姚宇，劉衛(wèi)庭，彭嫻鶯

摘要：目的探討基于環(huán)境評(píng)估的遠(yuǎn)程康復(fù)對腦卒中患者功能獨(dú)立性及平衡功能的影響。方法將40例腦卒中患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組20例。對照組出院后給予常規(guī)電話指導(dǎo)；觀察組出院后，在常規(guī)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，基于居家環(huán)境評(píng)估結(jié)果，拍攝功能訓(xùn)練視頻，指導(dǎo)遠(yuǎn)程康復(fù)治療。分別于患者出院時(shí)、出院1個(gè)月和出院3個(gè)月，對兩組患者的功能獨(dú)立性（functional indenpendence measure， FIM）及平衡功能（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）進(jìn)行比較。結(jié)果出院后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者FIM和FMA評(píng)分均較出院時(shí)提高（P＜0.01），且觀察組FIM和FMA評(píng)分較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論基于環(huán)境評(píng)估的遠(yuǎn)程康復(fù)可有效提高腦卒中患者功能獨(dú)立性及平衡功能。

關(guān)鍵詞：腦卒中；環(huán)境評(píng)估；遠(yuǎn)程康復(fù)；功能獨(dú)立性；平衡功能

中圖分類號(hào)：R49? ? ? ? ? ? ? ? ??文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Influence of remote rehabilitation on functional independence and balance function of stroke patients based on environmental assessment

YAO Yu， LIU Weiting， PENG Xianying

（Department of Rehabilitation Medicine， Shaoyang Central Hospital， Shaoyang 422000， China）

Abstract： Objective To explore the influence of remote rehabilitation on functional independence and balance function of stroke patients based on environmental assessment. Methods Forty stroke patients were divided into a control group and an observation group according to random number table method， with 20 cases in each group. The control group was given regular telephone guidance after discharge， and the observation group was given filmed functional training videos to guide tele-rehabilitation therapy based on the home environment assessment. Functional independence measure （FIM score） and Fugl-Meyer assessment scale （FMA score） were compared between the 2 groups at the time of discharge， 1 month after discharge， and 3 months after discharge. Results At 1 month and 3 months after discharge， FIM and FMA scores in both groups were higher than those at discharge （P<0.01）， and FIM and FMA scores in the observation group were more significantly higher than those in the control group， with statistical significance （P<0.01）. Conclusion Remote rehabilitation therapy based on environmental assessment can effectively improve functional independence and balance function of stroke patients.

Key words： stroke; environmental assessment； tele-rehabilitation； functional independence； balancing function

腦卒中是危害人類健康和生命的主要疾病之一，我國腦卒中患者以每年200萬人的速度遞增，其中3/4的患者遺留不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。卒中后康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。然而綜合性醫(yī)院卒中單元醫(yī)療資源緊張，腦卒中患者住院時(shí)間有限，出院后受到時(shí)間、交通和費(fèi)用等條件的制約，卒中患者的康復(fù)得不到延續(xù)。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)等通信技術(shù)的快速發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療在臨床上得以廣泛應(yīng)用，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療的分支遠(yuǎn)程康復(fù)也在慢性疾病的康復(fù)管理中引起廣泛關(guān)注[3]。遠(yuǎn)程康復(fù)治療是以遠(yuǎn)程通訊技術(shù)作為傳輸媒介，提供遠(yuǎn)程康復(fù)服務(wù)，患者可通過遠(yuǎn)程技術(shù)接受專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)、訓(xùn)練、評(píng)估和監(jiān)督[4]。但遠(yuǎn)程醫(yī)療康復(fù)技術(shù)、服務(wù)模式尚有待探索。本研究以居家環(huán)境評(píng)估為基礎(chǔ)，以保障安全康復(fù)為前提，進(jìn)行個(gè)體化遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，觀察其對出院后腦卒中偏癱患者功能獨(dú)立性及平衡功能的影響，以期為探索適合我國國情的腦卒中遠(yuǎn)程康復(fù)模式提供參考。

