傅君毅,胡廣鑫,胡冠燁,胡文韜,林家宇,袁皓蕾,解龍昌△

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科, 廣州 510260; 2廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院; △通訊作者)

器官系統(tǒng)整合課程最早于1952年由美國(guó)西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)施,按器官系統(tǒng)、形態(tài)與功能重新組合課程,以加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合,使基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合[1]。我國(guó)在20世紀(jì)90年代陸續(xù)開展器官系統(tǒng)整合課程,目前國(guó)內(nèi)該類課程正廣泛推廣[2]。器官系統(tǒng)整合課程在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程的整合、學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的完整性、學(xué)生能力的培養(yǎng)等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。此外,該課程教學(xué)可以方便教學(xué)管理,同時(shí)讓醫(yī)學(xué)生在更短時(shí)間內(nèi)掌握專業(yè)知識(shí)?，F(xiàn)如今已有多所高校開展器官系統(tǒng)整合課程,整合課程已有成為主流醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的趨勢(shì)。但是客觀來講,整合課程仍需改進(jìn)。本文通過研究整合課程現(xiàn)狀,探討整合課程存在的不足。

1 器官整合課程的現(xiàn)狀

1.1 課程設(shè)置的合理性仍需提高

在器官系統(tǒng)整合的教學(xué)模式之下,除了整合課程之外,學(xué)生依然需要完成一些其他課程,如機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)。機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)是高等醫(yī)學(xué)院校的主干課程之一,它有機(jī)地將生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)的實(shí)驗(yàn)課程結(jié)合在一起,使學(xué)生通過實(shí)驗(yàn)了解機(jī)體生命活動(dòng)規(guī)律、疾病發(fā)生發(fā)展過程以及藥物治療作用和機(jī)理,為后期臨床課程的學(xué)習(xí)和應(yīng)用奠定基礎(chǔ)[4]。部分高校開展的器官系統(tǒng)整合的教學(xué)模式中,是將機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)拆分到各個(gè)系統(tǒng)的教學(xué)之中,如安徽醫(yī)科大學(xué)的心血管系統(tǒng)中的機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)包括家兔動(dòng)脈血壓的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、失血性休克的模型復(fù)制及救治、實(shí)驗(yàn)性急性右心衰竭和藥理學(xué)實(shí)驗(yàn),在結(jié)束心血管病理生理、心血管藥理等相關(guān)基礎(chǔ)理論課程后才開展心血管系統(tǒng)的機(jī)能實(shí)驗(yàn)課程[5]。這使得醫(yī)學(xué)生在接受基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)后能夠銜接相關(guān)的實(shí)驗(yàn),結(jié)合臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn),大幅提高學(xué)習(xí)效率。同時(shí)也存在部分高校重新整合,將生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)的教學(xué)融為一體組成一門新的課程,自成體系,獨(dú)立授課和考核[6]。但有部分高校并未對(duì)機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)進(jìn)行整合,仍然將其作為一門單獨(dú)的課程。由于該課程在大學(xué)二年級(jí)左右開展,此時(shí)整合課程的醫(yī)學(xué)生并未完整地學(xué)習(xí)生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué),在此基礎(chǔ)上學(xué)習(xí)機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)難度極大,醫(yī)學(xué)生需要不斷查閱多本教程,教學(xué)序貫性欠佳。除此之外,許多高校存在一個(gè)共性問題,即解剖學(xué)相關(guān)知識(shí)的不連貫,多數(shù)高校的解剖學(xué)內(nèi)容分散在各個(gè)系統(tǒng)之中。這就導(dǎo)致機(jī)能實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)中,學(xué)生在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)對(duì)一些解剖結(jié)構(gòu)并不了解,如基礎(chǔ)的灌胃操作,若對(duì)食管、氣管、會(huì)厭三個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系不了解,就很容易灌到氣管中,造成動(dòng)物死亡;或者是在做氣管插管時(shí),若對(duì)氣管周圍的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)的走行沒有一個(gè)清晰的認(rèn)知,就容易切斷動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng),導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)無法繼續(xù)進(jìn)行,造成動(dòng)物資源的浪費(fèi)。解剖學(xué)知識(shí)的不連貫同時(shí)也使學(xué)生學(xué)習(xí)困難,如心臟和肺是緊密相連的臟器,兩者也有許多聯(lián)系,但在器官系統(tǒng)整合課程中,由于呼吸內(nèi)科、胸外科、心內(nèi)科、心外科都是較大的學(xué)科,有較多教學(xué)內(nèi)容,故心臟和肺的解剖一般都被分別放入心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)之中,造成學(xué)習(xí)不連貫,效率變低。重慶醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室提出:在各門整合課程教學(xué)中,人體解剖學(xué)作為核心基礎(chǔ)課程,均在開課后第1-4周開展,導(dǎo)致其他專業(yè)學(xué)生授課時(shí)間難以安排,暴露出教學(xué)資源嚴(yán)重不足、課時(shí)緊、內(nèi)容多等問題[7]。

