葉 茂 李 頎 陳 震 耿園園 李 旭

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科,北京 100020)

肛門正常的直腸舟狀窩瘺是一種少見的疾病,有先天性發(fā)病,也有后天性發(fā)病,可采用經(jīng)會陰入路或經(jīng)直腸入路行瘺修補(bǔ)術(shù)。瘺修補(bǔ)手術(shù)的關(guān)鍵在于直腸前壁充分游離和漿肌層無張力縫合。2016年5月～2023年11月,我們采用經(jīng)會陰直腸漿肌層無張力修補(bǔ)術(shù)治療97例女童后天性直腸舟狀窩瘺,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組97例,發(fā)病年齡1天～7歲,中位年齡1月15天。81例(83.5%)有會陰前庭感染(其中31例腹瀉誘發(fā)感染,50例無明確誘因),其余16例(16.5%)原因不明,具體見表1,其中4例生后發(fā)現(xiàn)會陰前庭瘺口。手術(shù)年齡6個月～11歲,中位年齡3歲,其中<1歲5例,1～2歲15例,2～4歲44例,4～6歲19例,>6歲14例。查體:外瘺口位于左側(cè)62例(63.9%),正中部26例(26.8%),右側(cè)9例(9.3%);外瘺口1個92例(94.8%),2個5例(5.2%);內(nèi)瘺口均位于齒狀線以上;均有正常肛門。間斷經(jīng)會陰前庭瘺口排便。入院時均無會陰部感染和腹瀉。

表1 97例后天性直腸舟狀窩瘺發(fā)病年齡和誘因

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):查體直腸舟狀窩瘺診斷明確,無腹瀉和會陰部急性感染。

1.2 方法

避開會陰部感染急性期和腹瀉期實(shí)施手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前3天流食;生理鹽水洗腸3天;術(shù)前24小時禁食;術(shù)前30分鐘靜注抗生素預(yù)防感染。

手術(shù)方法:全麻,氣管插管,取截石位,碘伏沖洗直腸,防止殘余糞便污染手術(shù)區(qū)域。①定位舟狀窩外瘺口:使用套管針探查外瘺口,確定其方向(圖1)。如果外瘺口辨認(rèn)不清,可經(jīng)肛門向直腸注入碘伏,液體從瘺口排出,從而明確瘺口位置。②游離瘺管和直腸前壁:用3-0絲線做瘺口牽引,電刀經(jīng)外瘺口游離瘺管。瘺管長度>10 mm或瘺管直徑>5 mm時,可沿瘺口向會陰正中做5～10 mm皮膚切口,以減少瘺管長度或增加手術(shù)空間。游離出瘺管后,沿直腸前壁游離直腸陰道間隔,顯露直腸前壁10 mm以上(圖2)。應(yīng)特別注意避免損傷陰道后壁,尤其游離直腸前壁范圍,主要集中在直腸陰道間隔,當(dāng)瘺管直徑較大時,盡量減少游離瘺口遠(yuǎn)端直腸,防止損傷肛門外括約肌。③瘺修補(bǔ):瘺管切除后,用5-0 PDS線橫向連續(xù)縫合直腸漿肌層修補(bǔ)瘺口,連續(xù)縫合加固(圖3),然后縱向連續(xù)縫合會陰肌層和皮膚(圖4)。④內(nèi)瘺口閉合:使用肛管牽開器或小拉鉤暴露內(nèi)瘺口,5-0 PDS連續(xù)縫合黏膜層(圖5),會陰外觀基本正常(圖6)。插入導(dǎo)尿管和肛管。

圖1 套管針探查瘺道 圖2 游離切除瘺管,并游離直腸前壁 圖3 直腸前壁漿肌層橫行連續(xù)縫合修補(bǔ)瘺口,并加固一層 圖4 縱行縫合重建會陰體 圖5 經(jīng)肛門封閉內(nèi)瘺口黏膜 圖6 術(shù)后會陰外觀