1對象與方法

1.1對象

選取我院2022年1月至2023年1月腦卒中恢復(fù)期偏癱患者40例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱側(cè)、功能獨(dú)立性評(píng)分（functional indenpendence measure，F(xiàn)IM）、平衡功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05，見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]（中國急性缺血性腦卒中診治指南2018、中國腦出血診治指南2019），經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)為單側(cè)腦損害，影像學(xué)征象穩(wěn)定；（2）首次發(fā)病；（3）年齡40～75歲；（4）右利手；（5）病程4～8周；（6）簡易智能狀態(tài)量表（Mini Mental State Examination，MMSE）篩查，評(píng)分≥17。（7）Brunnstrom偏癱分期上肢、手、下肢：Ⅱ～Ⅳ期?；颊叻弦陨蠘?biāo)準(zhǔn)，且知情并同意參加本項(xiàng)研究，本研究經(jīng)邵陽市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；（2）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）存在意識(shí)或智力障礙而不能配合研究；（5）既往有精神病病史。

1.2治療方法

對照組20例進(jìn)行常規(guī)電話指導(dǎo)，包括口述良肢位擺放、關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)方式、床椅轉(zhuǎn)移步驟、輪椅掌控方法、語音告知護(hù)理知識(shí)，提醒鍛煉時(shí)間：患者自行進(jìn)行功能鍛煉，3次/周，30 min/次。觀察組20例在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，給予個(gè)體化遠(yuǎn)程康復(fù)治療，內(nèi)容包括：（1）出院時(shí)簽署居家康復(fù)治療同意書，評(píng)估患者居家環(huán)境（樓房、平房、電梯房）；日常物品擺放位置；輪椅出入適配情況。（2）評(píng)估環(huán)境的安全性：指導(dǎo)居家環(huán)境改造，劃定相對安全區(qū)域，裝配安全扶手，防撞膜，防滑地膠。（3）評(píng)估網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，保障信息傳輸安全通暢。（4）明確康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)計(jì)劃，拍攝功能訓(xùn)練視頻，內(nèi)容包括：良肢位擺放、助力或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、模擬家庭環(huán)境床椅轉(zhuǎn)移、坐立位平衡訓(xùn)練、進(jìn)食、如廁等日常生活能力訓(xùn)練。（5）出院后，照護(hù)者及患者對照視頻內(nèi)容，在安全區(qū)域進(jìn)行個(gè)體化功能訓(xùn)練，30 min/次，3次/周。（6）康復(fù)醫(yī)師、治療師利用微信平臺(tái)，每次訓(xùn)練均線上進(jìn)行全程督導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范動(dòng)作。（7）康復(fù)護(hù)士對患者及照護(hù)者進(jìn)行健康教育，包括：皮膚護(hù)理、壓瘡預(yù)防、下肢靜脈血栓的評(píng)估及預(yù)防。（8）利用公眾號(hào)，推送腦卒中康復(fù)科普資料。

1.3評(píng)價(jià)方法

分別于出院時(shí)、出院后1個(gè)月和出院后3個(gè)月采用FIM[7]、FMA[7]進(jìn)行評(píng)估。

1.3.1FIM評(píng)分

FIM評(píng)定分為6項(xiàng)，包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走、交流、社會(huì)認(rèn)知。每項(xiàng)分7級(jí)，最高7分，最低1分。FIM總分最高為126（運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分91分，認(rèn)知功能評(píng)分35分），最低為18分。評(píng)分越高獨(dú)立性越強(qiáng)。

1.3.2FMA評(píng)分

FMA評(píng)定分為7項(xiàng)，包括無支撐坐位、健側(cè)展翅反應(yīng)、患側(cè)展翅反應(yīng)、支撐站立、無支撐站立、健側(cè)站立、患側(cè)站立，每項(xiàng)0～2分。最高14分，最低0分。評(píng)分＜14說明平衡功能有障礙，評(píng)分越低，平衡功能障礙越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用

