medicine， which is called the “ancestor of prescription books” by later generations. The dialectical thinking system advocated by the treatise is widely used in the clinical diagnosis and treatment of various diseases， and it also has a significant effect on improving tumors and their complications. Leukemia， as a hematological malignancy with severe condition， rapid progress and high mortality， is prone to multiple complications， and its clinical treatment is more difficult. In order to provide inspiration for clinical practice， various ideas and specific prescriptions for the treatment of leukemia in Shanghan Zabing Lun were summarized.

Keywords：Leukemia; Shanghan Zabing Lun; Classical Prescription; Traditional Chinese Medicine Therapy

《傷寒雜病論》為東漢張仲景所著，是一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實(shí)際的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)著作，系統(tǒng)揭示了外感疾病及內(nèi)傷雜病的診治規(guī)律，長期以來一直有效地指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐。仲景以六經(jīng)論傷寒，臟腑論雜病，確立了中醫(yī)臨床的辨證論治體系，還記載了大量組方精妙、療效顯著的中醫(yī)復(fù)方，其中不乏可用于治療腫瘤及其并發(fā)癥的方藥^［1］，亦可指導(dǎo)白血病的治療。

白血病西醫(yī)定義為一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一。臨床可見不同程度的貧血、發(fā)熱、出血以及肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、骨骼疼痛等癥狀。分為急性白血?。╝cute leukemia，AL）和慢性白血病（chronic leukemia，CL）兩大類，包括急性髓系白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）、急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）、慢性髓系白血?。╟hronic myeloid leukemia，CML）和慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphoblastic leukemia，CLL）。目前臨床以化療、造血干細(xì)胞移植、靶向藥物為主要治療手段。白血病在古籍文獻(xiàn)上并無相應(yīng)病名，既往大多歸屬于“虛勞”“血證”“血枯”“瘕積”等范疇，2019年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病分會(huì)始確定髓系白血病的中醫(yī)病名為“髓毒病”^［2］。中醫(yī)認(rèn)為白血病是正虛邪實(shí)夾雜病證，在正氣虛損的基礎(chǔ)上，又伴有邪實(shí)，并夾雜溫?zé)嵝岸净蛱叼鲂岸镜?sup>［3］。臨床上不少患者由于身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件所限，無法進(jìn)行骨髓移植或維持化療，且對(duì)于出現(xiàn)明顯并發(fā)癥或產(chǎn)生復(fù)發(fā)、耐藥的難治患者，多求治于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。

1?《傷寒雜病論》中治療白血病的思路

《傷寒雜病論》中涵蓋外感疾病、內(nèi)傷雜病的眾多治療大法，對(duì)白血病的治療可以從陰陽毒論治，亦可從傳變方式、六經(jīng)辨證論治，同時(shí)“護(hù)胃氣、存津液、勿伐正”的理念應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終。

1.1?從陰陽毒論治?《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》中記載：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”，“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之”。張麗等^［4］認(rèn)為陰陽毒并非寒極熱極之證，而是“血分熱毒”之病。急性白血病發(fā)作期熱毒傷及血脈，出現(xiàn)皮膚瘀斑、咯血、便血、神昏譫語等癥，具有“陽毒”的特點(diǎn)；緩解期余毒深伏、耗傷陰血，出現(xiàn)面色蒼白、身體疼痛、出血等癥，和“陰毒”的特點(diǎn)相似。從而提出用陰陽毒的主方“升麻鱉甲湯”來透熱解毒、養(yǎng)陰活血，指導(dǎo)急性白血病的治療。同時(shí)，白血病熱毒熾盛期，易灼傷陰液、耗血?jiǎng)友?、瘀血?nèi)積，出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、低熱盜汗、煩躁口渴、舌暗少苔等表現(xiàn)，周仲瑛亦認(rèn)為對(duì)于此類陰虛瘀毒型白血病，升麻鱉甲湯可切中病機(jī)而獲良效^［5］。由此提示臨床上可以抓住養(yǎng)陰透熱、涼血化瘀解毒的治療大法，亦可結(jié)合運(yùn)用后世名方如青蒿鱉甲湯、犀角地黃湯等用于白血病治療。

