楊云飛 綜述 譚宇彥 審校

(三峽大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院 宜昌市中心人民醫(yī)院甲乳外科,宜昌 434408)

甲狀旁腺病損是導(dǎo)致原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(primary hyperparathyroidism,PHPT)最主要原因[1]。PHPT大多以甲狀旁腺組織良性增生為主,可同時(shí)累及單個(gè) (80%)或多個(gè)(15%～20%)腺體病變[2],病損甲狀旁腺組織通過分泌異常甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)擾亂機(jī)體穩(wěn)態(tài),過度激活內(nèi)部反饋通路,引發(fā)一系列臨床癥狀。傳統(tǒng)手術(shù)切除是目前PHPT最佳治療方法[3],然而,技術(shù)限制很難實(shí)現(xiàn)精細(xì)化分離解剖[4],且術(shù)后復(fù)發(fā)等手術(shù)并發(fā)癥[5]問題依舊突出。隨著前沿領(lǐng)域不斷發(fā)展,甲狀旁腺精準(zhǔn)定位技術(shù)已逐漸趨于成熟[6,7],同時(shí),示蹤劑應(yīng)用[8,9]也能輔助術(shù)者制定合理、更安全的手術(shù)方案。本文對(duì)內(nèi)鏡治療PHPT進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 PHPT內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

內(nèi)鏡手術(shù)自20世紀(jì)90年代末問世以來,以獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在全球范圍內(nèi)得到應(yīng)用。在實(shí)施操作前,術(shù)者應(yīng)具備良好內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)[10],同時(shí)需嚴(yán)格把握手術(shù)指征。由于甲狀旁腺內(nèi)鏡術(shù)式開展較晚且各家實(shí)施路徑不盡相同,故手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證無統(tǒng)一描述,可參考近年來內(nèi)鏡甲狀腺切除手術(shù)方案[11]。結(jié)合2016年《美國內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)管理》[12]及現(xiàn)有關(guān)于甲狀旁腺內(nèi)鏡文獻(xiàn)報(bào)道[13,14],總結(jié)內(nèi)鏡甲狀旁腺手術(shù)適應(yīng)證如下:①原發(fā)病診斷明確;②甲狀旁腺腫瘤直徑<2 cm,未受累周圍組織;③患者有強(qiáng)烈美容要求,且總體身體狀況良好,無器質(zhì)性功能障礙;④既往無頸部手術(shù)、放射史;⑤術(shù)前病損甲狀旁腺影像學(xué)定位準(zhǔn)確;⑥難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[15]。禁忌證:①術(shù)前影像學(xué)示頸部淋巴結(jié)融合固定或廣泛轉(zhuǎn)移;②肥胖、頸部相對(duì)較短;③異位甲狀旁腺;④同時(shí)伴有甲狀腺癌或甲狀腺炎[16]。上述情況可隨術(shù)式改變進(jìn)行調(diào)整,對(duì)于伴有甲狀腺癌的患者可視條件行腺葉合并甲狀旁腺切除術(shù)。

2 PHPT病灶術(shù)前定位識(shí)別技術(shù)

手術(shù)的成功實(shí)施,術(shù)前定位至關(guān)重要[17]。目前,尚有多種甲狀旁腺非侵入性和侵入性影像學(xué)標(biāo)記技術(shù)。①高頻超聲:非侵入性、無輻射首選結(jié)構(gòu)篩選診斷方法。②核醫(yī)學(xué)顯影:利用放射性同位素示蹤劑如甲氧異丁基異氰(99mTc-MIBI),分析甲狀旁腺功能與活性,構(gòu)建不同濃度梯度圖像區(qū)分異常旁腺。③四維計(jì)算機(jī)斷層掃描(4D CT):在不同動(dòng)力學(xué)假設(shè)上,依靠特有動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特性,區(qū)分甲狀旁腺與鄰近組織結(jié)構(gòu),在實(shí)際應(yīng)用中單個(gè)腺瘤檢查敏感性可高達(dá)94%[18]。④磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(4D MRI):無電離輻射情況下采集頸部橫截面圖像,并且具有高量級(jí)軟組織對(duì)比度分辨率。Merchavy等[19]對(duì)11例甲狀旁腺腺瘤采用4D MRI監(jiān)測(cè)技術(shù),結(jié)果顯示4D MRI 技術(shù)可將識(shí)別敏感度提升至100%。上述方法均可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用。理想情況下,術(shù)前定位研究應(yīng)包括腺體功能及周圍區(qū)域整體結(jié)構(gòu)信息。聯(lián)合多影像模式,優(yōu)化術(shù)前過程,再由經(jīng)驗(yàn)豐富專業(yè)影像團(tuán)隊(duì)與外科醫(yī)生共同制定最安全、高效的手術(shù)方案。

