王 洪 綜述 伍治強(qiáng) 審校

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸心外科,成都 610500)

胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)目前已廣泛應(yīng)用于肺部常見(jiàn)疾病的診斷和治療中。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展,VATS已由多孔逐漸發(fā)展為以單孔胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,UVATS)為主的手術(shù)方式[1],且在國(guó)內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用[2]。近年來(lái),為避免肋間神經(jīng)損傷,減輕患者術(shù)后疼痛,加速患者術(shù)后康復(fù),胸外科醫(yī)生在肺部手術(shù)中開(kāi)始采用劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)(subxiphoid uniportal video-assisted thoracoscopic surgery,SUVATS)。本文就SUVATS在肺部疾病中的應(yīng)用進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 概述

隨著UVATS的廣泛應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)的積累,手術(shù)入路可根據(jù)不同的手術(shù)要求進(jìn)行選擇,并不完全局限于經(jīng)肋間切口。Hsieh等[3,4]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了劍突下入路行胸部手術(shù)的可行性和安全性。近年來(lái),越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生將SUVATS應(yīng)用于肺部疾病的診療中,尤其是需要同期行雙側(cè)肺部手術(shù)的患者,經(jīng)劍突下單孔入路能在一次手術(shù)中使用單一切口同時(shí)切除雙肺病變,不僅避免由于損傷肋間神經(jīng)所引起的術(shù)后疼痛,而且切口更加美觀[5～8]。

2 SUVATS流程及注意事項(xiàng)

劍突下單孔入路需使用30°高清胸腔鏡,顯示屏置于患者頭側(cè)。肺部手術(shù)器械使用加長(zhǎng)雙關(guān)節(jié)單孔器械,能獲得更好的操作空間[9]?；颊咭话?0°～90°側(cè)臥位,可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣做相應(yīng)調(diào)整。必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整手術(shù)床角度,以減少手術(shù)中心臟跳動(dòng)帶來(lái)的干擾,主刀醫(yī)生位于患者腹側(cè)[10,11]。行雙側(cè)肺楔形切除術(shù)時(shí),也可在仰臥位下進(jìn)行,術(shù)中無(wú)需改變體位[12]。胸骨下角在正常范圍內(nèi)(≥70°)的患者,可于劍突下2 cm做橫行切口(3～4 cm);胸骨下角小于正常的患者,可于劍突下行縱向切口。切開(kāi)皮膚及皮下組織,縱向切開(kāi)腹白線,顯露劍突,必要時(shí)可完全切除劍突,以獲得更好的手術(shù)視野。通過(guò)食指沿胸骨后頓性分離,建立一個(gè)胸骨后隧道,置入切口保護(hù)套。

注意事項(xiàng):①食指分離建立胸骨后隧道時(shí),應(yīng)緊貼胸骨后走行,以獲得更佳的手術(shù)視野;②術(shù)中應(yīng)盡量避免對(duì)心臟的壓迫,以減少心律失常的發(fā)生;③術(shù)中避免縱隔結(jié)構(gòu)的過(guò)度扭曲,從而減少對(duì)靜脈回流的影響。

3 SUVATS在肺部疾病中的應(yīng)用

SUVATS可應(yīng)用于肺大皰及肺部良惡性腫瘤的微創(chuàng)治療,如肺大皰切除、肺楔形切除術(shù)、肺葉及肺段切除術(shù)等。經(jīng)劍突下入路,由于對(duì)心臟的壓迫較肋間入路更為明顯,對(duì)于心臟增大或心功能差的患者,術(shù)中易誘發(fā)心律失常,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該術(shù)式。

3.1 SUVATS行肺大皰切除術(shù)

2019年Chen等[13]對(duì)127例自發(fā)性氣胸行劍突下與經(jīng)胸入路胸腔鏡手術(shù)傾向評(píng)分匹配分析,劍突下入路組與經(jīng)胸入路組共匹配32對(duì)患者,結(jié)果顯示劍突下入路組手術(shù)時(shí)間(80.47±27.04)min,明顯長(zhǎng)于經(jīng)胸入路組(57.31±34.95)min(P=0.004),2組術(shù)后住院時(shí)間[(10.13±4.57)d vs.(8.34±3.70)d]和胸腔引流時(shí)間[(5.53±3.17)d vs.(5.22±3.23)d]均無(wú)顯著差異(P>0.05);術(shù)中心律失常劍突下入路組7例,經(jīng)胸入路組為0;2組患者術(shù)后復(fù)發(fā)均為1例;劍突下入路組切口感染1例,經(jīng)胸入路組未出現(xiàn)切口感染;2組均無(wú)術(shù)后出血和死亡病例。SUVATS能經(jīng)同一切口切除雙側(cè)肺大皰,可能是治療雙側(cè)肺大皰的新方法[14]。