1.2?從傳變方式論治?中醫(yī)重視“未病先防，已病防變”的思想，急性白血病發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，探討其傳變規(guī)律有利于臨床辨證施治。郝征^［6］結(jié)合《金匱要略》闡釋內(nèi)傷雜病的傳變理論體系和辨治方法，總結(jié)出AL傳變方式：①里邪出表傳變：白血病細(xì)胞破髓外逸，非一般外感的“里病出表乃向愈之兆”，實(shí)則邪毒仍深伏骨髓，擴(kuò)散外侵，病情之危候；②臟腑之間傳變：髓與諸臟腑皆相關(guān)，因此髓毒外發(fā)可浸及多臟腑；③經(jīng)絡(luò)臟腑傳變：邪毒可由經(jīng)絡(luò)傳臟腑，伏于骨髓，隨著疾病進(jìn)展，又由可臟腑傳于經(jīng)絡(luò)，遍及四肢百骸。因此，對(duì)白血病發(fā)生發(fā)展的各階段，可具體結(jié)合患者“虛、毒、痰、瘀”病理因素的側(cè)重不同進(jìn)行截?cái)?，選用建中湯、八味腎氣丸、薯蕷丸、大黃?蟲丸、五苓散、瀉心湯等經(jīng)方靈活加減，以防治白血病進(jìn)展惡化。

另外，《傷寒論》以六經(jīng)為綱，不僅只是論治外感傷寒疾病，更可借傷寒六經(jīng)之治以指導(dǎo)臨床多種疾病的辨證施治。有學(xué)者^［7］就從“少陽為樞”理論出發(fā)，探討少陽作為陽氣之始，在祛邪外達(dá)、正虛邪進(jìn)、邪注潛藏中起著重要的樞機(jī)作用，且對(duì)CML初期在發(fā)病、證候、病程轉(zhuǎn)歸中均有重要意義。因此在臨床具體治療過程中，需注重顧護(hù)少陽，使氣血津液運(yùn)行調(diào)暢；及時(shí)疏導(dǎo)陽氣，以利奮起抗邪，祛邪外出；用藥上可選用清肝、疏肝、柔肝、軟堅(jiān)散結(jié)、化瘀消癥等品。杜宛陽等^［8］認(rèn)為AL以邪毒內(nèi)蘊(yùn)、氣血虧虛、血瘀痰凝濕阻為病機(jī)，AL化療后狀態(tài)與厥陰病“陰陽氣不相順接”征象頗為相似，均為虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之陰病，故化療后的治法當(dāng)以寒溫并用、攻補(bǔ)兼施為主，經(jīng)方當(dāng)歸四逆湯更適宜。以上探究顯示少陽、厥陰同為陰陽消長之樞，樞機(jī)不利則陰陽失衡，百癥叢生，導(dǎo)致白血病患者臨床癥狀紛繁繚亂。故可從少陽、厥陰入手，重視調(diào)理人體氣機(jī)的升降出入、寒熱表里的動(dòng)態(tài)平衡，以防后期陰陽離決而成死證。

1.3?護(hù)胃氣，存津液，勿伐正?《傷寒論》十分強(qiáng)調(diào)胃氣的重要作用，張仲景在該書中提出了“無犯胃氣”“令胃氣和則愈”的治療原則，在遣方用藥、煎服方法、藥后調(diào)護(hù)上時(shí)刻不忘顧護(hù)胃氣^［9］?！夺t(yī)宗必讀》亦言：“胃氣一敗，百藥難施?！蔽麽t(yī)常使用化療藥物、激素、抗生素等治療，易耗傷人體津液氣血，更傷脾胃，患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，治療時(shí)可以健脾和胃，降逆止嘔之法為主，仲景常以人參、大棗、生姜、甘草等藥物配伍使用健脾和胃，以保護(hù)患者的脾胃功能。因此臨床治療白血病時(shí)，必須要四診合參，密切觀察患者胃氣的狀況，再?zèng)Q定選方用藥，如虛證明顯者可選建中湯類，偏寒者選用吳茱萸湯，偏熱者可予橘皮竹茹湯，寒熱錯(cuò)雜參考瀉心湯類等。