3 甲狀旁腺內(nèi)鏡術(shù)中顯影技術(shù)的應(yīng)用

甲狀旁腺手術(shù)成功的關(guān)鍵是明確病灶并完整切除防止復(fù)發(fā)。為攻克“整塊切除”這個(gè)難點(diǎn),甲狀旁腺的顯影十分關(guān)鍵。下面介紹部分顯影技術(shù)在甲狀旁腺內(nèi)鏡手術(shù)中的輔助應(yīng)用,分為正負(fù)顯影2個(gè)方面。

3.1 正顯影技術(shù)吲哚氰綠(indocyanine green,ICG)

ICG是一種廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熒光染料,通過靜脈注射進(jìn)入血液循環(huán)并與血漿蛋白結(jié)合,到達(dá)甲狀旁腺組織時(shí)會(huì)融合吸收這種特異性染料,在近紅外成像儀器幫助下探測(cè)熒光[20],紅外光照下甲狀旁腺顯影,而周圍組織則不會(huì)被檢測(cè)。隨后,采集完善的圖像會(huì)通過熒光強(qiáng)弱比值呈現(xiàn),可判斷甲狀旁腺血流灌注情況。術(shù)中ICG的高敏感性可有效辨別甲狀旁腺位置,縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)后并發(fā)癥[21]。

3.2 自體近紅外熒光成像(near-infrared fluorescence imaging,NIFI)技術(shù)

相較于ICG顯影,自體NIFI可避免造影劑注射引起的過敏情況發(fā)生。2011年P(guān)aras等[22]首次報(bào)道甲狀旁腺內(nèi)存在獨(dú)特自激熒光波長,這種自發(fā)熒光團(tuán)是甲狀腺亮度2～10 倍,且在 820 nm 處具有最強(qiáng)熒光亮度[23]和高敏感性[24]。2017年Ladurner等[25]在內(nèi)鏡下對(duì)21例使用近紅外光甲狀旁腺照射探索研究顯示,淋巴脂肪、胸腺、肌肉等周圍組織均未檢測(cè)到同源熒光信號(hào),甲狀旁腺在近紅外光照射下,成像系統(tǒng)信號(hào)檢測(cè)通路顯示為藍(lán)色[18]。2019年Serra等[26]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示于近紅外光照下,甲狀旁腺重量、分泌模式均為未有明顯改變,排除機(jī)體代謝水平對(duì)NIFI光照的影響。2021年Akbulut等[27]將NIFI迭代新舊技術(shù)納入研究,對(duì)甲狀旁腺形態(tài)、顯影像素強(qiáng)度、多重亮度梯度進(jìn)行綜合性評(píng)估。該技術(shù)使外科醫(yī)生在肉眼觀察前識(shí)別到20%～67%甲狀旁腺,同時(shí)聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從14%控制到6%。Takahashi等[28]通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證NIFI效果及甲狀旁腺有效陽性檢出率,在NIFI照射前,溫和處理旁腺組織減少組織內(nèi)出血、精細(xì)去除背膜可提高辨別脂肪組織、術(shù)中甲狀旁腺識(shí)別率,減少假陽性結(jié)果。1項(xiàng)302例內(nèi)鏡下NIFI識(shí)別自身甲狀旁腺的meta分析[29]表明,NIFI可獲得比肉眼更高識(shí)別率,敏感性和特異性可達(dá)96% (AUC=0.99),可有效降低與病理報(bào)告之間的異質(zhì)性。Kose等[30]報(bào)道增生的甲狀旁腺熒光強(qiáng)度大于正常旁腺組織,但也存在甲狀旁腺NIFI技術(shù)具有異質(zhì)性顯影情況。2023年Seo等[31]報(bào)道經(jīng)口腔前庭入路下聯(lián)合內(nèi)鏡hANDY-i系統(tǒng)在NIFI視圖下成功將2例上下級(jí)甲狀旁腺區(qū)域顯影,與預(yù)期結(jié)果一致,PTH 1個(gè)月后恢復(fù)至27 pg/ml,證實(shí)NIFI技術(shù)的有效性。結(jié)合既往存在部分文獻(xiàn)[24,32]報(bào)道甲狀旁腺術(shù)中未被顯影現(xiàn)象,證實(shí)無論何時(shí)正確使用NIFI技術(shù)至關(guān)重要,未來仍需進(jìn)一步合理研究與實(shí)驗(yàn)性探索。

