閆梅王曉銀羅同勇帥志容李寧王玉敏

（1. 四川省婦幼保健院?四川省婦女兒童醫(yī)院，四川 成都 610000；2. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000；3. 四川省婦幼保健院米易分院?米易縣婦幼保健院，四川 攀枝花 610000）

女性陰道微生態(tài)體系是以女性生殖解剖為基礎，陰道內微生態(tài)菌群在婦科內分泌激素調節(jié)下穩(wěn)定與變化的狀態(tài)[1]。在健康女性陰道內的多種微生物中，乳酸桿菌占據半壁江山，從而形成了陰道內PH 酸性環(huán)境的生理屏障，減少泌尿生殖道的感染[2]。產后是女性生命周期中一個特殊的生理階段，雌激素水平較妊娠期折棍性下跌，微生態(tài)從而隨之改變。高通量16S rDNA 測序檢測技術可鑒定陰道微生物菌群[3]，對比傳統(tǒng)培養(yǎng)模式在探索陰道微生物菌落多樣性等方面更有優(yōu)勢[4]。為了解產后這個特殊階段的陰道微生態(tài)的狀況，將國內外采用高通量16S rDNA 測序檢測技術針對產后陰道微生態(tài)的相關研究進行了描述性系統(tǒng)評價，為后續(xù)的研究奠定基礎。

1 方法

1.1 檢索資源與策略

檢索數據庫包括中國生物醫(yī)學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫、中國臨床試驗注冊中心，PUBMED、embase、WOS、Cochrane。檢索策略采用主題詞加自由詞，中文檢索內容包含陰道 /生殖道、微生態(tài) / 菌群 /微生物 /細菌 /菌落、產后期/產后，英文檢索內容包含Vaginal/Vaginas/Reproductive tract，Microbiota/Flora，Microbiome/Microbiotas/Microbial/Microbiome/Microb iomes，Postpartum Period/Postpartum/Puerperium。檢索時間從1966 至2022 年12 月所收錄的文獻。手工檢索綜述類的參考文獻、灰色文獻等以確定可能遺漏的研究。

1.2 納入排除標準

納入標準：全文文獻；納入標準研究對象：產后階段的婦女，不限種族、國家；采用采用高通量16S rDNA 測序檢測技術分析陰道分泌物；研究至少包含1 項核心主題：產后的菌群結構特征、陰道菌型分布、產后陰道微生態(tài)的生物多樣性、產后與孕期及非孕期的差異性菌屬；語種：中英文。排除標準：重復發(fā)表；個案報道；綜述類、信函類文獻。

1.3 文獻篩選

由2 名研究者獨立完成標題的篩選、摘要及潛在合格的全文及結果的提取。

第3 名研究者回顧所有最終決定，并團隊討論解決分歧。

1.4 納入研究定性評估

采用英國公共衛(wèi)生資源組織提供的關鍵評價方案（Critical Appraisal Skills Program，CASP）工具對論文質量進行評價[5]，采用定性系統(tǒng)評價證據分級工具（Certainty of Qualitative Studies，CERqual）工具對結果信度進行評估[6]。

1.5 文獻合并方法

采用定性薈萃分析的方法歸納合并結果。首先針對每個研究結果進行提取編輯，然后按照主題分類，在共同的主題下，對不同結果進行提煉和歸納合成[7]。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

檢索各數據庫共得出1783 篇文獻，去重后剩1270 篇，根據題目和摘要進行篩選后，選定56 篇文獻進行全文篩選，最終確定10 篇文獻納入分析。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩查流程圖

2.2 納入研究基本特征及文獻質量評價

共納入5 個國家（馬拉維[8]、美國[9-11]、非洲尼日利亞[12]、中國[13-16]、英國[17]）的10 項研究，總樣本量為2586。研究質量等級評價，5 項高質量評價，5項為中等質量評價。詳見表1 及表2。

