郭銀樹

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心 北京婦幼保健院,北京 100006)

子宮腺肌病是指子宮內膜(包括腺體和間質)侵入子宮肌層生長而產(chǎn)生的病變[1]。主要癥狀包括進行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)量過多、不孕癥、子宮增大及其相關癥狀。子宮腺肌病多發(fā)生于生育年齡女性,近年來,青少年子宮腺肌病時有報道,其臨床特點及防治策略受到關注。

按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)規(guī)定的青春期年齡,10～19歲發(fā)生的腺肌病均可考慮為青少年腺肌病[2]。Exacoustos等[3]把20歲前患有子宮腺肌病歸為青少年子宮腺肌病,與WHO年齡定義吻合,也是本文對青少年腺肌病的年齡定義。

1 青少年子宮腺肌病的臨床特點

子宮腺肌病患病率7%～23%[4],好發(fā)于30～50歲,40歲以后多見?；谧訉m切除標本的絕經(jīng)前女性子宮腺肌病患病率為15%～60%,發(fā)病最高年齡段是40～44歲,其次是45～49歲[5]。青少年子宮腺肌病患病率研究數(shù)據(jù)有限,Pinzauti等[6]對156例18～30歲(平均24歲)健康女性進行超聲檢查,子宮腺肌病占34%(53/156)。

子宮腺肌病代表性臨床癥狀為痛經(jīng)。Li等[7]統(tǒng)計1697例連續(xù)的子宮切除術資料,其中734例(43.3%)經(jīng)組織學證實患有子宮腺肌病,710例絕經(jīng)前患者中只有4.5%沒有癥狀,痛經(jīng)是最常見的主訴(81.7%),常合并月經(jīng)量多。痛經(jīng)同樣是青少年子宮腺肌病最常見的癥狀[8]。Exacoustos等[3]報道超聲診斷43例青少年(12～20歲)子宮腺肌病,痛經(jīng)是最常見癥狀(88%)。青少年和成人子宮腺肌病痛經(jīng)的程度和形式不同,青少年子宮腺肌病多表現(xiàn)為輕度或中度痛經(jīng)。囊性子宮腺肌病主要發(fā)生在青少年,發(fā)病年齡≤18歲或初潮5年之內,表現(xiàn)為嚴重痛經(jīng)[9]。Brosens等[10]對囊性子宮腺肌病進行綜述,共檢索到66例,其中21例年齡<20歲,最小13歲,臨床特征為早期出現(xiàn)嚴重痛經(jīng),通常始于月經(jīng)初潮或初潮后不久,表現(xiàn)為痛經(jīng)難以忍受和藥物治療效果不明顯。月經(jīng)過多是青少年子宮腺肌病另一個重要癥狀,占18.9%[6],此外還會伴有慢性盆腔痛和性交困難[11]。痛經(jīng)、月經(jīng)過多、性交痛是青少年子宮腺肌病的高危因素,若存在這些因素,應考慮青少年子宮腺肌病的可能[12]。

2 青少年子宮腺肌病的診斷方法

對于子宮腺肌病,病理是診斷的金標準。青少年患者不易獲取組織病理,需依靠癥狀、體格檢查和超聲(經(jīng)陰道或直腸)和(或)MRI等非侵入性方法進行診斷[13],同時可區(qū)分原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)。大多數(shù)原發(fā)性痛經(jīng)的青少年對非甾體類消炎藥和激素治療反應良好,對于臨床癥狀表現(xiàn)為繼發(fā)性痛經(jīng)或原發(fā)性痛經(jīng)實驗性治療失敗者,需要進一步評估[14]。必要時需要進行盆腔檢查,可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性痛經(jīng)的原因,如子宮腺肌病、子宮內膜異位癥、生殖道梗阻等?？梢衫^發(fā)性痛經(jīng)者,均應行盆腔影像學檢查。