3.3 負(fù)顯影納米炭(carbon nano-particles,CN)示蹤技術(shù)

一般來說,上旁腺位置固定且易于識(shí)別,但下旁腺多位于真假背膜之間。通過將CN注射到腺葉組織后,納米炭顆粒會(huì)迅速在腺體內(nèi)和淋巴管組織中積累染色,通過巨噬細(xì)胞胞飲作用將微粒轉(zhuǎn)入到毛細(xì)淋巴管,選擇性標(biāo)記Ⅵ區(qū)及側(cè)頸區(qū)直徑為120～500 nm淋巴毛細(xì)血管,著色差異可暴露出旁腺組織及周圍營養(yǎng)供應(yīng)血管。郭方東等[33]對(duì)甲狀腺癌經(jīng)口腔鏡下應(yīng)用CN進(jìn)行回顧性分析,分為CN組與常規(guī)內(nèi)鏡組各40例,CN組甲狀旁腺識(shí)別率較高(P<0.05),更具有顯著優(yōu)勢(shì),術(shù)后血鈣、甲狀旁腺激素均維持在正常水平且高于常規(guī)內(nèi)鏡組(P<0.05)。一項(xiàng)meta分析[34]納入13項(xiàng)共1601例接受納米炭免染甲狀旁腺辨識(shí)的相關(guān)研究,包括7例RCT、2例隊(duì)列研究,結(jié)果顯示應(yīng)用CN使甲狀旁腺識(shí)別率提高34%(OR=0.34,95%CI:0.24～0.50,P<0.001),彌補(bǔ)傳統(tǒng)亞甲藍(lán)試劑染色甲狀旁腺的缺點(diǎn)。與此同時(shí),內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)較開放術(shù)式相比甲狀旁腺更易識(shí)別[35]。需注意術(shù)中在腺葉CN注射時(shí)應(yīng)回抽觀察有無新鮮血液,防止注入血管內(nèi)。

甲狀旁腺相關(guān)顯影技術(shù)是在術(shù)前定位的基礎(chǔ)上,加以術(shù)中識(shí)別標(biāo)記。病損甲狀旁腺在離體30 min 后,等待甲狀旁腺激素(intraoperative parathyroid hormone,IOPTH)快速血漿測(cè)量回報(bào)結(jié)果,間隔15 min后再次回抽靜脈血檢驗(yàn)術(shù)中 PTH水平[36,37],術(shù)后12 h內(nèi)重復(fù)測(cè)定PTH,以此作為銀指標(biāo)。

4 PHPT內(nèi)鏡手術(shù)方法

開闊術(shù)野是保障手術(shù)安全進(jìn)行的關(guān)鍵,也能緩解視疲勞、提高術(shù)者操作精度。在手術(shù)方面,內(nèi)鏡旁腺手術(shù)開口更小,手術(shù)切口位置更隱蔽,一方面實(shí)現(xiàn)頸部無痕美容效果,通過聯(lián)合顯影技術(shù),有效減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),另一方面,內(nèi)鏡具有的“放大效應(yīng)”也能讓甲狀旁腺暴露更加清晰。1996年Gagner等[38]首次報(bào)道胸鎖切跡腔鏡甲狀旁腺切除術(shù),頸部內(nèi)鏡手術(shù)便由此展開,現(xiàn)經(jīng)不斷演化,發(fā)展為3種較為常見的入路。