術(shù)后管理:禁食2～3天,靜注抗生素5～7天。每天使用生理鹽水及碘伏清洗會陰部切口,保持清潔。保留尿管5天(減少尿液對傷口的影響),保留肛管5～7天(減輕直腸壓力,同時大便經(jīng)肛管排出,減輕大便對傷口的污染)。對于年齡較大或便秘者,注意肛管維護(hù),防止大便堵塞肛管。術(shù)后臥床5～7天。日常護(hù)理時,注意避免過度分開雙腿,以減輕會陰部傷口張力,利于傷口愈合。預(yù)防發(fā)生腹瀉。

2 結(jié)果

手術(shù)時間20～121 min,(60.5±9.0)min,瘺管直徑(術(shù)中將瘺管完全游離后測量)2～12 mm,(5.2±2.1)mm,其中≤3 mm 23例(23.7%),4～6 mm 56例(57.7%),>6 mm 18例(18.6%)。術(shù)后住院時間5～17 d,(7.4±1.9)d。隨訪時間4.5月～8.5年,中位隨訪時間4.25年。92例(94.8%)瘺口愈合,會陰外觀滿意,大便通暢,排便規(guī)律;5例(5.2%)術(shù)后5～10天瘺復(fù)發(fā),其中2例3%硼酸或康復(fù)新液坐浴3周愈合,2例二次手術(shù)修補(bǔ)愈合,1例二次瘺修補(bǔ)術(shù)后再次復(fù)發(fā),具體見表2,其中2例瘺管直徑較大(分別為8 mm、10 mm),2例手術(shù)年齡較大(分別為7歲、8歲1個月),1例術(shù)后腹瀉。

表2 復(fù)發(fā)者的臨床資料

3 討論

不伴有肛門閉鎖的直腸舟狀窩瘺,又稱H型瘺或n型瘺[1],是女性較為少見的肛門直腸疾病,在肛腸畸形中占0.7%～14.29%[2～4]。其特征是舟狀窩或周圍可見瘺口,伴有稀便或氣體排出,一般無其他相關(guān)畸形[5]。歐洲報道的病例大都沒有前庭部感染或炎癥病史[5,6],認(rèn)為這種疾病是先天性畸形。而在我國大多數(shù)病例有前庭部感染病史[2,7],尤其部分患兒在腹瀉后發(fā)生前庭部感染,感染控制后舟狀窩瘺形成。本組97例中16例(16.5%)無明確感染史,均因污糞發(fā)現(xiàn)舟狀窩處瘺口,81例(83.5%)有明確的前庭部感染史,其中31例前庭感染發(fā)生在腹瀉后,50例前庭部感染無腹瀉誘因。發(fā)病年齡集中在6個月內(nèi)(87/97,89.7%),尤其是2個月內(nèi)(72/97,74.2%),可能與嬰兒期直腸肛門免疫功能不全、稀便或者護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。雖然不伴肛門閉鎖的直腸舟狀窩瘺病因并不明確,先天性和后天性因素并存,也可能是多因素導(dǎo)致的,但在中國,絕大多數(shù)以會陰部感染發(fā)病,故多以后天性或感染性舟狀窩瘺描述。