與超聲相比,MRI的敏感性和特異性都更好[15],MRI診斷子宮腺肌病的依據(jù)包括結合帶(junctional zone,JZ)不規(guī)則、子宮肌層囊性回聲和子宮腺肌瘤[16]。由于價格較高,MRI是診斷子宮腺肌病的二線選擇[17,18],用于無法進行超聲檢查或診斷不明者。Rasmussen等[19]連續(xù)納入因異常子宮出血而計劃行子宮切除術或經(jīng)宮頸子宮內膜切除術的絕經(jīng)前婦女110例,術前行二維和三維超聲診斷子宮腺肌病,以病理為金標準,子宮腺肌癥占29%(32/110),二維和三維超聲診斷子宮腺肌病準確率分別為72%(95%CI:53%～86%)和69%(95%CI:50%～84%)(曲線下面積0.74),特異性分別為76%(95%CI:65%～85%)和86%(95%CI:76%～93%)(曲線下面積0.77),差異均無顯著性(P>0.05)。由于子宮腺肌病超聲特征的變化,激素治療增加超聲診斷的難度[20]。普通超聲聯(lián)合彈性成像和彩色多普勒可以提高對子宮腺肌病的靈敏度和特異性[21]。Liu等[22]的研究顯示彈性超聲診斷子宮腺肌病明顯優(yōu)于普通超聲,在彈性超聲上彈性硬度指數(shù)越高,子宮腺肌病診斷價值越高,對孕激素治療越不敏感。這一結論能幫助青少年子宮腺肌病患者選擇激素類藥物治療還是手術治療作出判斷[2]。影像學檢查還可發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病是否合并子宮內膜異位癥。Orlov等[23]對373例痛經(jīng)患者進行超聲檢查,診斷子宮腺肌癥43例(12%),子宮內膜異位癥94例(25%),兩者同時存在21例,分別占49%(21/43)和22%(21/94)。影像學檢查還可盡早發(fā)現(xiàn)梗阻性生殖道畸形,從而為確定治療方案提供依據(jù)。

Gordts等[24]對宮腔鏡檢查用于診斷子宮腺肌病進行綜述,其鏡下表現(xiàn):①子宮內膜表面有微小開口的不規(guī)則子宮內膜;②子宮內膜過度血管化;③子宮內膜出現(xiàn)“草莓狀”圖案;④出血性囊性病變呈現(xiàn)深藍色或巧克力棕色外觀。這些為診斷子宮腺肌病提供依據(jù),同時可以使用抓鉗、剪刀或雙極電極從子宮內膜和內膜下肌層取材獲得組織病理檢查。此方法用于診斷青少年子宮腺肌病仍需更多研究資料。

3 青少年子宮腺肌病診斷延遲問題

子宮腺肌病可始于青春期,由于初始癥狀較輕,往往被認為是短暫存在或一過性出現(xiàn)而被忽視。Naftalin等[25]的超聲研究顯示,痛經(jīng)的嚴重程度與子宮腺肌病的超聲特征數(shù)量呈正相關(P<0.001)。青少年子宮腺肌病因癥狀較輕在早期行超聲檢查往往被漏診。由于子宮腺肌病是激素依賴性進展性疾病,成年后癥狀逐漸加重影響患者生活質量,甚至對生育能力構成影響才被重視。Loring等[26]的系統(tǒng)評價顯示,有癥狀女性子宮腺肌病患病率估計為20%～88.8%(平均30%～35%),大多數(shù)在32～38歲診斷,少有青少年腺肌病及時得到診斷。囊性子宮腺肌病患者出現(xiàn)癥狀到確診相隔數(shù)年[11],值得關注。子宮腺肌病疾病進展影響患者生活學習質量,增加醫(yī)療費用,而且與患者未來生育力關系密切,因此,在疾病早期得以診斷從而阻止疾病發(fā)展對青少年患者有重要意義。對于所有出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀的青少年,進行準確的病史回顧、體檢、必要時超聲評估和(或)MRI是很重要的[27],應引起臨床醫(yī)生重視。

4 青少年子宮腺肌病的治療

4.1 藥物治療

青少年子宮腺肌病的治療以保留子宮、保留生育功能、改善癥狀、延緩進展及預防復發(fā)為宗旨,按照子宮腺肌病保守治療長期管理策略首選藥物治療[28]。因需要長期管理,應關注藥物副作用,并針對青少年進行個性化藥物選擇?？诜茉兴?、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system,LNG-IUS)和地諾孕素是痛經(jīng)和月經(jīng)量過多的一線藥物,對于<16歲者,連續(xù)或周期性口服避孕藥是首選,可維持至有生育要求;促性腺激素釋放激素類似物(gonadotropin-releasing hormone analogs,GnRH-a)可作為二線藥物,對于>16歲且子宮較大或其他方法無效的青少年子宮腺肌病可使用GnRH-a,并通過反向添加增加治療的適應性,延長治療時間直到有生育需求。

