曾安娜 胡艷 余運明 李偉彬 葉強

【摘要】 目的 觀察硬膜外腔預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液對剖宮產術中麻醉平面及置管并發(fā)癥的影響。方法 選擇2020年1—12月于東莞市清溪醫(yī)院行剖宮產術的200例產婦，以隨機數字表法平均分為A、B組，每組100例。2組產婦均行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。A組預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液5 mL后置入硬膜外導管，B組直接置入導管。記錄2組T0（入室時）、T1（麻醉后5 min）、T2（麻醉后10 min）、T3（麻醉后30 min）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）數值，T1、T2、T4（術畢時）麻醉平面，置管是否順暢、置管時異感、誤入血管等情況，術中麻黃堿、阿托品使用量，以及術中呼吸困難發(fā)生情況。結果 在T0—T3時，2組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;在T1、T2、T4時，2組患者麻醉平面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組置管時異感及誤入血管發(fā)生率低于B組（P<0.05）;2組術中麻黃堿、阿托品使用量及呼吸困難發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? 硬膜外腔預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液，可降低剖宮產術硬膜外腔置管導致的血管及神經損傷的發(fā)生率，且不升高麻醉平面。

【關鍵詞】 剖宮產;硬膜外導管;麻醉平面;并發(fā)癥

文章編號：1672-1721（2024）05-0042-03? ? ?文獻標志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R614

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（combined spinalepiduralanesthesia，CSEA）具有起效快、肌松滿意、可持續(xù)用藥的優(yōu)點，已成為最常采用的麻醉方法之一。妊娠晚期椎管內靜脈叢呈怒張狀態(tài)，在置入硬膜外導管時容易誤入血管，造成血管或神經損傷[1]?；诖?，有研究者采用硬膜外腔預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液減少置管并發(fā)癥，取得較滿意效果。

硬膜外腔注入質量分數為0.9%的氯化鈉注射液有容量效應，可以升高腰麻平面[2]。目前觀察硬膜外腔預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液對置管并發(fā)癥影響的研究較多，但對麻醉平面影響的相關報道較少。本研究擬觀察硬膜外腔預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液對剖宮產術中麻醉平面及置管并發(fā)癥的影響，為臨床提供經驗借鑒，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—12月間于東莞市清溪醫(yī)院行剖宮產術的200例產婦，按入院時間順序編號，采用隨機數字表法將產婦分為A、B組，每組100例。2組均行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉。A組年齡21～34歲，平均年齡（26.8±2.1）歲;身高152～168 cm，平均身高（159.8±5.1）cm;體質量55～70 kg，平均體質量（59.8±8.1）kg;腰圍89～102 cm，平均腰圍（92.6±2.4）cm;宮高42～46 cm，平均宮高（43.8±1.1）cm。B組年齡21～35歲，平均年齡（27.6±2.2）歲;身高152～169 cm，平均身高（159.6±5.2）cm;體質量56～71 kg，平均體質量（59.6±9.1）kg;腰圍88～102 cm，平均腰圍（91.8±2.7）cm;宮高42～45 cm，平均宮高（43.9±0.9）cm。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級—Ⅱ級;患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：脊柱畸形;凝血功能異常;穿刺點周圍皮膚破潰感染;休克及子癇抽搐;雙胎妊娠;穿刺過程中腦脊液回流不暢。

1.2 麻醉方法

2組產婦進入手術室后常規(guī)開放靜脈通路，低流量吸氧，采用邁瑞PM9000監(jiān)護儀監(jiān)測血壓（blood pressure，BP）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SPO2）。產婦采取左側臥位，手術床呈水平位，常規(guī)消毒后使用駝人牌一次性使用腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺套件Ⅰ型，在L3—L4間隙進行穿刺。當穿刺針到達硬膜外腔時，采用針內針技術置入25G腰穿針，見腦脊液后注入局麻藥，均為質量分數為0.5%的布比卡因10 mg，向頭側注藥，速度控制在20 s左右。A組預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液5 mL后置入硬膜外導管，B組直接置入導管。所有操作均由同一組完成培訓且經驗豐富的醫(yī)師執(zhí)行，副主任以上級別醫(yī)師負責麻醉操作，主治以上級別醫(yī)師負責麻醉管理和數據采集。采用針刺法測試麻醉平面。當血壓下降達基礎血壓的20%時，給予麻黃堿或者去氧腎上腺素。心率低于50次/min時，給予阿托品。術中出現(xiàn)呼吸困難時，行面罩輔助呼吸。

1.3 觀察項目

記錄T0、T1、T2、T3時間點的MAP、HR，T1、T2、T4麻醉平面，置管是否順暢、置管時異感、誤入血管等情況，術中麻黃堿及阿托品使用量，以及術中呼吸困難的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析處理數據，計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組各時間點MAP、HR比較

在T0—T3時，2組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 2組各時間點麻醉平面比較

在T1、T2、T4時，2組麻醉平面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 2組并發(fā)癥比較

A組置管時異感及誤入血管發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 2組血管活性藥使用量及呼吸困難發(fā)生情況比較

2組術中麻黃堿、阿托品使用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。2組術中各發(fā)生呼吸困難1例（1.00%），2組術中呼吸困難發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000）。