主要有經(jīng)會陰入路和經(jīng)直腸入路兩種手術(shù)方式,我國學(xué)者較多采用經(jīng)直腸內(nèi)手術(shù)[8,9]。王成棟等[10]采取經(jīng)肛門瘺管游離前庭內(nèi)翻拖出切除術(shù)。李炎等[11]按照外瘺口位置、直徑、數(shù)量將瘺管分為4型,Ⅰ型瘺管41例行經(jīng)直腸內(nèi)修補(bǔ)術(shù),Ⅱ型瘺管11例行經(jīng)直腸瘺管切除修補(bǔ)術(shù),Ⅲ型7例和Ⅳ型2例行經(jīng)瘺內(nèi)外口會師游離瘺管切除、直腸內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。Lawal等[4]和劉遠(yuǎn)梅等[12]采用經(jīng)直腸前壁下拖手術(shù)。也有文獻(xiàn)[3,13,14]報道前庭環(huán)形切口切除整個瘺道,縫合直腸前壁修補(bǔ)。北京兒童醫(yī)院Li等[2]2010年報道182例,行經(jīng)會陰入路瘺修補(bǔ)術(shù)98例,經(jīng)直腸入路瘺修補(bǔ)術(shù)69例,會陰前肛管成形術(shù)15例。我們采取經(jīng)會陰入路手術(shù)的經(jīng)驗如下:①游離瘺管時,瘺管直徑>5 mm或瘺管長度>10 mm,可沿瘺管向會陰正中方向做5～10 mm切口,增加游離空間,縮短瘺管長度,在方便游離的同時,進(jìn)一步減少周圍組織損傷。②在游離直腸前壁實(shí)現(xiàn)無張力修補(bǔ)時,主要通過游離直腸陰道間隔獲得直腸前壁,同時根據(jù)瘺管直徑調(diào)整直腸前壁游離長度,瘺管直徑<4 mm者,直腸前壁游離長度為10 mm;瘺管直徑4～6 mm,游離直腸前壁10～15 mm;瘺管直徑>6 mm,直腸前壁游離達(dá)25 mm,以減少瘺口縫合張力。在進(jìn)行直腸陰道間隔游離時,一定要注意避免直腸破損,同時避免損傷陰道后壁。靠近外括約肌一側(cè)適當(dāng)游離,不宜過多游離解剖,避免損傷外括約肌。③修補(bǔ)瘺口采用直腸漿肌層橫向連續(xù)縫合,會陰體重建采用縱向連續(xù)縫合,降低感染風(fēng)險。直腸漿肌層修補(bǔ)縫合后,直腸前壁張力越小,越能保證修補(bǔ)組織血運(yùn),從而保證瘺口順利修復(fù),所以直腸前壁的“無張力”縫合是該手術(shù)的關(guān)鍵。

該病術(shù)后復(fù)發(fā)率3.3%～60%[5,10,11,15]。本組術(shù)后復(fù)發(fā)率5.2%(5/97),5例復(fù)發(fā)中2例瘺管直徑>6 mm,2例手術(shù)年齡>6歲,1例術(shù)后發(fā)生腹瀉,復(fù)發(fā)因素可能與瘺管直徑大、手術(shù)年齡大、術(shù)后腹瀉有關(guān),這也提示如果較早發(fā)現(xiàn)瘺口,應(yīng)盡量在6歲以內(nèi)手術(shù)修補(bǔ),同時避免圍手術(shù)期腹瀉。文獻(xiàn)報道最佳手術(shù)年齡為3～6歲[2,11]。本組手術(shù)年齡≤3歲的53例術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.7%(3/53),3～6歲的30例為0,>6歲的14例為14.3%(2/14)。

在圍手術(shù)期管理方面,我們的經(jīng)驗是,避免在會陰部感染急性期和腹瀉期手術(shù),術(shù)前洗腸2～3天,術(shù)前流食3天、禁食1天,術(shù)后禁食2～3天,可以極大減少術(shù)后大便對手術(shù)切口的污染。特別是6歲以上或瘺管直徑較大、瘢痕明顯者,可延長洗腸時間,并在洗腸期間給予流食,以減少糞便產(chǎn)生,術(shù)后禁食時間可延長至5～7天,采用全腸外營養(yǎng)。術(shù)后保留肛管和導(dǎo)尿管5～7天,可減少尿、糞便對傷口的刺激,肛管留置期間需注意有無堵塞,如大便經(jīng)肛管排出受阻,需及時拔出肛管。切口每日碘伏消毒和生理鹽水清理,保持切口干凈,對預(yù)防感染至關(guān)重要。術(shù)后護(hù)理時注意盡量減少雙腿分開的幅度,降低傷口裂開風(fēng)險。

總之,經(jīng)會陰直腸漿肌層無張力修補(bǔ)術(shù)是治療女童后天性直腸舟狀窩瘺的有效術(shù)式,其操作簡單,配合嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理,可以達(dá)到滿意的預(yù)后。