3.2 SUVATS行肺楔形切除術(shù)

2020年藤田衛(wèi)生大學(xué)醫(yī)院Negi等[12]報(bào)道42例行雙側(cè)肺楔形切除術(shù),將42例按手術(shù)方式分為劍突下同期行雙側(cè)手術(shù)(n=6),經(jīng)胸同期行雙側(cè)手術(shù)(n=30)和經(jīng)胸分期行雙側(cè)手術(shù)(n=6)。經(jīng)胸同期手術(shù)組術(shù)后1例因肺持續(xù)漏氣行二次手術(shù)修補(bǔ),3組其余患者術(shù)后均無(wú)重大并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間劍突下同期手術(shù)組(145.2±34.5)min與經(jīng)胸同期手術(shù)組(142.4±47.6)min無(wú)明顯差異(P>0.05),均顯著短于經(jīng)胸分期手術(shù)組(176.1±79.3)min(P<0.05)。劍突下同期手術(shù)組和經(jīng)胸同期手術(shù)組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間較經(jīng)胸分期手術(shù)組更短,術(shù)后2個(gè)月所需的鎮(zhèn)痛處方劍突下同期手術(shù)組明顯少于其余2組(P<0.05)。由于劍突下入路不經(jīng)過(guò)肋間到達(dá)胸腔,器械的操作不會(huì)造成肋間神經(jīng)損傷,所以術(shù)后疼痛和麻木發(fā)生率較低,也不會(huì)發(fā)生由肋間神經(jīng)損傷引起的開(kāi)胸后疼痛綜合征。2023年Sezen等[15]回顧性分析151例因懷疑肺間質(zhì)性疾病行肺楔形切除明確診斷,經(jīng)劍突下手術(shù)組24例,經(jīng)胸手術(shù)組127例,無(wú)術(shù)中死亡,術(shù)后30 d病死率經(jīng)劍突下入路組為4.2%(n=1),經(jīng)胸入路組為3.9%(n=5),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.95)。劍突下入路組縮短手術(shù)時(shí)間(P=0.03)和住院時(shí)間(P=0.09),但并發(fā)癥和死亡率方面2組差異無(wú)顯著性(P>0.05)。劍突下入路可以達(dá)到與經(jīng)胸入路相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?但劍突下單孔入路侵入性小,疼痛輕,對(duì)于肺手術(shù)活檢,SUVATS將會(huì)是一個(gè)更適合的手術(shù)方式[16]。

3.3 SUVATS行肺葉切除術(shù)

由于劍突下切口可同時(shí)進(jìn)入兩側(cè)胸腔,同時(shí)治療雙側(cè)肺部病變時(shí)明顯優(yōu)于經(jīng)胸入路。2018年Cai等[17]回顧性分析2014年9月～2017年7月應(yīng)用SUVATS行46例雙側(cè)肺手術(shù),其中雙側(cè)肺葉切除術(shù)6例,雙側(cè)肺段切除術(shù)2例,雙側(cè)肺楔形切除術(shù)8例,單側(cè)肺葉切除術(shù)+單側(cè)肺段切除術(shù)8例,單側(cè)肺葉切除術(shù)+單側(cè)肺楔形切除術(shù)14例,單側(cè)肺段切除術(shù)+單側(cè)肺楔形切除術(shù)5例,3例行左側(cè)手術(shù)因手術(shù)暴露較差,為改善手術(shù)視野,臨時(shí)增加肋間手術(shù)孔。1例同期行右上及左下肺葉切除術(shù),術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和呼吸衰竭,同時(shí)并發(fā)腦梗死,術(shù)后第25天死亡;1例術(shù)后第1天因切口周?chē)掷m(xù)出血,二次手術(shù)止血;1例雙側(cè)下肺葉切除術(shù)、1例雙側(cè)肺大皰楔形切除術(shù)術(shù)后因肺部感染行氣管插管機(jī)械通氣,分別于術(shù)后第41、9天出院;其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。2016年Song等[18]報(bào)道105例SUVATS行肺葉切除術(shù),其中單側(cè)手術(shù)96例,雙側(cè)手術(shù)9例,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為10.5%,術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分均顯著低于UVATS組 (P<0.001)。SUVATS肺葉切除術(shù)安全可靠,更加適用于雙側(cè)肺部疾病,可明顯減輕術(shù)后切口疼痛。由于SUVATS對(duì)后縱隔的顯露相對(duì)困難,所及解剖肺門(mén)結(jié)構(gòu)時(shí),建議遵循從前往后的原則進(jìn)行。

