張浩業(yè)劉浩 何金龍

（開(kāi)封市中心醫(yī)院心胸血管外科，河南 開(kāi)封 475000）

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，尤其因其早期多無(wú)明顯癥狀，往往被診斷時(shí)已進(jìn)展到中晚期，使得治療變得更加具有挑戰(zhàn)性[1]。目前，臨床上主要采用手術(shù)治療作為主要方式來(lái)處理食管癌，但手術(shù)后常常伴隨著一系列復(fù)雜的并發(fā)癥，如肺部感染、吻合口瘺和肺不張等，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了患者的生存和生活質(zhì)量。吻合口瘺是手術(shù)后最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率相當(dāng)高，據(jù)數(shù)據(jù)顯示約在5-40%之間，而其病死率更是高達(dá)11-35.7%[2]。這使得尋找有效的治療手段變得尤為重要。當(dāng)前，臨床上常用的吻合口瘺治療方法包括傳統(tǒng)的保守治療、再次手術(shù)以及內(nèi)鏡治療等[3]。傳統(tǒng)的保守治療方法通常包括置管引流、控制感染和營(yíng)養(yǎng)支持等，旨在促進(jìn)吻合口的緩慢愈合。然而，這種治療方式需要較長(zhǎng)時(shí)間，并且病情易于反復(fù)[4]。再次手術(shù)是另一種選擇，但由于患者的身體狀況可能較差，而且瘺口周圍組織可能較為脆弱，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。因此，內(nèi)鏡治療作為一種新穎的方法逐漸引起了臨床的關(guān)注。內(nèi)鏡治療吻合口瘺具有多方面的優(yōu)勢(shì)，包括治療安全性高、微創(chuàng)性強(qiáng)、治療成本較低等。近期的研究表明，在內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾吻合夾治療吻合口瘺可以顯著改善患者的狀況，因此成為臨床治療的主要方向之一[6]。

此研究旨在進(jìn)一步分析內(nèi)鏡下使用普通鈦夾吻合夾治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的效果，以及其是否對(duì)血清相關(guān)指標(biāo)和預(yù)后產(chǎn)生影響。通過(guò)深入的研究，可以為這類并發(fā)癥患者的治療方法提供更有針對(duì)性的臨床依據(jù)。這將有助于優(yōu)化患者的治療方案，提高其康復(fù)率，并提升患者的生活質(zhì)量?？偟膩?lái)說(shuō)，針對(duì)食管癌手術(shù)后并發(fā)癥的治療研究將為臨床實(shí)踐提供更有效的指導(dǎo)，幫助患者更好地應(yīng)對(duì)治療挑戰(zhàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018 年5 月至2022 年5 月期間實(shí)施食管癌手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的60 例患者的臨床資料。根據(jù)患者治療手段差異將患者分為分成對(duì)照組（保守治療，27 例）和研究組（內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾治療，33 例）。其中研究組平均年齡48.6±3.3 歲；男26 例、女7 例；腫瘤部位：食管上段5 例、食管中段15 例、食管下段13 例；病理類型：鱗癌、腺癌及其他類型分別為26 例、5 例及2 例。對(duì)照組平均年齡48.2±3.8 歲；男22 例、女5 例；腫瘤部位：食管上段3 例、食管中段13 例、食管下段11 例；病理類型：鱗癌、腺癌及其他類型分別為22 例、4 例及1例。上述指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，兩組患者具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者根據(jù)第8 版國(guó)際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control, UICC)分期[7]，手術(shù)前臨床分期為T(mén)1-4aN0-3M0；預(yù)計(jì)生存期大于6 m；經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)吻合口瘺直徑小于2cm；瘺口周圍感染已控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并腎等臟器疾病；不存在手術(shù)相關(guān)的禁忌癥?；颊呒捌浼覍僦獣圆⒑炇鹬橥鈺?shū)，愿意簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，符合赫爾辛基宣言。

1.2 方法

對(duì)照組采用保守治療。患者應(yīng)用引流、局部傷口換藥、或者傷口的負(fù)壓吸引裝置治療等傳統(tǒng)的保守治療。研究組采用內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾治療?；颊咦髠?cè)臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，丙泊酚注療。首先，在內(nèi)鏡的直視情況下觀察瘺口，內(nèi)鏡觀察下給予黏膜清創(chuàng)，仔細(xì)的將瘺口周圍的吻合釘、線結(jié)、壞死組織去除等，并用氬離子凝固術(shù)對(duì)瘺口的周圍黏膜實(shí)施電凝灼燒。之后將內(nèi)鏡撤出，安裝穿越式夾閉器吻合系統(tǒng)，該系統(tǒng)主要由施夾帽、手輪及線繩，先將器械裝在內(nèi)鏡的前端透明帽上面，再牽拉預(yù)置線，將與金屬夾“釋放”。最后，在內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察瘺口，充分的負(fù)壓吸引將瘺口及周圍黏膜吸入透明帽，將穿越式夾閉器“釋放”，閉合瘺口。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況，住院時(shí)間（d）、瘺口愈合時(shí)間（d）及治療后引流量（ml），評(píng)估兩組手術(shù)質(zhì)量是否存在差異。

1.3.2 相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)