1.2 PBL的器官系統(tǒng)整合課程仍存在局限性

以問題為導(dǎo)向(problem-based learning,PBL)的教學(xué)模式最早于1969年由加拿大麥克瑪斯特大學(xué)(McMaster University)Barrows教授首創(chuàng)[8]?；谄鞴傧到y(tǒng)整合課程開展PBL教學(xué)模式,以學(xué)生為中心,對(duì)臨床案例進(jìn)行討論思考,不僅能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力,還能提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。但這種模式下PBL的教學(xué)模式也存在一些不足:①PBL案例大多根據(jù)真實(shí)病例改編,某種程度上就像是根據(jù)真實(shí)案例編寫小說、劇本。而醫(yī)生并非專業(yè)的作者、編劇,難免會(huì)出現(xiàn)風(fēng)格同質(zhì)化、情節(jié)統(tǒng)一化。在學(xué)生學(xué)習(xí)大量PBL案例后,甚至?xí)霈F(xiàn)開頭就能猜到結(jié)尾的情況。許多重復(fù)的情節(jié)也會(huì)使學(xué)生感到厭煩,最終導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)PBL的積極性變低。②PBL中的案例設(shè)置一般較為典型,這樣能讓學(xué)生更加常規(guī)地進(jìn)行討論、學(xué)習(xí)。但這也會(huì)導(dǎo)致有時(shí)學(xué)生能直接通過癥狀猜出患者所患疾病的情況。然而實(shí)際的臨床工作中,臨床醫(yī)生需要進(jìn)行多方面的綜合考量才能最終診斷,且不典型的病例也時(shí)常出現(xiàn)。③在PBL教學(xué)中,教師會(huì)不知不覺地培養(yǎng)出學(xué)生一種“向后推理”的認(rèn)知思維,即從某一假設(shè)向后推理,試圖找出資料對(duì)這一假設(shè)做出解釋。這種演繹推理思維的形成,將影響學(xué)生臨床鑒別診斷能力的形成,不利于學(xué)生批判性思維的養(yǎng)成[9]。在PBL案例課程中,教師對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)存在知識(shí)運(yùn)用不足的問題,體現(xiàn)為其討論偏重基礎(chǔ)知識(shí)而弱化其在臨床中的作用[10]。

1.3 器官系統(tǒng)整合課程的總學(xué)時(shí)過多

整合課程雖然壓縮了部分學(xué)時(shí),但是與傳統(tǒng)臨床教學(xué)相比,增加了臨床見習(xí)課時(shí),而且由于每個(gè)系統(tǒng)都要安排以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)模式,最終結(jié)果是學(xué)生每個(gè)學(xué)期專業(yè)課的學(xué)時(shí)不減反增。以廣州醫(yī)科大學(xué)南山學(xué)院的整合課程為例,雖然課程整合,減少了課程之間的重復(fù),理論學(xué)習(xí)減少了699學(xué)時(shí),但TBL、PBL、CBL、實(shí)驗(yàn)、見習(xí)等增加了129學(xué)時(shí)+23周,實(shí)習(xí)考核增加了4周[11]。這直接導(dǎo)致原本強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心的自主學(xué)習(xí)的整合課程,最終結(jié)果是學(xué)生自主學(xué)習(xí)的時(shí)間極大減少。加之器官系統(tǒng)整合課程的學(xué)習(xí)難度高于傳統(tǒng)教學(xué),故整合課程對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力要求非常高。相比傳統(tǒng)教學(xué)模式,以器官系統(tǒng)整合課程學(xué)生成績(jī)相對(duì)較低。同時(shí),見習(xí)學(xué)時(shí)的大量增加還引出一個(gè)問題,即在整合課程的教學(xué)模式下成長(zhǎng)的學(xué)生,其實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)是否應(yīng)與傳統(tǒng)教學(xué)一致。因此,因地制宜、因材施教的新教學(xué)改革模式仍需考慮學(xué)時(shí)分配問題。