3.4 SUVATS行肺段切除術(shù)

SUVATS行肺段切除術(shù)被認(rèn)為是一種安全的手術(shù)。Aresu等[19]報(bào)道84例SUVATS行肺段切除術(shù),右側(cè)組45例,左側(cè)組39例,手術(shù)時(shí)間(2.38±0.77)h,術(shù)中出血量(126.09±136.17)ml,術(shù)中9例(10.7%)改變手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥12例(15.1%)。對(duì)于雙側(cè)肺結(jié)節(jié)患者,SUVATS同期行雙側(cè)手術(shù),具有更小的創(chuàng)傷及術(shù)后更輕的疼痛。2018年Ali等[20]報(bào)道242例SUVATS肺段切除術(shù),其中29例為同期雙側(cè)手術(shù),手術(shù)時(shí)間(2.14±0.78)h,術(shù)后住院時(shí)間(4.67±9.54)d,僅4例中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,3例轉(zhuǎn)為全肺葉切除術(shù),無(wú)圍手術(shù)期死亡。2019年范海洋等[21]報(bào)道劍突下單孔胸腔鏡解剖性肺段切除治療220例早期肺部惡性腫瘤及局限性良性病變,手術(shù)時(shí)間(2.07±0.72)h,圍手術(shù)期出血量(91.64±94.20)ml,術(shù)后住院時(shí)間(4.64±9.97)d,術(shù)中14例手術(shù)方式改變,主要并發(fā)癥(出血)發(fā)生率為0.45%(1/220),無(wú)圍手術(shù)期死亡。綜上,SUVATS肺段切除術(shù)是治療早期惡性腫瘤和局部良性病變的有效方法,可減輕術(shù)后切口疼痛,治療效果滿意。

3.5 SUVATS聯(lián)合非插管自主通氣麻醉行肺手術(shù)

早期研究[22～24]證實(shí)胸腔鏡聯(lián)合非插管、無(wú)阿片類(lèi)藥物麻醉手術(shù),在安全性、技術(shù)可行性和加速康復(fù)方面有極大潛力,且減小術(shù)后呼吸衰竭和譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。SUVATS聯(lián)合非插管自主通氣麻醉行肺部手術(shù)為近年來(lái)較為新穎的手術(shù)方式,文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少。2021年Laohathai等[25]報(bào)道2例自主通氣、局部麻醉下應(yīng)用SUVATS成功完成肺楔形切除術(shù),僅使用靜脈注射藥物和帶儲(chǔ)氧袋的氧氣面罩,均于術(shù)后第2天出院,隨訪1、3個(gè)月無(wú)漏氣、切口愈合不良等并發(fā)癥。

對(duì)于胸腔彌漫性致密粘連、靶支氣管周?chē)锈}化淋巴結(jié)以及胸腔既往有手術(shù)史的患者,SUVATS行肺部手術(shù),手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)可能高于普通患者。對(duì)于初次采用SUVATS的術(shù)者,建議先行肺楔形切除等相對(duì)簡(jiǎn)單的術(shù)式,熟悉操作流程以后再嘗試肺葉及肺段等手術(shù)[26]。

