馮貴龍,聞偉敬,張志華,李振興,馮 杰,張嘉利

(山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院急診醫(yī)學(xué)中心, 太原 030001)

傳統(tǒng)的高等醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)我國(guó)高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起到了積極作用,然而在今天所處的知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代背景下,其臨床應(yīng)變能力薄弱和創(chuàng)新思維能力缺乏等弊病日益顯露[1]。早在1999年國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化教育改革全面推進(jìn)素質(zhì)教育的決定》中指出:素質(zhì)教育的重點(diǎn)就是以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。培養(yǎng)臨床應(yīng)用型人才是臨床教學(xué)的目的,加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng)及提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)應(yīng)用型人才的核心,也是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的核心內(nèi)容。臨床思維能力并非一朝一夕就能掌握,要多維度分析與整合、分層思考與決策,逐步摸索才能達(dá)到一定高度。在急診醫(yī)學(xué)或創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中,對(duì)于病情復(fù)雜、表現(xiàn)多樣的嚴(yán)重多發(fā)傷,傳統(tǒng)理論教學(xué)中的各系統(tǒng)教學(xué)、單疾病教學(xué)對(duì)于學(xué)生的臨床指導(dǎo)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,應(yīng)該注重整體性思維、分層思維以及技術(shù)可行性思維等創(chuàng)新性思維的培養(yǎng)。

1 醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中存在的問(wèn)題

臨床思維是醫(yī)生以患者為中心,收集臨床及背景資料,通過(guò)分析做出診斷、形成治療方案并加以執(zhí)行的思維過(guò)程。當(dāng)前醫(yī)學(xué)生多數(shù)缺乏理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。由于教學(xué)方法的局限性,醫(yī)學(xué)生容易出現(xiàn)一些不正確的臨床思維[2],包括以下兩個(gè)方面:①思維片面性。醫(yī)學(xué)生不能將病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行綜合分析,對(duì)人體各系統(tǒng)之間的相互影響、傷員心理、家庭支持等方面考慮不周,在疾病診斷和決策時(shí),容易出現(xiàn)遺漏和不足。②知識(shí)碎片化,思維混亂性。在面對(duì)臨床問(wèn)題,醫(yī)學(xué)生思考問(wèn)題缺乏邏輯性,沒(méi)有層次感,尤其是面對(duì)較為疑難的疾病時(shí),臨床思維混亂,影響決策,不能很好地指導(dǎo)后續(xù)治療等。

醫(yī)學(xué)生不僅應(yīng)該掌握基本理論和急救技能,還應(yīng)該有整體思維、分層思維,探索程序化的處理方法等創(chuàng)新性思維。這些思維訓(xùn)練,對(duì)提高醫(yī)學(xué)本科生、研究生和規(guī)培生的臨床救治能力具有重要意義。

2 多發(fā)傷的診治需要?jiǎng)?chuàng)新性思維

創(chuàng)傷救治是急診科和外科常面臨的問(wèn)題。在我國(guó)每年因創(chuàng)傷就醫(yī)者高達(dá)6 200萬(wàn)人次,因創(chuàng)傷致死者達(dá)到70萬(wàn)-80萬(wàn)人,而且是青壯年人群的第一死因,嚴(yán)重影響社會(huì)生產(chǎn)力[3]。

多發(fā)傷是引起創(chuàng)傷死亡的一個(gè)主要原因。它是指在遭遇同一傷因打擊下,機(jī)體有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷,且至少有一處損傷危及生命[4]。多發(fā)傷的特點(diǎn)包括:①涉及的器官多,相互影響,重而復(fù)雜;②休克發(fā)生率高;③低氧血癥發(fā)生率高,尤其腦外傷、胸外傷;④死亡率高,有三個(gè)高峰;⑤并發(fā)癥和感染發(fā)生率高,易出現(xiàn)多臟器功能衰竭;⑥容易漏診和誤診;⑦病情與治療常相矛盾[5]。

這些特點(diǎn)使得多發(fā)傷的救治需要整合思維、分層思維、技術(shù)可行性思維等。不同于教科書(shū)單一病種的縱行思維,這些思維對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)講具有創(chuàng)新性。這些思維訓(xùn)練要體現(xiàn)在教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中,使學(xué)生畢業(yè)入職后能快速適應(yīng)快節(jié)奏的臨床工作,提高多發(fā)傷患者的救治成功率。通過(guò)教學(xué)方法改進(jìn),克服各系統(tǒng)教學(xué)的局限性,改善教學(xué)效果,也是急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

3 多發(fā)傷救治中創(chuàng)新性思維教學(xué)