1.4 整合課程缺失配套教材

目前,雖然許多高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展了器官系統(tǒng)整合教學(xué),但是高校之間的整合教學(xué)模式不盡相同,且高校間器官系統(tǒng)整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)的大型研討會(huì)尚未推廣。同時(shí),器官系統(tǒng)整合配套教材較少,并不適配多數(shù)高校的整合教學(xué)模式。各個(gè)高校器官系統(tǒng)整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)自編的教材繁多但欠成熟。學(xué)生在上課時(shí)需按照授課內(nèi)容選擇如《系統(tǒng)解剖學(xué)》《生理學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等教材,復(fù)習(xí)時(shí)也需在多本教材之中來回翻閱,缺少一本系統(tǒng)的教材和參考書指導(dǎo)他們復(fù)習(xí)和臨床實(shí)踐,因而在學(xué)習(xí)、復(fù)習(xí)過程中存在很多不便[12]。這也是此類課程考核分?jǐn)?shù)不理想的原因之一。缺乏配套教程不僅體現(xiàn)在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程,同時(shí)也會(huì)影響帶教老師的備課效果。

1.5 教師對(duì)課程的適應(yīng)性不足

事實(shí)上,現(xiàn)如今多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)生都是從傳統(tǒng)的由基礎(chǔ)到臨床的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式中培養(yǎng)出來的,并且在以往的授課中大多時(shí)間也是面對(duì)以學(xué)科為中心的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。故在器官系統(tǒng)教學(xué)的過程中,教師備課的難度極大增加[12],授課時(shí)也難免會(huì)陷入之前的節(jié)奏中。如一些外科學(xué)或是傳染病學(xué)的授課中,傳統(tǒng)教學(xué)模式下的學(xué)生由于距離學(xué)習(xí)對(duì)應(yīng)的解剖學(xué)或病原微生物學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容時(shí)間間隔過長(zhǎng),故授課教師會(huì)花費(fèi)部分時(shí)間帶領(lǐng)學(xué)生重溫基礎(chǔ)知識(shí)。但整合課程下的學(xué)生可能剛學(xué)完對(duì)應(yīng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容就開始上臨床課程,對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容記憶深刻,此時(shí)若授課教師仍然花費(fèi)相同時(shí)間重溫基礎(chǔ)知識(shí),會(huì)導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性大幅降低。其次,這種模式下對(duì)教師要求更為嚴(yán)格,教師需按照分層遞進(jìn)教學(xué)開展整合課程,而且教師資源有限,比如有些基礎(chǔ)課的教師由于同時(shí)承擔(dān)其他班的教學(xué)任務(wù),因此可能會(huì)將整合課程安排在學(xué)期后半段時(shí)間進(jìn)行授課。而此時(shí)臨床授課教師已開始授課,因此需要花費(fèi)很多時(shí)間介紹基礎(chǔ)課程。

2 器官整合課程的展望

雖然現(xiàn)如今器官系統(tǒng)整合課程的教學(xué)模式存在一些問題,但改革傳統(tǒng)教學(xué)模式、建立多元化教學(xué)體系是大勢(shì)所趨,也必定會(huì)極大提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果,促進(jìn)創(chuàng)新型、高素質(zhì)人才的培養(yǎng)。隨著時(shí)代的發(fā)展和教育改革的推進(jìn),在日益更新的整合課程模式下培養(yǎng)的新時(shí)代醫(yī)學(xué)生以及傳統(tǒng)課程模式下成長(zhǎng)的醫(yī)生共同努力,加入同一個(gè)器官系統(tǒng)整合課程的教學(xué)團(tuán)隊(duì),不同的思想交融碰撞,一定能改進(jìn)出更符合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育體系的器官系統(tǒng)整合課程,編寫出更權(quán)威、更準(zhǔn)確的整合課程教材。教學(xué)需要不斷完善和不斷調(diào)整。教師要對(duì)器官系統(tǒng)整合課程的改革充滿信心,相信整合課程定能培養(yǎng)出新一代具有創(chuàng)新精神的高素質(zhì)人才。