SymbolcA@

2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1對功能獨(dú)立性的影響

出院后1個(gè)月和3個(gè)月，兩組患者FIM評(píng)分均較出院時(shí)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且出院后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組FIM評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月功能獨(dú)立性均有不同程度改善，但觀察組功能獨(dú)立性改善更顯著（表2）。

2.2對平衡功能的影響

出院后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者FMA評(píng)分均較出院時(shí)提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；且出院后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組FMA評(píng)分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。統(tǒng)計(jì)分析顯示兩組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月平衡功能均有不同程度改善，但觀察組平衡功能改善更顯著，見表3。

3討論

腦卒中患者功能恢復(fù)往往需要較長時(shí)間，甚至需終身康復(fù)治療。事實(shí)上許多患者出院居家后常因缺乏專業(yè)指導(dǎo)，康復(fù)鍛煉主觀能動(dòng)性差，往返醫(yī)院交通不利等原因，以致缺乏甚至終止康復(fù)訓(xùn)練。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程康復(fù)作為一種新的康復(fù)服務(wù)方式，在我國雖處于起步階段，但能延續(xù)卒中患者出院后的康復(fù)治療。有研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)能提高腦卒中出院患者上肢功能和日常生活能力，有助于構(gòu)建三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)腦卒中的全程康復(fù)[8]。在社區(qū)門診康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的提高有顯著效果[9]。針對腦卒中后失語癥患者開展的一項(xiàng)語言遠(yuǎn)程康復(fù)隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，通過視頻會(huì)議進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)是一種可行的失語癥康復(fù)模式[10]。盡管有研究從不同方面觀察到遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用于腦卒中康復(fù)領(lǐng)域，但我國的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)仍主要應(yīng)用在醫(yī)院的綜合治療中，未在腦卒中患者中廣泛開展[11]。對于準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立，有研究者建議應(yīng)考慮對患者功能的評(píng)估、照顧者能力評(píng)估和訓(xùn)練環(huán)境評(píng)估等因素[12]。

本研究以居家環(huán)境評(píng)估為基礎(chǔ)，以保障康復(fù)安全為前提，了解患者家庭/社區(qū)環(huán)境情況，判斷患者在日常生活中可能面臨的困難，給予無障礙化改造意見，減少轉(zhuǎn)移與步行的不利因素，保障訓(xùn)練過程安全；制定康復(fù)目標(biāo)，設(shè)計(jì)平衡訓(xùn)練方案，并拍攝個(gè)體化功能訓(xùn)練視頻，家屬陪同患者對照視頻進(jìn)行居家康復(fù)訓(xùn)練，從而提升平衡功能；結(jié)合患者真實(shí)生活場景，設(shè)定居家康復(fù)計(jì)劃表，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)最大程度的功能獨(dú)立性；評(píng)估網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，保障信息傳輸安全通暢，通過視聽等多途徑刺激，有利于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)記憶[13]，進(jìn)而提升認(rèn)知功能。本研究中，醫(yī)技護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同遠(yuǎn)程指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式和訓(xùn)練方法，從而保障患者康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性與依從性。觀察組在提升腦卒中患者功能獨(dú)立性及平衡功能方面較對照組效果更佳，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果［12］相符。

綜上所述，基于環(huán)境評(píng)估實(shí)施遠(yuǎn)程康復(fù)，在改善出院后腦卒中偏癱患者功能獨(dú)立性及平衡功能方面能取得較滿意的效果。不足之處在于，本研究收集的樣本量較少，在觀察其長期療效、服務(wù)支付體系等方面還有待進(jìn)一步研究及探討。在后續(xù)研究中將繼續(xù)收集病例，擴(kuò)大樣本量，以期為腦卒中患者提供全周期康復(fù)診療，共享優(yōu)質(zhì)康復(fù)醫(yī)療資源。

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