4.2 手術治療

青少年囊性子宮腺肌病首選手術治療,可開腹、腹腔鏡或宮腔鏡手術行病灶切除[9]。手術治療應嚴格把握適應證,慎重決策。對于藥物治療不敏感、彈性超聲顯示纖維化程度高的局灶型子宮腺肌病,建議選擇手術治療[2]。術前需充分地與患者及家屬溝通,討論手術風險及獲益,獲得知情同意?？尚虚_腹或腹腔鏡腺肌瘤病灶挖除術。手術應以最大程度緩解癥狀、延緩進展和預防復發(fā)為目的,同時還需關注對生育能力的保護,尤其是降低宮腔粘連、妊娠期子宮破裂等風險,術后仍應聯(lián)合藥物治療進行長期管理直至有生育需求。

5 重視青少年子宮腺肌病的健康宣教和預防

全民健康戰(zhàn)略提出實施健康中國行動,提升全民健康素質,臨床醫(yī)生的理念應隨之改變,從重視治療到治療預防兼顧。青少年子宮腺肌病的健康宣教和預防與治療同等重要。子宮腺肌病的病因不明,有多種學說,但青少年子宮腺肌病少有妊娠、分娩或刮宮史,目前考慮與苗勒管遺跡化生及成體干細胞分化有關,因此很難做到一級預防,早診早治是需要強化和宣教的二級預防策略。

5.1 加強宣教,及時就醫(yī)

青少年原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率為45%～95%,痛經(jīng)對青少年的生活有很大影響,導致日?；顒邮艿较拗?影響學習,甚至引起焦慮和抑郁,而且未來患子宮腺肌病的機會遠高于無痛經(jīng)者[29]。然而由于傳統(tǒng)文化思想的影響,就診婦科的青少年女性相對較少,甚至認為月經(jīng)相關性疼痛是“正常”的生理現(xiàn)象,從而延誤了疾病的診治。子宮腺肌病患者在青少年或年輕時可僅表現(xiàn)為痛經(jīng),開始癥狀較輕,經(jīng)過數(shù)年甚至十幾年發(fā)展為較重癥狀,才診斷子宮腺肌病。由于青少年痛經(jīng)很少就醫(yī),導致診斷延遲,錯過了二級預防的最佳時機,是子宮腺肌病診治中面臨的重要問題。因此,加強青少年及家長對痛經(jīng)的認識,積極就診,是宣教的重要內容之一,以實現(xiàn)早診早治。

5.2 提高認識,早診早治

目前,臨床醫(yī)生對青少年子宮腺肌病的認識尚不足,青少年子宮腺肌病的診斷與治療尚無指南或共識。Ferries-Rowe等[30]提出有典型原發(fā)性痛經(jīng)者可以開始經(jīng)驗性治療,無需進行檢查,非常有效的經(jīng)驗性治療是避孕藥物激素治療。青少年和年輕女性如果有原發(fā)性痛經(jīng),應接受經(jīng)驗性藥物治療,以減輕或消除疼痛癥狀。筆者對有痛經(jīng)癥狀的青少年患者采用口服避孕藥物治療,多數(shù)取得較好療效。如果藥物治療后癥狀沒有改善,應開始對是否為繼發(fā)性痛經(jīng)進行評估。這些有望指導臨床醫(yī)生對青少年子宮腺肌病實施早診早治。

6 小結

青少年子宮腺肌病逐漸被臨床醫(yī)生關注。青少年子宮腺肌病的臨床癥狀較成人子宮腺肌病輕,往往被忽視,未及時就診或診斷,造成診斷治療延遲,給成年后的生活質量及生育能力造成影響。在所有出現(xiàn)痛經(jīng)癥狀的青少年中,進行準確的病史回顧、體檢、超聲評估和(或)MRI以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療非常重要。青少年子宮腺肌病的治療目的不僅是改善癥狀,同時要延緩和控制疾病進展。藥物治療為首選,要根據(jù)患者的具體情況進行個性化選擇。同時,醫(yī)務工作者有責任加強對患者及家屬的健康宣教和知識宣傳,早診早治,重視預防。