3 討論

剖宮產常是急診手術，需要將胎兒從產婦腹部取出，故要求麻醉起效迅速并能提供足夠的腹壁肌松。腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯能夠很好地滿足此類手術的要求。腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯放置有硬膜外導管，可以彌補蛛網膜下腔阻滯時可能出現(xiàn)的麻醉效果不完善及阻滯時間過短等問題，具有提供術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點[3]，受到患者和外科醫(yī)生的青睞[4]。目前，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯成為剖宮產手術中最常用的一種麻醉方法。

硬脊膜內、外兩層之間的間隙為硬膜外間隙。硬膜外腔是一個環(huán)繞硬脊膜囊的潛在腔隙，內有疏松的結締組織和脂肪組織，有豐富的血管叢，管壁菲薄。在妊娠末期，由于子宮的壓迫作用，下腔靜脈壓比正常時高10～15 cmH2O[3，5]（1 cmH2O=0.098 kPa）。下腔靜脈受壓使得脊椎靜脈叢內的血液回流受阻，靜脈內壓力增高而呈怒張狀態(tài)。進行硬膜外腔穿刺置管時增加了出血甚至置管誤入血管的可能，而有出血時可能會導致硬膜外血腫甚至發(fā)生截癱。置管誤入血管時則會出現(xiàn)麻藥中毒的危險，給整個麻醉管理帶來風險。如何減少此類患者麻醉并發(fā)癥成為臨床亟待解決的問題。

研究表明，在行硬膜外麻醉時，注入10 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液后再置管，可減少置管相關并發(fā)癥，使誤入血管發(fā)生率降低10%左右[5]。究其原因為，質量分數為0.9%的氯化鈉注射液注入后使硬膜外腔擴張，將靜脈及其他解剖結構壓縮推離，形成一個潛在空間。該方法置管容易且降低了導管置入血管發(fā)生率。本研究結果顯示，A組置管時異感及誤入血管發(fā)生率低于B組，與以往研究結論一致[7]。本研究采用5 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液注射，也可以達到同樣滿意的效果，再次證明硬膜外腔預注質量分數為0.9%的氯化鈉注射液可降低硬膜外麻醉置管時出血發(fā)生率[8]。質量分數為0.9%的氯化鈉注射液注入后張力擠壓形成潛在空隙，加上潤滑作用，降低了導管置入血管發(fā)生率。還有研究表明[9]，在行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉時，硬膜外腔注射10 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液可以使注射節(jié)段附近的蛛網膜下腔直徑減少25%，從而使麻醉平面上升2個節(jié)段，低血壓發(fā)生率增高，增加升壓藥物的使用。麻醉平面與麻醉效果及患者生命體征關系密切，調節(jié)合適的麻醉平面至關重要。麻醉平面的高低調節(jié)是蛛網膜下腔阻滯的重要環(huán)節(jié)，關系到麻醉的成敗及患者的生命安危。蛛網膜下腔阻滯麻醉時，交感神經被阻滯后，血管擴張，血管容積迅速擴大，有效血容量相對不足。交感神經被阻滯可引起一系列生理功能紊亂，其程度與阻滯平面關系密切，平面愈高，紊亂愈明顯。當阻滯平面超過L4時，會出現(xiàn)血流動力學紊亂，嚴重者導致呼吸抑制和（或）心跳驟停。麻醉平面過低，麻醉效果欠佳，影響手術正常進行。目前已知影響麻醉平面調節(jié)的因素眾多，包括身高、體質量、腹內壓、體位、穿刺點、注藥速度、腦脊液因素、局麻藥因素等，其中患者位和局麻藥的比例是調節(jié)麻醉平面的主要因素[10]。以往有研究表明，硬膜外腔注射10 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液可減少置管時血管損傷的相關并發(fā)癥，但會對麻醉平面造成影響，使得麻醉平面變寬、交感神經被廣泛阻滯，從而導致術中低血壓頻發(fā)以及血管活性藥使用量增加[11]。本研究結果顯示，在T0—T3時2組MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明硬膜外腔預注5 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液對血流動力學影響不明顯，具有安全性。在T1、T2、T4時，2組麻醉平面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明硬膜外腔預注5 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液對麻醉平面影響不明顯。本研究中，2組麻醉平面及血流動力學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示CSEA時硬膜外腔預注少量質量分數為0.9%的氯化鈉注射液用于剖宮產術是安全、可靠的。文獻報道[10]，CSEA時使用較小劑量局麻藥，控制麻醉平面，既可以達到滿意的麻醉效果，又提高了安全性，可用于剖宮產及高危患者手術。本研究結果表明，硬膜外腔預注5 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液不影響麻醉平面，血流動力學穩(wěn)定，較以往研究中使用10 mL注射更安全[12]。平臥時L3為脊柱最高點，如果經L2—L3間隙穿刺注藥，藥液將沿脊柱的坡度向胸段移動，使麻醉平面偏高;如果經L3—L4或者L4—L5間隙穿刺注藥，藥液會向骶段移動，使麻醉平面偏低。本研究采用的是L3—L4間隙穿刺置管，麻醉藥物的移動分布與其他穿刺點有區(qū)別。該方法對其他穿刺點麻醉平面是否存在影響，還需更多臨床研究進行觀察。

綜上所述，剖宮產手術中采用腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉時硬膜外腔預注5 mL質量分數為0.9%的氯化鈉注射液，可顯著減小硬膜外導管置入損傷血管及置入血管的可能性，對麻醉平面及血流動力學無明顯影響，值得在臨床工作中推廣應用。

致謝：感謝南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院麻醉科陳力副教授的悉心指導。

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（編輯：許 琪）

作者簡介：曾安娜，女，本科，主治醫(yī)師。