4 優(yōu)勢(shì)與局限

SUVATS是一種安全可行的微創(chuàng)肺部手術(shù)入路,與傳統(tǒng)VATS相比,可以減少術(shù)后疼痛,具有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,切口更加美觀等優(yōu)點(diǎn)[27～29]。2020年Chen等[30]報(bào)道832例經(jīng)劍突下和經(jīng)肋間單孔VATS肺葉切除術(shù),經(jīng)肋間VATS組373例,經(jīng)劍突下組459例,與經(jīng)肋間VATS相比,SUVATS術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)中、重度疼痛患者比例(28.26% vs. 38.32%)和3個(gè)月出現(xiàn)中、重度疼痛患者比例(2.58% vs.6.88%)均顯著低于對(duì)照組(P<0.01),在同一時(shí)間點(diǎn),經(jīng)劍突下組患者生活質(zhì)量顯著提高(P<0.001)。2022年Chen等[31]前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照研究納入262例,比較SUVTAS與UVATS肺切除術(shù)后早期疼痛情況,分別于休息時(shí)24、48 h和咳嗽時(shí)通過(guò)數(shù)字評(píng)分法(Numerical Rating Scale,NRS)評(píng)價(jià)疼痛,SUVATS組術(shù)后24 h(休息、咳嗽時(shí))和48 h(咳嗽時(shí))NRS評(píng)分均明顯降低,SUVATS組術(shù)中心律失常發(fā)生率明顯高于UVATS組[20例(15.3%)vs. 3例(2.3%),P=0.03]。

由于術(shù)中心臟壓迫可能導(dǎo)致心律失常,尤其是左肺下葉手術(shù),術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者心臟功能。如果發(fā)生心律失常,需快速有效地處理,以盡量減輕血流動(dòng)力學(xué)障礙帶來(lái)的影響[32]。SUVATS在處理后縱隔及清掃第7組淋巴結(jié)時(shí),視野顯露較差,需要緊急轉(zhuǎn)換為開(kāi)放手術(shù)時(shí),延長(zhǎng)劍突下切口可能達(dá)不到要求,須行額外的經(jīng)胸切口。該術(shù)式要求主刀醫(yī)生要有豐富的常規(guī)單孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn),并且需要熟練的助手,無(wú)線攝像機(jī)應(yīng)用可能會(huì)有助于降低手術(shù)操作難度[33]。2020年Abdellateef等[34]將300例SUVATS按時(shí)間順序分為2組:第1組由前150例組成,第2組由后150例組成,第2組手術(shù)時(shí)間明顯縮短[(132±43.1)min vs. (104.3±36.7)min,P<0.001],術(shù)中出血量明顯減少[(100±50)ml vs.(50±80)ml,P<0.001]。SUVATS由于手術(shù)視野的變化及心臟跳動(dòng)對(duì)器械的干擾,學(xué)習(xí)曲線相對(duì)于傳統(tǒng)UVATS更長(zhǎng)[35]。

5 小結(jié)與展望

SUVATS可應(yīng)用于肺大皰及肺部良惡性腫瘤的微創(chuàng)治療,如肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉及肺段切除術(shù)等,尤其適用于需同期行雙側(cè)肺手術(shù)的患者。由于SUVATS術(shù)中需壓迫心臟,故不適合伴有嚴(yán)重心功能不全、心臟明顯增大或心律失常的患者。對(duì)于伴淋巴結(jié)鈣化、胸膜腔閉鎖、肥胖或腫瘤直徑>5 cm的患者,會(huì)在一定程度上增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或手術(shù)難度,故SUVATS可能不是該類(lèi)患者的最佳術(shù)式。

雖然SUVATS有一些局限性,如大出血的控制和淋巴結(jié)的清掃,但隨著學(xué)習(xí)曲線和外科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)的提高,局限性正在被克服。目前,在肺部疾病的診療方面,SUVATS的應(yīng)用僅限于部分經(jīng)驗(yàn)豐富的大型胸外科中心。隨著加速康復(fù)外科理念的深入,SUVATS的優(yōu)勢(shì)也逐漸顯現(xiàn),在肺部手術(shù)中可能得到更加廣泛的應(yīng)用,長(zhǎng)期生存率、腫瘤療效和對(duì)生活質(zhì)量的影響仍需進(jìn)一步大樣本、多中心、前瞻性研究證實(shí)。