分析比較兩組術(shù)前3 天和術(shù)后3 天的相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、白蛋白等）差異情況，評(píng)估兩組術(shù)后恢復(fù)是否存在差異。

1.3.3 并發(fā)癥

分析比較兩組治療后并發(fā)癥（術(shù)后1 m 內(nèi)）差異情況。包括瘺口復(fù)發(fā)率、治療后出血、肺炎、包裹性膿胸及總并發(fā)癥發(fā)生率，評(píng)估兩組手術(shù)質(zhì)量是否存在差異。

1.3.4 生活質(zhì)量

應(yīng)用Karnofsky 評(píng)分[8]對(duì)比兩組患者治療6 m 后的日常生活情況差異。評(píng)分越高，說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾治療改善圍術(shù)期指標(biāo)

研究組治療后住院時(shí)間、瘺口愈合時(shí)間及引流量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 兩組圍術(shù)期手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.2 內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾治療改善相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)

研究組治療后相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)均較對(duì)照組改善更為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后血液檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后血液檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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2.3 內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾治療減少并發(fā)癥

并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組患者治療后較對(duì)照組更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后一個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比（例（%））

2.4 內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾治療提高生活質(zhì)量

生活質(zhì)量方面，研究組患者治療半年后Karnofsky 評(píng)分較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量情況對(duì)比（±SD）

表4 兩組生活質(zhì)量情況對(duì)比（±SD）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

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3 討論

食管癌是臨床胸外科容易出現(xiàn)的一類上消化道的惡性腫瘤，該病的發(fā)病及病死率均較高，此類患者常在進(jìn)展期被診斷，且以進(jìn)行性吞咽困難等為主要臨床表現(xiàn)[1,2]。目前針對(duì)此病，臨床上主要以外科手術(shù)切除為首選[2]。隨著手術(shù)技術(shù)及器械的迅速發(fā)展，食管癌的手術(shù)治療日趨成熟，由微創(chuàng)腔鏡手術(shù)替代傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)安全性得到顯著提高，但食管癌術(shù)后的并發(fā)癥較多，其中吻合口瘺最為多見(jiàn)且最為嚴(yán)重[3-6]。若不及時(shí)診治，可嚴(yán)重危及患者的生命，尤其是對(duì)于胸腔內(nèi)食管胃吻合口瘺的患者，其食管分泌物可從瘺口進(jìn)入胸腔及縱隔，進(jìn)一步誘發(fā)胸膜腔及縱隔的感染，此外，由于分泌物連續(xù)不斷的滲入會(huì)造成反復(fù)性的感染，導(dǎo)致該病在臨床上治療很困難，患者病死率較高[3-6]。由此可知，如何盡早診斷及選擇合適的治療手段來(lái)應(yīng)對(duì)吻合口瘺一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者探討的焦點(diǎn)。目前，臨床上治療吻合口瘺的手段主要包括傳統(tǒng)的保守治療、再次手術(shù)治療及內(nèi)鏡下治療等。其中傳統(tǒng)的保守治療仍存在較多不足，其治療效率低且相關(guān)并發(fā)癥多，還需考慮患者對(duì)手術(shù)的耐受情況[5]。研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡下應(yīng)用鈦夾吻合夾治療吻合口瘺可使患者獲益顯著，是臨床目前發(fā)展的主要方向[8-10]。

本研究探究了與傳統(tǒng)術(shù)式相比，內(nèi)鏡下普通鈦夾夾閉治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的療效。研究結(jié)果顯示，研究組治療后住院時(shí)間、瘺口愈合時(shí)間及引流量均少于對(duì)照組，這樣的結(jié)果證實(shí)了內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的效果較保守治療組更優(yōu)，分析這其中的原因可能為：內(nèi)鏡下普通鈦夾屬微創(chuàng)術(shù)式，且可在直視下精準(zhǔn)的處理吻合口瘺，因而療效顯著，并可加快患者的康復(fù)速度。同時(shí)，結(jié)果顯示研究組治療后相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)均較對(duì)照組改善更為顯著，表明內(nèi)鏡下普通鈦夾夾閉治療食管癌術(shù)后吻合口瘺，可顯著減輕機(jī)體手術(shù)應(yīng)激及炎性反應(yīng)，并可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，考慮可能與此術(shù)式的微創(chuàng)及精準(zhǔn)性有關(guān)，從而可快速閉合吻合口瘺，進(jìn)而減少分泌物從瘺口流出，減少炎性反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。另外，并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組患者治療后較對(duì)照組更低，進(jìn)一步證實(shí)了內(nèi)鏡下普通鈦夾夾閉在食管癌術(shù)后吻合口瘺治療的優(yōu)勢(shì)。最后，生活質(zhì)量方面，我們發(fā)現(xiàn)研究組患者治療半年后較對(duì)照組更優(yōu)。盡管本研究對(duì)內(nèi)鏡下普通鈦夾吻合夾對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺療效進(jìn)行了初步探討，但仍然需要更多的大規(guī)模、多中心、長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)確認(rèn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下普通鈦夾夾閉治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的療效更為顯著，此方式不僅可減輕患者的炎性反應(yīng)程度，改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)還可將其并發(fā)癥出現(xiàn)概率降低，最終改善患者的日常生活，因此建議于臨床推廣使用。