同時(shí)，吳鞠通《溫病條辨》中提到“留得一分津液，便有一分生機(jī)”。蓋熱病陽盛必耗陰津，津液為人體生命活動(dòng)不可缺少的重要物質(zhì)，故津液虧耗太甚，生機(jī)就會(huì)衰竭。津液未竭，則生機(jī)不息。中醫(yī)認(rèn)為，血液為津液的組成部分之一，傷津甚即致亡血，亡血必定亡津液。加之白血病患者化療后期骨髓抑制，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，免疫功能低下，極易合并嚴(yán)重的多重感染，臨床表現(xiàn)為持續(xù)的高熱不退，患者大量汗出，久之陰液進(jìn)一步耗傷而使病情易向惡轉(zhuǎn)化^［10］。同時(shí)熱甚易耗血?jiǎng)友?，若血小板亦?jì)數(shù)低下，則更加重了各種出血、衄血可能，故治宜涼血止血、填精益髓。這與張仲景的“保胃氣、存津液”的思想相一致。治療方面一是需重視養(yǎng)陰補(bǔ)虛之法，臨床用藥可選生曬參、生地、麥冬、白芍、阿膠等藥物以養(yǎng)陰生血；二應(yīng)積極祛除耗損津液的病理因素，對(duì)熱毒熾盛、虛熱內(nèi)擾者予甘寒清熱、瀉火解毒之品，如三黃瀉心湯、白虎湯等可隨癥選用。此外，《傷寒論》還特別指出因失治誤治而損傷正氣，引起變證、壞證的諸多情況。化療后骨髓抑制階段，正氣虧虛處于主導(dǎo)地位，針對(duì)殘存的癌毒，要慎用攻邪的藥物，如雄黃、砒霜、馬錢子、全蝎等，抗腫瘤同時(shí)也可耗損人體正氣，需配伍扶正類藥物辨證合理應(yīng)用，以防進(jìn)一步損傷正氣而導(dǎo)致疾病進(jìn)展^［11］。

2?經(jīng)方治療白血病的具體應(yīng)用

目前對(duì)于治療白血病的經(jīng)方研究較少，多集中于升麻鱉甲湯和大黃?蟲丸，這類經(jīng)方含藥力峻猛、有毒之品，取“以毒攻毒”之意，以達(dá)重藥起沉疴之效。

2.1?升麻鱉甲湯?升麻鱉甲湯由升麻、鱉甲、當(dāng)歸、蜀椒、雄黃、甘草等組成，雄黃、蜀椒均有毒，尤其雄黃含有硫化砷，現(xiàn)代藥理研究示其對(duì)髓系惡性增殖性疾病有確切的療效^［12］。田甜等^［13］在AML患者予DA、HA或EA方案誘導(dǎo)治療基礎(chǔ)上，加用升麻鱉甲湯，結(jié)果示患者生命質(zhì)量量表評(píng)分、造血恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)時(shí)間延長、不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）。楊靜等^［14］在對(duì)照組采用依托泊苷、阿糖胞苷化療基礎(chǔ)上，加用升麻鱉甲湯治療急性白血病患者42例，可有效縮短患者造血恢復(fù)時(shí)間，提高機(jī)體免疫力，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。臨床研究上證實(shí)升麻鱉甲湯治療AL具有減毒增效之功，繼而有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了細(xì)胞試驗(yàn)和機(jī)制分析。代會(huì)博等^［15］觀察用升麻鱉甲湯加減方（SMBJD）對(duì)人急性髓系白血病細(xì)胞株（HL-60）進(jìn)行干預(yù)，顯示SMBJD可通過調(diào)控MAPK信號(hào)通路來阻滯HL-60細(xì)胞周期、引發(fā)凋亡。王靜宇等^［16-17］從白血病相關(guān)血管新生角度入手，探究得出升麻鱉甲湯加減方對(duì)HL-60細(xì)胞上清誘導(dǎo)培養(yǎng)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、趨化、管腔形成能力均有抑制作用。可能是通過PI3FK/AKT通路發(fā)揮作用。亦有現(xiàn)代藥理學(xué)研究^［18］表明，升麻提取物可通過調(diào)節(jié)凋亡途徑抑制HL-60 增殖；鱉甲水提物可通過VEGF/Notch-D114通路抑制血管新生^［19］。