表1 納入研究基本特征

表2 文獻質量評價

2.3 主題綜合結果

綜合10 項研究對產后陰道微生態(tài)的4 大核心主題，包括產后的菌群結構特征、菌型（Community state types， CST）分布、產后陰道微生態(tài)的生物多樣性、產后與孕期及非孕期的差異性菌屬，進行了歸納分析和和證據分級。

2.3.1 產后的菌群結構特征

生殖道菌群結構在產后階段表現(xiàn)為特征性，從產前以乳酸菌為主，轉變?yōu)榛旌仙鐓^(qū)群聚類，即厭氧菌、尤其是加德納菌為主[10,12]。產后1 周后主要以加德納菌為主，到了產后6 周，其他厭氧菌如普氏菌屬、霍氏菌屬、鏈球菌、奇異菌屬等比例增加[9,14]。該結果納入7 個研究，方法學質量高，相關性強，一致性好，涵蓋5 個國家，包括馬拉維、美國、尼日利亞、中國、英國，包含中低高收入國家，證據充分。綜上，結果信度為“高”。見表3。

表3 產后陰道微生態(tài)4 大核心主題證據分級

2.3.2 產后的陰道菌型

生殖道菌群分四種CST。孕期女性陰道乳桿菌菌屬主要以惰性乳酸桿菌為主要成分的CST III 型和卷曲乳桿菌為主導的CST I 型構成[14]。產后主要惰性乳酸桿菌為主要成分的 CST III，CST IV-A 構成。其中，CST- IV 的菌型在產后明顯增多，并與種族無關[12,16]。產后一周，CST 以CST III、CST IV-A、CST IV-B、CST IV-C、CST IV-D 為主[8]。到了產后42 天時，轉變?yōu)镃ST III 與CST IV-A 為主的菌型[14]。該結果納入4 項研究，方法學質量高，相關性強，一致性好，涵蓋4 個國家包括馬拉維、尼日利亞、中國、英國，包含中低高收入國家，證據充分。綜上，結果信度為“高”。見表3。

2.3.3 產后的陰道微生態(tài)菌種生物多樣性分析

有研究表明，育齡非孕期婦女到了產后階段，陰道群落豐富度指數和群落多樣性指數變化較前無差異，提示其陰道微生態(tài)的生物多樣性未發(fā)生明顯變化[13]。有些文獻對健康女性從妊娠到產后進行追蹤]，產后的α多樣性對比妊娠早期和晚期明顯增加，Shannon 多樣性指數對比整個孕期，產后階段最高[9,12,14]。在β多樣性方面，主坐標分析也顯示了妊娠和產后樣本之間的清晰分離[12]。對比妊娠各階段的女性，產后組菌群結構多樣性最高，豐度和多樣性均有所增加[12，14]。該研究納入7 項研究，方法學質量高，相關性強，一致性好，涵蓋5 個國家包括馬拉維、美國、尼日利亞、中國、英國，包含中低高收入國家，證據充分。綜上，結果信度為“高”。見表3。

2.3.4 產后和正常非孕期主要的差異菌

健康非孕期婦女陰道內優(yōu)勢菌為乳酸桿菌，占所有細菌的55%[15]。在產后階段乳酸桿菌豐度減少，種類增加，其占比明顯少于孕期各階段[9]。產后的卷曲乳桿菌(Lactobacillus crispatus)，較育齡非妊娠期及妊娠早期和晚期明顯減少，惰性乳桿菌(Lactobacillus iners)較育齡非妊娠期明顯減少，而與妊娠早期和晚期類似[8,9]。格氏乳桿菌(Lactobacillus gasseri)、詹氏乳桿菌(Lactobacillus jensenii)也明顯減少甚至消失，短乳桿菌屬(Lactobacillus brevis)和人乳桿菌屬(Lactobacillus coleohominis)因含量少，反而變化不明顯[8,9]。在產后婦女陰道內，梭菌目（clostridiales）、嗜胨菌屬（Peptoniphilus）、不動桿菌屬（Acinetobacter）等幾類菌顯著增加，變性菌門（Proteobacteria）的增加幅度較小，而厚壁菌門（Firmicutes）大幅度減少[13,16]。在非乳桿菌占主導地位的陰道微生物群中被抑制的乳酸菌為陰道乳桿菌（Lactobacillus vagalis）和惰性乳桿菌((Lactobacillus iners)，他們的“堅定”盟友是加德納菌和脲原體。該研究包含7 個研究，方法學質量高，相關性強，涵蓋4 個國家包括馬拉維、美國、尼日利亞、中國，中低高收入國家均納入，證據充分性好，數據較薄弱，一致性不明確。綜上，結果信度為“中”。見表3。