4.1 經(jīng)口腔前庭入路

經(jīng)口腔前庭入路是目前唯一能夠達(dá)到體表完全無痕的甲狀旁腺術(shù)式,美容效果極大地提高患者生活質(zhì)量[39,40],缺點(diǎn)是技術(shù)難度大,學(xué)習(xí)曲線長,應(yīng)用于甲狀旁腺切除的臨床實(shí)踐不多,經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏。Sasanakietkul等[41]報(bào)道6例經(jīng)口腔前庭入路PHPT切除,PTH由術(shù)前(102.15±19.34) pg/ml下降至術(shù)中(44.86±10.33)pg/ml,術(shù)后30 d PTH、血Ca2+水平均達(dá)到正常數(shù)值,實(shí)現(xiàn)臨床生化治愈并取得極佳的美容效果。2017年李瑤等[42]報(bào)道國內(nèi)第1例經(jīng)口腔前庭入路PHPT手術(shù),術(shù)后甲狀旁腺激素、Ca2+離子水平均維持在標(biāo)準(zhǔn)范圍,在保證安全性基礎(chǔ)上提高美容效果。Russell 等[43]報(bào)道21例口腔前庭入路PHPT手術(shù),術(shù)后僅1例暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹。趙清泉等[37]報(bào)道7例經(jīng)口腔鏡手術(shù)治療甲狀旁腺腺瘤,術(shù)后3例發(fā)生暫時(shí)性手腳麻痹。徐飛等[36]通過專用內(nèi)鏡拉鉤對(duì)7例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)施行經(jīng)口腔前庭下全旁腺內(nèi)鏡切除術(shù),同時(shí)鏡下自體前臂肌肉增生腺體移植,術(shù)前后PTH[(2138.9±528.1)pg/ml vs.(4.4±1.9)pg/ml,P<0.001]、血清鈣[(2.6±0.2)mmol/L vs.(1.9±0.2)mmol/L,P<0.001]差異有顯著性,且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)回訪結(jié)果PTH(43.6±24.4)pg/ml均維持在正常水平,證明內(nèi)鏡下自體移植術(shù)可有效緩解暫時(shí)性低鈣血癥導(dǎo)致的臨床癥狀,為甲狀旁腺組織意外損傷提供補(bǔ)救手段。2021年曠鵬昊等[44]報(bào)道5例PHPT經(jīng)口前庭入路腔鏡甲狀旁腺切除術(shù),利用觀察孔電鉤分離頸闊肌,下至胸骨上窩,兩側(cè)至胸鎖乳突肌,切開頸白線, 外掛2-0縫線懸吊頸帶肌和胸甲肌,視野中上甲狀旁腺的解剖位置通常位于甲狀腺上極后葉,抓鉗向內(nèi)側(cè)縮回腺葉即可露出上甲狀旁腺。若腺體較小或不易觀察,需游離出甲狀腺上級(jí)血管,上述空間建立補(bǔ)充步驟與經(jīng)口腔前庭甲狀腺腺葉切除術(shù)大致相同[36,39]。由于無需對(duì)腺葉內(nèi)部進(jìn)行解離,因此,對(duì)喉返神經(jīng)損傷的可能性降低[10],手術(shù)時(shí)間相應(yīng)減少。2022年Grogan等[45]報(bào)道101例(男16例,女85例)PHPT行經(jīng)口腔前庭內(nèi)鏡甲狀旁腺切除,年齡(54.23±11.0)歲,切除腺體中位數(shù)為 1.7 cm (IQR=0.8 cm),67例切除下極甲狀旁腺,考慮可能與基因表達(dá)存在一定關(guān)聯(lián)[30];99例甲狀旁腺切除后PTH立即恢復(fù),手術(shù)成功率98%(99/101);僅1例出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹,無永久性甲狀旁腺功能減退,以上整體技術(shù)操作對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求較高?？傮w而言,基于循證證據(jù)說明甲狀旁腺切除術(shù)的可實(shí)施性及有效性,也為后續(xù)腔鏡甲狀旁腺技術(shù)發(fā)展提供支持。