2.2?大黃?蟲丸?大黃?蟲丸出自《金匱要略·血痹虛勞》，有活血破瘀、緩中補(bǔ)虛之功效，主治虛勞內(nèi)有干血之證。史哲新^［20］認(rèn)為慢性粒細(xì)胞白血病因虛致病，又由虛而致瘀，虛實(shí)夾雜。大黃?蟲丸可破血逐瘀降氣，攻其毒邪之瘀滯，又可養(yǎng)血滋陰、和中補(bǔ)虛，臨床療效顯著。劉麗娟等^［21］收集18例CML慢性期患者，治療組在羥基脲治療基礎(chǔ)上予加味大黃?蟲丸，結(jié)果顯示治療組不良癥狀體征的消失時(shí)間、癥狀體征消失率均明顯優(yōu)于對(duì)照組（均P<0.05）。通過體外實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，大黃?蟲丸可使慢性粒細(xì)胞白血病K562細(xì)胞的VEGF蛋白分泌量顯著下降，還可通過JAK2/STAT3通路抑制 K562 細(xì)胞的增值^［22-23］。此外，白血病在臨床上常伴有肝脾腫大的癥狀，而大黃?蟲丸現(xiàn)代臨床常用于肝臟疾病的治療，對(duì)肝脾腫大瘀血內(nèi)結(jié)者，亦有顯著療效^［24］。

2.3?其他經(jīng)方?除以上兩方外，臨床亦有報(bào)道其他經(jīng)方在白血病治療上的顯著療效。周釗鏞^［25］治療一PML患者，予桂附地黃丸、龜鹿二仙膠、加味當(dāng)歸補(bǔ)血湯、生脈散加減合方，治療半年間停止所有西醫(yī)治療，后復(fù)查結(jié)果未見幼稚細(xì)胞。楊秀鵬等^［26］回顧分析當(dāng)歸四逆湯加減治療AL患者微小殘留?。∕RD）的情況，發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后31例MRD陽性者中有18例轉(zhuǎn)為陰性，治療前29例中僅有3例由陰轉(zhuǎn)陽；且能明顯升高患者的WBC和 Hb 水平。王茂生等^［27］認(rèn)為對(duì)于白血病邪毒內(nèi)蘊(yùn)、癥瘕瘀血證型，方藥宜選用鱉甲煎丸合桃紅四物湯加減。

3?經(jīng)方治療白血病化療后并發(fā)癥的運(yùn)用

白血病現(xiàn)代治療手段仍以化療為主，化療后常見的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、消化道反應(yīng)、發(fā)熱感染等，目前西藥對(duì)一些化療后并發(fā)癥的治療效果欠佳。在化療間期使用中醫(yī)藥經(jīng)方辨證論治，能減低患者化療并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

3.1?化療后骨髓抑制?白血病化療中常用的阿糖胞苷、高三尖杉酯堿、 柔紅霉素、格列衛(wèi)等都可以抑制造血^［28］。根據(jù)骨髓抑制的臨床表現(xiàn)，其在中醫(yī)屬于“血虛”“虛勞”的范疇。鄧艷芳等^［29］認(rèn)為對(duì)于AL化療后骨髓抑制之“土虛不伏火”證，可見納差乏力、腹脹腹瀉或便秘等癥，臨床選方可用理中湯、四君子湯等一類益氣健脾方劑。而表現(xiàn)為虛陽外越、寒熱錯(cuò)雜的“水寒龍火飛”證型，臨床選方可用四逆輩、陽和湯等一類方藥。王玉等^［30］用加味四逆湯聯(lián)合化療藥物治療惡性腫瘤，其骨髓抑制的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。另外，治療“虛勞諸不足，風(fēng)氣百疾”的薯蕷丸作用和緩，黃煌教授認(rèn)為惡性腫瘤患者見消瘦、食欲不振、貧血、神疲乏力，機(jī)體免疫力低下者，可久服薯蕷丸以補(bǔ)虛強(qiáng)壯。亦有臨床研究表明，薯蕷丸可降低化療藥物的骨髓抑制和肝腎功損傷，維持外周血細(xì)胞水平^［31］。

3.2?化療后口瘡、嘔吐?化療藥物是藥也是毒，耗傷元?dú)猓绊懭箽饣δ?，?nèi)生火熱、寒濕，或中焦運(yùn)化失常，脾胃失和，胃氣上逆，均可引起口舌生瘡、惡心嘔吐等癥。曾英堅(jiān)教授抓住從“三焦氣化”與“寒熱錯(cuò)雜”的病機(jī)來論治白血病化療后并發(fā)口腔潰瘍，選用經(jīng)方甘草瀉心湯加減，收效甚佳^［32］。鄭曉靜等^［33］在昂丹司瓊注射液基礎(chǔ)上加小半夏湯治療白血病化療后嘔吐，總有效率達(dá)100%，顯著高于純西藥組的80%（P<0.05）。亦有研究^［34］顯示半夏瀉心湯聯(lián)合胃復(fù)安足三里穴位注射能夠有效控制化療后惡性嘔吐次數(shù)，明顯改善患者生活質(zhì)量。