3 討論

產褥期是由妊娠期逐步恢復到非孕期狀態(tài)的過程。產后42 天就是一個時間節(jié)點，此時除乳腺外，其他的女性生殖系統(tǒng)基本恢復到育齡未孕狀態(tài)，選擇此時有利于觀察產后微生態(tài)的恢復情況，以比較育齡非孕期、妊娠期的差異[18]。

健康非孕期女性的陰道內有20 余種細菌，可分為常駐菌、過路菌和偶見菌。常駐菌包括乳酸桿菌(Lactobacillus)、加德納菌屬(Gardnerella)、鏈球菌(Streptococcus)、奇異菌屬(Atopobium)、普氏菌屬(Prevotella)、不動桿菌屬(Acinetobacter)、梭桿菌屬(Fusobacterium)、霍氏菌屬(Hallella)等[19]。乳酸桿菌作為占據半壁的優(yōu)勢菌群，通過占據空間，分解糖原產生乳酸等方式競爭性壓縮其它菌群的生長空間，另外協(xié)同免疫調節(jié)維持著PH 酸性的陰道內環(huán)境，從而陰道微生態(tài)達到“穩(wěn)態(tài)”，預防感染[14]。妊娠期因為胎盤功能，雌激素水平大幅度增加，陰道內鱗狀上皮細胞內糖原含量上升，其分解產生的多種成分利于乳酸桿菌定植，因此孕期與非孕期健康女性菌群特征保持一致，依然是乳酸桿菌占優(yōu)勢，是陰道菌群中最穩(wěn)定的部分[14]。而產褥期雌激素水平下降，乳酸桿菌減少，產后的優(yōu)勢菌轉變成厭氧菌。陰道菌群有四種CST，孕婦的生殖道菌群以CST III 型和CST I 型為主，與非妊娠期類似[20]，產后一周，CST 以CST III 和CST IV 的4 個亞型為主[8]。到了產后42 天，則主要是CST III 與CST IV-A[14]。CST IV-A 中加德納菌相對豐度較高，還包含有奇異菌屬、鏈球菌屬、普氏和霍氏菌屬，優(yōu)勢菌的轉變引發(fā)陰道PH 值上升，使得CST IV 的細菌有機會成長起來。