4.2 經(jīng)胸乳、全乳暈入路

經(jīng)胸乳聯(lián)合乳暈切口入路同樣具有良好美容效果及獨(dú)特路徑優(yōu)勢(shì)。與經(jīng)口腔前庭入路一樣,可同時(shí)行雙側(cè)病變切除。主要缺點(diǎn)是操作路徑較遠(yuǎn)、通道游離的創(chuàng)傷較大,且在乳暈旁切口需留有約1 cm手術(shù)瘢痕。李帥等[46]對(duì)12例腫瘤直徑<2 cm的女性患者行全乳暈下甲狀旁腺切除術(shù),均順利完成手術(shù),隨訪6個(gè)月,暫時(shí)性旁腺功能減退情況得到緩解,無一例復(fù)發(fā)。此外,由于胸乳入路相關(guān)旁腺切除術(shù)研究病例報(bào)道較少,手術(shù)通路步驟參照Guo等[47]、楊海英等[48]、楊立健等[49]經(jīng)乳內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù):“大”截石位、于患者胸前乳暈上方做一長約10 mm手術(shù)切口,皮下注射 50～100 ml膨脹液(腎上腺素鹽水)鈍性分離擬定游離區(qū)域,置入10 mm trocar向上分離甲狀軟骨,充分顯露甲狀腺后分離病灶間隙,緊貼腺瘤表面自下向上游離?；ㄌK榕等[50]報(bào)道對(duì)4例2 cm大小甲狀旁腺腺瘤行經(jīng)胸乳入路經(jīng)驗(yàn)性切除,采用“逆經(jīng)口”解剖分離路徑下建立皮下疏松組織間隙,上游離至甲狀軟骨上緣平面,雙側(cè)至胸鎖乳突肌,縱行切開頸白線,游離患側(cè)頸前肌群并用針式拉鉤向外牽開,充分暴露甲狀腺,結(jié)合術(shù)前定位,找到甲狀旁腺病變后貼近包膜分離并完整切除。盡管該術(shù)式報(bào)道例數(shù)較少,但經(jīng)胸乳甲狀腺切除術(shù)的研究[51]顯示,術(shù)中誤切甲狀旁腺的情況較為罕見。該入路甲狀旁腺內(nèi)鏡手術(shù)可基于胸乳甲狀腺切除術(shù)精細(xì)化解剖路徑加以學(xué)習(xí)補(bǔ)充。對(duì)異位甲狀旁腺病變而言,經(jīng)胸乳入路具有良好雙側(cè)探查路徑與切除優(yōu)勢(shì)。

4.3 免充氣經(jīng)腋窩入路

經(jīng)腋窩內(nèi)鏡甲狀旁腺入路可分為充氣式和免充氣式2種方式,免充氣經(jīng)腋入路相比充氣手術(shù)方式具有更清晰術(shù)野,更順暢操作空間等[52]。目前僅有個(gè)例免充氣經(jīng)單側(cè)腋窩入路治療PHPT報(bào)道[50],融合免充氣經(jīng)腋窩內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(transaxillary gasless endoscopic thyroidectomy,TGET)[53]和免充氣經(jīng)腋窩PHPT手術(shù)經(jīng)驗(yàn)如下:于環(huán)乳房外緣褶皺與腋前線、腋中線間選擇3～4 cm“零線切口設(shè)計(jì)”,使用專用拉鉤對(duì)皮瓣及皮內(nèi)組織進(jìn)行機(jī)械牽引提拉,電刀游離出正常皮下組織與肌肉之間疏松結(jié)締組織間隙,皮瓣充分游離后切口上面2～3 cm處置入5 mm trocar,于胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭間隙,顯露出“鎖骨上小窩”游離出此間隙,尋找?guī)罴⊥鈧?cè)緣,游離出深面間隙可找到甲狀腺,掀起甲狀腺使患側(cè)甲狀旁腺完全暴露。TGET對(duì)單側(cè)病變較為合適,皮瓣區(qū)域較小、肌肉間隙操作,可減少術(shù)后不適感,且不影響日后對(duì)側(cè)腺葉手術(shù)機(jī)會(huì)。TGET缺點(diǎn)在于難以切除低位,尤其是位于胸骨、鎖骨水平后下方的病變。