3.3?化療后腸梗阻?白血病患者可因感染、藥物毒副反應(yīng)、白血病細(xì)胞損傷腸壁等因素導(dǎo)致腸梗阻發(fā)生，患者大多因體質(zhì)不耐受手術(shù)而選擇保守治療。腸梗阻在中醫(yī)學(xué)中屬于“關(guān)格”范疇，主要以通腑瀉下為法。張娜等^［35］認(rèn)為辨證屬熱結(jié)腸腑者應(yīng)治以通腑泄熱，兼養(yǎng)血潤腸，依據(jù)臨床癥狀選擇大承氣湯、小承氣湯或調(diào)胃承氣湯，輔以麻仁、杏仁、當(dāng)歸等養(yǎng)陰潤腸，緩峻下之力而不傷正。如患者有刺痛、瘀斑、舌紫暗等瘀血征象，宜活血止痛通腑，方用桃核承氣湯加減。臨床亦有用大柴胡湯合增液承氣湯治惡性腸梗阻案例，患者藥后次日即得通便，諸不適癥狀隨之緩解^［36］。

3.4?其他?化療后人體機(jī)能紊亂，免疫力低下，還易出現(xiàn)疲勞、發(fā)熱、盜汗等癥。李仝^［37］對(duì)白血病化療后盜汗進(jìn)行分析，認(rèn)為出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、舌質(zhì)紅，苔少或苔黃膩出現(xiàn)較多；陰虛明顯者可選用黃連阿膠湯合青蒿鱉甲散化裁；濕熱郁蒸型用茵陳蒿湯利濕清熱、分利二便，可加用浮小麥、麻黃根等。有學(xué)者^［38］報(bào)道1 例AML（M5型）伴急性上呼吸道感染患者，根據(jù)患者“發(fā)熱、咽痛、大便干、口苦、不欲飲食”等癥狀，一診辨為少陽陽明合病，運(yùn)用小柴胡湯合桃核承氣湯加減；三診選用烏梅丸加減調(diào)其寒熱、扶正祛邪。10劑后患者不適癥狀均緩解，復(fù)查血象亦有回升。以上眾多臨床實(shí)例均證明了經(jīng)方治療白血病及并發(fā)癥療效明顯，可以填補(bǔ)西醫(yī)的不足。

4?總結(jié)

目前對(duì)《傷寒雜病論》中治療白血病本身的相關(guān)研究成果尚少，一方面特色理論探討僅見于陰陽毒、六經(jīng)辨證中的少陽和厥陰，雖補(bǔ)充了部分白血病發(fā)生演變的一定規(guī)律，但仍缺乏特異性病機(jī)理論。另一方面，經(jīng)方研究集中于升麻鱉甲湯、大黃?蟲丸兩方，臨床上結(jié)合不同化療方案可提高療效，但目前臨床試驗(yàn)較少，未能有廣泛驗(yàn)證。而在辨證準(zhǔn)確的前提下，經(jīng)方對(duì)于白血病并發(fā)癥及化療后毒副反應(yīng)如骨髓抑制、發(fā)熱、嘔吐、疲勞乏力等療效確切，這部分疾癥在臨床實(shí)踐中十分常見，給患者帶來很大困擾，且西醫(yī)缺乏有效治療手段，恰好可以靈活運(yùn)用經(jīng)方綜合治療，改善毒副反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2023-04-21?編輯：劉?斌）

基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)健委科研課題（Z2018004）；江蘇省中管局課題（YB201812）；全國中醫(yī)臨床特色技術(shù)傳承骨干人才培訓(xùn)項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函2019-36號(hào)）；第五批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函2022-1號(hào)）；2022年度江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承創(chuàng)新專項(xiàng)院級(jí)課題；江蘇省中醫(yī)院科研課題（Y22063）。

作者簡介：陸婉琪（1998—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)血液病。E-mail：2523287240@qq.com

通信作者：李峻（1981—），男，漢族，博士，主任中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)血液病。E-mail：leejohner@sina.com