產后的陰道微生態(tài)菌種多樣性，與非孕期健康女性無明顯差異，而與妊娠早、中、晚期相比，其α多樣性和β多樣性均最高]，其中乳酸桿菌的菌種增多，豐度下降[9,12]。這些變化和產后惡露、雌激素水平波動、分娩損傷、手術、產后盆底功能障礙有關[21,22]。乳酸桿菌通過創(chuàng)造一個PH 酸性的陰道環(huán)境來抑制其他細菌的生長，而產后惡露、堿性分泌物沖刷陰道，PH 升高，陰道自然屏障功能受損，陰道內環(huán)境不利于乳酸桿菌繁殖，進一步減少它的豐度。而產后一周，母體循環(huán)中雌激素水平可降低100~1000 倍，血清E2在產后第一周可下降到20pg·mL-1，在產后6 個月有所增加，這與哺乳期女性產后4-6 月恢復月經也是吻合的。類似于絕經對微生態(tài)的影響，雌激素水平的降低，繼發(fā)性的引起陰道上皮厚度的減少，糖原含量的減少和可用性的下降，糖原是乳酸桿菌的代謝原材料，從而影響其豐度]，增加了陰道對條件致病菌的易感性，影響產后微生態(tài)的穩(wěn)定性和自凈能力，增加了陰道感染的風險[23-25]。有研究顯示，妊娠期間體內甾體激素如雌激素、孕激素水平升高，L.crispatus 豐度也高[12]。而產后陰道干燥和萎縮也與上皮細胞結構、屏障功能基因的下調和炎癥相關基因的上調有關[16]。還有研究提示，從懷孕到產后，透明質酸鈉、熱休克蛋白70 水平升高，D-乳酸、L-乳酸水平下降，熱休克蛋白70 和透明質酸碎片激活促炎免疫反應，這將改變陰道上皮和免疫系統(tǒng)的特性，D-乳酸，L-乳酸為陰道提供多重保護機制的能力，包括對陰道內病原體的抑制，促進陰道上皮細胞DNA 修復，增強先天免疫和適應性免疫[9,26,27]。這些都對產后微生態(tài)的變化產生協(xié)同作用，提示隨著胎盤娩出，雌激素水平迅速下降，孕期穩(wěn)定的乳酸桿菌優(yōu)勢菌群和陰道化合物水平迅速發(fā)生相應的改變，出現(xiàn)從乳酸菌主導的微生物群向非乳酸菌主導的微生物群轉變[12]。而產后如果雌激素水平的恢復出現(xiàn)延遲，產后相當長一段時間陰道菌群豐度較低，這也從另外一個方面提示了產后微生態(tài)和雌激素水平的關系。

此外，妊娠期不同型別的陰道乳桿菌屬可以調節(jié)菌群構成和誘導多樣性的穩(wěn)定性改變。妊娠期菌屬為L.crispatus 類型，可促進其穩(wěn)定性。菌屬為L.gasseri或L.iners，則可在誘導后期菌群構成和多樣性變化上有一定的傾向性[28]。所以，這可能是各研究對產后與妊娠期、非孕期的差異菌屬不完全一致的原因。

陰道微生態(tài)與人體之間通過共進化、共發(fā)育、共代謝、互調控等方式進行相互作用，增強宿主固有免疫功能，調節(jié)機體適應性免疫，抑制病毒和細菌，增強上皮細胞屏障功能等，對女性生殖道乃至全身健康產生深遠影響29-31]。陰道微生態(tài)紊亂的狀態(tài)，不僅僅會促進陰道感染發(fā)病率的增加，而且還和其他婦科疾病如HPV 感染，宮頸病變如CIN 的進展甚至婦科腫瘤的發(fā)生關系密切[25,32-36]。而產后特殊的生理狀態(tài)，會導致產后宮頸陰道微生態(tài)群紊亂的狀況，從而打破女性下生殖道的穩(wěn)態(tài)，誘發(fā)亞臨床炎癥反應，持續(xù)在免疫失調狀態(tài)，甚至導致子宮內膜異位癥等疾病的發(fā)生[37]。因此，了解婦女產后的陰道微生態(tài)狀況及其變化，我們可以對產后婦女嘗試采取有效的治療措施，比如益生菌、局部雌激素的補充來盡快改善陰道微環(huán)境，使其盡快向健康非孕期婦女轉化，以減少產褥感染及婦科疾病的發(fā)生率。從縱向研究的角度來看，陰道微生物群在妊娠期、產后的變化與妊娠期并發(fā)癥比如妊娠期糖尿病、胎膜早破、早產等是否有關系，后續(xù)需要進一步的研究。

這些研究可為分析和尋找更有利于妊娠結局的細菌比例及成分、健康妊娠進展的生物標志物、不良妊娠結局的生物標志物奠定基礎，也可為篩選和發(fā)育適合中國女性生殖道健康的益生菌群提供基礎，從而在孕期及產后積極干預，調節(jié)陰道微生物組減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進新生兒下呼吸道有益菌的種植，維護孕產婦及新生兒健康[38]。