3.1 綜合、整體思維,對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行整合

目前國(guó)內(nèi)各專(zhuān)業(yè)科室的疾病譜是按照人體解剖和生理系統(tǒng)進(jìn)行劃分的;多數(shù)專(zhuān)業(yè)科室的教學(xué)模式是按照某種明確的疾病為綱要,展開(kāi)相應(yīng)的局部解剖學(xué)回顧、病理生理變化分析、臨床癥狀和體征總結(jié),再進(jìn)行鑒別診斷以區(qū)分,最后給出明確的治療方案[6]。思維多是縱行的,課程的設(shè)置也多是按照各系統(tǒng)劃分的[7]。然而,急診救治的多發(fā)傷涉及的器官多、輕重不一,傷情復(fù)雜,需要學(xué)生綜合、橫向、整體思維,對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行整合。學(xué)生應(yīng)學(xué)會(huì)從多角度、多層面、多方位來(lái)分析病情,形成整體的診斷、檢查和治療方案,養(yǎng)成科學(xué)的綜合臨床思維習(xí)慣。

比如交通事故引起患者嚴(yán)重顱腦損傷,合并有多發(fā)骨折和失血休克的表現(xiàn),那么如何輸液就是個(gè)問(wèn)題。對(duì)于單純顱腦損傷,由于擔(dān)心腦組織的繼發(fā)水腫,多數(shù)需要限制液體量甚至于需要脫水,但是失血休克的患者往往要大量補(bǔ)液,那么對(duì)于多發(fā)傷患者如何處理這些矛盾就需要整體綜合考慮。再比如,老年患者高處墜落傷,引起多發(fā)肋骨骨折和反常呼吸,造成呼吸困難,同時(shí)心肌酶譜高達(dá)危急值,這個(gè)時(shí)候的救治方案選擇呼吸機(jī)支持,還是急診手術(shù)固定多發(fā)的肋骨骨折,如果手術(shù),時(shí)機(jī)如何選擇。這些內(nèi)容在低年級(jí)教學(xué)中涉及較少,在高年級(jí)臨床教學(xué)中,利用病例教學(xué),有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生“人是一個(gè)整體”的思維是非常必要的。需要整合或者綜合分析的學(xué)習(xí)內(nèi)容還很多,包括但不限于:顱腦損傷與內(nèi)分泌、顱腦損傷與消化功能、顱腦損傷與凝血異常、胸部損傷與意識(shí)障礙、胸部損傷與循環(huán)、腹部損傷與呼吸、腹部損傷與營(yíng)養(yǎng)、骨盆骨折與血栓等。在教學(xué)改革中,這些內(nèi)容應(yīng)有意識(shí)地設(shè)計(jì)在教學(xué)過(guò)程中。

3.2 分層思維,優(yōu)先篩選危重患者、處理致命傷

多發(fā)傷病情重、發(fā)展快,早期的診斷及系統(tǒng)劃分并不完全明確、同時(shí)有多種不同程度的合并癥,可在短時(shí)間內(nèi)致殘或致死,沒(méi)有足夠的時(shí)間讓急診醫(yī)生明確所有的診斷后再制定治療方案[6]。因此,學(xué)生采取分層思維,應(yīng)以臨床癥狀及體征為導(dǎo)向,采取初評(píng)估-搶救生命-再評(píng)估-再處理的思路,優(yōu)先穩(wěn)定病人生命體征,在救治的同時(shí)進(jìn)一步明確及完善診斷[6]。

換言之,盡管多發(fā)傷是復(fù)雜的,但是也要抓住主要矛盾。在損傷控制性復(fù)蘇過(guò)程中,不同階段有不同的主要矛盾。哪些損傷是致命的、必須馬上要處理的,哪些可以其次處理,哪些可以二期處理,這就是分層思維。一般優(yōu)先順序:胸部損傷影響呼吸循環(huán)要優(yōu)先處理,然后肝脾損傷等止血手術(shù)、腦損傷開(kāi)顱減壓,最后考慮四肢骨折手術(shù)。優(yōu)先解除致命的緊急手術(shù),保障呼吸、循環(huán),再考慮功能的恢復(fù)。比如優(yōu)先處理張力性氣胸、心包填塞、肝脾破裂、血管損傷、腦疝減壓,然后骨折外固定、感染傷口清創(chuàng),最后確定性手術(shù)如骨折內(nèi)固定等。教師在臨床教學(xué)中也要有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生這樣分析急救流程。再比如對(duì)于群體傷的現(xiàn)場(chǎng)急救,學(xué)生也要學(xué)會(huì)傷員分揀和群體評(píng)估,優(yōu)選病情嚴(yán)重但救治有效的傷員,再選嚴(yán)重但不致命的傷員,再選輕傷員,對(duì)于已經(jīng)死亡的傷員,則最后處理,按照紅、黃、綠、黑四色標(biāo)記并分區(qū)救治。這也是分層思維。