5 PHPT內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥

頸部內(nèi)鏡手術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)性,手術(shù)并發(fā)癥不容輕視[54]。由于甲狀旁腺位置特殊性,如若在不完全游離甲狀腺或觀察不詳情況下貿(mào)然分離旁腺極有可能損傷深部喉返神經(jīng)。同時(shí)對(duì)于病變位置較低的下位旁腺也不易分離,因此,需要評(píng)估選擇合適的內(nèi)鏡手術(shù)方式。目前,頸部內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥常見以下幾種。①皮下氣腫:遠(yuǎn)程內(nèi)鏡入路多器械隧道和侵襲性軟組織剝離損傷相比傳統(tǒng)術(shù)式更易發(fā)生皮下氣腫,通常發(fā)生在頸部、面部和上胸部。經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)中皮下氣腫發(fā)生率為2%～10.8%[55～57]。Bhandarwar等[58]報(bào)道27例充氣式經(jīng)腋窩PHPT,約19%(n=5)的患者術(shù)后皮下會(huì)出現(xiàn)腫脹。②喉返、喉上神經(jīng)及氣管損傷:甲狀旁腺位置不易解剖,需對(duì)甲狀腺進(jìn)行游離時(shí),操作過程中可能出現(xiàn)對(duì)喉返、喉上神經(jīng)及氣管損傷,多由于術(shù)野不清晰對(duì)神經(jīng)造成機(jī)械牽拉、超聲刀激熱等不可逆高溫?fù)p傷引起神經(jīng)功能障礙。在接受頸部內(nèi)鏡手術(shù)患者中,30% (157/522)的患者獲取喉上及喉返神經(jīng)信號(hào)[59]。Ji等[60]報(bào)道在遵循標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)程序經(jīng)口頸部入路術(shù)中,17.6%(18/102)的患者獲得神經(jīng)信號(hào)。Elzahaby等[62]報(bào)道10例PHPT腋乳聯(lián)合內(nèi)鏡下行甲狀旁腺腺瘤病損切除,術(shù)后1例出現(xiàn)聲音嘶啞。③術(shù)后術(shù)區(qū)麻木:術(shù)區(qū)淺表皮神經(jīng)損傷、創(chuàng)口壓迫止血均有可能導(dǎo)致患者術(shù)區(qū)麻木。Zhang等[62]報(bào)道12例單側(cè)經(jīng)腋窩免充氣內(nèi)鏡手術(shù)治療PHPT,術(shù)后術(shù)區(qū)空間通道位置局部麻木高感達(dá)100%。此外,經(jīng)口內(nèi)鏡手術(shù)還存在對(duì)頦神經(jīng)損傷問題,可能導(dǎo)致神經(jīng)供應(yīng)的皮膚麻木或感覺喪失[63]?？偟膩碚f,內(nèi)鏡PHPT手術(shù)并不具有其他臟器內(nèi)鏡手術(shù)所能達(dá)到的“微創(chuàng)”要求,部位選擇、空間腔道建立、CO2在一定層面上增加術(shù)中血管皮下神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。故應(yīng)個(gè)體化定制,嚴(yán)格遵循手術(shù)適應(yīng)證以降低圍術(shù)期并發(fā)癥,提高患者滿意度。

6 PHPT內(nèi)鏡手術(shù)局限性

此外,不論是內(nèi)鏡甲狀旁腺還是內(nèi)鏡甲狀腺均不能利用觸覺來彌補(bǔ)直觀感受,也多由于甲狀旁腺位置解剖變異及發(fā)病機(jī)理特性,較難被多數(shù)外科醫(yī)生所接受;而且術(shù)中出血也十分棘手,多因操作空間狹窄,導(dǎo)致鏡下止血異常困難。需要嚴(yán)格掌握各類術(shù)式適應(yīng)證和禁忌證,在實(shí)際臨床操作中需選擇合適入路,磨合術(shù)者學(xué)習(xí)曲線,結(jié)合患者個(gè)體化差異及術(shù)前旁腺定位信息,合理利用內(nèi)鏡分辨內(nèi)部組織解剖結(jié)構(gòu),清晰顯露重要組織結(jié)構(gòu),便可減少上述情況的發(fā)生,拓展手術(shù)適應(yīng)證。

7 小結(jié)

內(nèi)鏡下甲狀旁腺切除術(shù)手術(shù)方式制定要根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)狀況、病情、意愿等方面綜合考慮。不可否認(rèn),內(nèi)鏡手術(shù)從美容角度來講是比較適合的選擇,同時(shí)內(nèi)鏡圖像顯示也能讓初學(xué)者更加直觀“參與”手術(shù),縮短學(xué)習(xí)曲線。未來可能涵蓋更先進(jìn)、更科學(xué)的診斷顯像技術(shù),通過更為大膽嘗試與逐步探索,開展達(dá)芬奇腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)進(jìn)而完成更精細(xì)化操作,進(jìn)一步為患者定制優(yōu)異個(gè)性化治療方案,改善術(shù)后生活狀態(tài)。未來研究方向:①內(nèi)鏡PHPT相關(guān)術(shù)式尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)質(zhì)量較高的病例隊(duì)列研究,還需要通過大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,秉持倫理道德原則確定PTPH適用人群,并制定相關(guān)診療規(guī)范,嚴(yán)格手術(shù)指征;②進(jìn)一步收集數(shù)據(jù),單向研究各內(nèi)鏡通路對(duì)甲狀旁腺切除精準(zhǔn)度;③對(duì)PTPH長期療效、并發(fā)癥、安全性等多方面進(jìn)行臨床觀察,全面評(píng)估應(yīng)用價(jià)值,降低治療費(fèi)用,讓患者滿意度及期望水平更高。