3.3 技術(shù)選擇的可行性思維,技術(shù)難易程度+損傷控制+社會(huì)因素

在多發(fā)傷的救治過(guò)程中,不同的損傷會(huì)有不同的救治方法,即便同一種損傷,也有不同的救治方案,在時(shí)間成本和繼發(fā)損傷方面都有不同,此時(shí)要具有技術(shù)選擇、損傷控制等可行性思維。比如手術(shù)與非手術(shù)的選擇、手術(shù)方式的選擇等,這是技術(shù)可行性的思維。學(xué)生在急救時(shí)首先要考慮的是簡(jiǎn)單有效的操作或手術(shù),而不是費(fèi)時(shí)復(fù)雜的手術(shù);比如氣胸的首選是穿刺或閉式引流,其次才是胸腔鏡甚至開(kāi)胸手術(shù);腦損傷出血腦疝,可首選錐顱減壓繼而開(kāi)顱減壓;肝破裂可首選介入止血其次剖腹手術(shù)等。這是從技術(shù)層面以及緊急情況下決策的可行性思維。

在選擇救治方案時(shí),學(xué)生還要考慮社會(huì)因素。患者的社會(huì)資源的支持程度,包括家庭人力、經(jīng)濟(jì)條件、救治基金,當(dāng)然這里面涉及倫理學(xué)層面的問(wèn)題。比如年輕的無(wú)名氏傷員,如何選擇救治方法;家庭成員不來(lái)往、缺乏經(jīng)濟(jì)支撐的的傷員如何救治;家庭支持很積極,但是救治效果或結(jié)局不好(比如成為植物人)的傷員救治等,在救治時(shí)要考慮到社會(huì)因素對(duì)救治方法的制約。當(dāng)然,教師也要介紹我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綠色通道、社會(huì)救助基金等因素在創(chuàng)傷患者救治過(guò)程中的積極作用。

4 創(chuàng)新性思維的教學(xué)方法探索

在目前急診創(chuàng)傷教學(xué)中,臨床思維的引導(dǎo)和訓(xùn)練主要是借助傳統(tǒng)的“師徒一對(duì)多”模式和平日醫(yī)療查房。學(xué)生亦步亦趨地跟隨帶教老師學(xué)習(xí)、模仿,隨著時(shí)間的推移,形成和鍛煉臨床思維能力。但是這種學(xué)習(xí)效率不高[8],同時(shí)隨機(jī)性強(qiáng)、不規(guī)范、同質(zhì)性差。

教學(xué)查房是目前醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)中普遍采用的一種效果不錯(cuò)的教育形式[8]。教師通過(guò)教學(xué)查房,結(jié)合實(shí)際病例使醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的基本知識(shí)和理論系統(tǒng)化、綜合化,從多角度、多層面、多方位來(lái)分析病情,逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐思維能力。

但是教學(xué)查房是不夠的,因現(xiàn)場(chǎng)臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)因時(shí)間緊迫、患者病情危重、醫(yī)患信任壓力等因素不能有效開(kāi)展,教師需要結(jié)合其他方式開(kāi)展教學(xué)?；趩?wèn)題或者病例討論的學(xué)習(xí)更加靈活,也有好的效果[9]。工作坊或強(qiáng)化模擬訓(xùn)練,利用特殊場(chǎng)景進(jìn)行討論和培訓(xùn),也能更好地有針對(duì)性、有比較充分的時(shí)間完成思維訓(xùn)練。

現(xiàn)代學(xué)生的學(xué)習(xí)特點(diǎn)是學(xué)習(xí)工具或手段多種多樣,如網(wǎng)絡(luò)資源、音視頻資源等。但時(shí)間分配不夠,所以效果差。如何提高學(xué)生的興趣、使其投入更多的時(shí)間進(jìn)行思維訓(xùn)練是一大挑戰(zhàn)。學(xué)習(xí)創(chuàng)新性思維,既可以提高臨床實(shí)踐的救治效果,也有利于提高學(xué)習(xí)效率,節(jié)省時(shí)間成本。

總之,在多發(fā)傷救治的臨床教學(xué)中,教師要注重學(xué)生整體、分層、技術(shù)可行等創(chuàng)新性的思維訓(xùn)練。