鄭心月 周 彧 沈可一 肖曉月 陳詩(shī)雨 康 正 孟雪暉

實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容[1]。在DRG付費(fèi)制度下，入組病例住院總費(fèi)用高于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定倍數(shù)[2]（一般規(guī)定三級(jí)醫(yī)院超過(guò)3倍，二級(jí)醫(yī)院超過(guò)2倍）的高倍率病例是學(xué)者的重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象[3-8]。為了研究高倍率病例的影響因素以及不合理費(fèi)用產(chǎn)生的原因，學(xué)者開(kāi)展了具體的研究實(shí)踐，其中灰色關(guān)聯(lián)度分析法可以分析系統(tǒng)中不同因素之間的關(guān)聯(lián)程度，對(duì)于分析住院總費(fèi)用的影響因素具有天然優(yōu)勢(shì)[7-8]。浙江省于2020年開(kāi)展省級(jí)及杭州市試行基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)，將入組住院總費(fèi)用高于本DRG均次費(fèi)用1.5～3倍及以上的病例認(rèn)定為高倍率病例[9]。本研究搜集杭州市某三甲中醫(yī)院病例數(shù)據(jù)，對(duì)高倍率病例進(jìn)行特征描述，比較高倍率病例在基本特征與費(fèi)用類別上的差異，通過(guò)灰色關(guān)聯(lián)法分析住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)，為進(jìn)行有針對(duì)性的控費(fèi)與有效的費(fèi)用調(diào)整提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次研究數(shù)據(jù)來(lái)源于杭州市某三甲醫(yī)院2021年度上傳至市醫(yī)保局平臺(tái)的所有住院患者病案首頁(yè)信息和醫(yī)保平臺(tái)結(jié)算信息。以醫(yī)保入組與醫(yī)保費(fèi)用類型兩個(gè)分類項(xiàng)目篩選出DRG高倍率病例1 618例和正常倍率病例37 738例。其中高倍率病例的納入根據(jù)2020年浙江省省級(jí)及杭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的試行細(xì)則，包括：基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤100點(diǎn)，住院總費(fèi)用≥3倍該DRG均次費(fèi)用；100點(diǎn)＜基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)≤300點(diǎn)，住院總費(fèi)用≥2倍該DRG均次費(fèi)用；基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)＞300點(diǎn)，住院總費(fèi)用≥1.5倍該DRG均次費(fèi)用3種分檔設(shè)置[9]。

1.2 研究方法

從住院患者病案首頁(yè)提取高倍率病例患者年齡、住院天數(shù)、性別、MDC分布、ADRG分布信息，從醫(yī)保平臺(tái)提取高倍率組與正常倍率組各自的的基本特征和費(fèi)用類別情況，進(jìn)行描述性分析和差異性分析。對(duì)高倍率病例各個(gè)DRG入組編碼進(jìn)行病例人數(shù)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)與排序，對(duì)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)出高倍率病例人數(shù)排位前10的DRG編碼組進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析，描述各住院費(fèi)用細(xì)分類別與總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)結(jié)構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò) SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，其中高倍率病例基本特征采用數(shù)據(jù)描述性分析，定量變量用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性變量用頻數(shù)和百分比（%）描述；高倍率組與正常倍率組的差異定量變量采用t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)，定性變量采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。用灰色關(guān)聯(lián)度進(jìn)行住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)分析，采用均值化進(jìn)行數(shù)據(jù)的無(wú)量綱化處理，分析的分辨系數(shù)設(shè)為0.5。以住院總費(fèi)用作為母序列，各住院費(fèi)用細(xì)分類別為子序列對(duì)住院總費(fèi)用和各費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析和關(guān)聯(lián)排序。

2 結(jié)果

2.1 高倍率病例基本特征描述

本次研究的樣本醫(yī)院2021年度高倍率病例1 618例，高倍率病例患者人數(shù)占本年度DRG結(jié)算病例人數(shù)的3.58%。高倍率病例患者平均年齡為52.00±21.44歲，平均住院天數(shù)25.71±13.16天。ADRG分布中非手術(shù)操作組占比最高，達(dá)到73.9%，其次是外科組（21%），內(nèi)科組占比最少，僅占5.1%。26個(gè)DRG主要診斷大類中，妊娠、分娩及產(chǎn)褥期（42.3%）、腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙（11.4%）和肌肉、骨骼疾病及功能障礙（6.6%）占比位列前三。

對(duì)高倍率病例DRG入組編碼各組別的病例人數(shù)進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，位數(shù)前十的DRG入組編碼、DRG組名稱、DRG組類型及對(duì)應(yīng)的病例人數(shù)見(jiàn)表1。其中，高倍率病例OZ13（與妊娠有關(guān)的其他疾患，伴一般并發(fā)癥與合并癥）組人數(shù)最多，OZ15（與妊娠有關(guān)的其他疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥）組次之。在這10個(gè)高倍率病例組中共有7組伴有并發(fā)癥和合并癥。

表1 2021年度樣本醫(yī)院高倍率病例人數(shù)前10位入組情況

2.2 高倍率組與正常倍率組差異比較

t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，在本研究中高倍率組和正常倍率組在住院天數(shù)、性別、次診斷數(shù)量、出院情況等基本信息上存在顯著性差異（P＜0.05），在年齡上的差異沒(méi)有顯著區(qū)別（P=0.102）。數(shù)據(jù)顯示，與正常倍率組相比，高倍率組患者住院天數(shù)明顯較長(zhǎng)，次要診斷數(shù)量“3個(gè)及以上”比例明顯較高；出院情況方面，高倍率和正常倍率組都是以“好轉(zhuǎn)”居多，但高倍率組“未愈”“死亡”人數(shù)比例與正常倍率組相比占比較高。與此同時(shí)，性別上高倍率組“女性”占比高于“男性”的現(xiàn)象比正常倍率組更為明顯，與先前的相關(guān)研究結(jié)果有所不同[6-7]，這與該醫(yī)院的婦科為重點(diǎn)建設(shè)?？朴嘘P(guān)。在住院費(fèi)用類別上，數(shù)據(jù)顯示除其他費(fèi)用（P=0.329）外，總費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類、康復(fù)類、中醫(yī)類、西藥類、中藥類、血液和血液制品類、耗材類等費(fèi)用類別上的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高倍率病例的各項(xiàng)住院類別費(fèi)用均高于正常倍率病例。

2.3 高倍率病例與住院總費(fèi)用的灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，在高倍率病例人數(shù)前10的DRG編碼組中，共有5組（OZ13、OZ15、OS23、AH19、BB21）診斷類費(fèi)用與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度最高，是所有細(xì)分費(fèi)用類別中關(guān)聯(lián)度最高情況出現(xiàn)次數(shù)最多的，因?yàn)楦弑堵什±ǔ＞哂匈Y源消耗較多、治療難度較大的特點(diǎn)[10]，而診斷的結(jié)果為醫(yī)務(wù)人員的病情判斷以及患者的治療提供依據(jù)[11]。綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用也與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)較強(qiáng)，體現(xiàn)了綜合醫(yī)療服務(wù)在住院治療中發(fā)揮的重要作用，共有3組（LF11、IU23、IU25）與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最高。除此之外，治療類費(fèi)用和血液及血液制品類費(fèi)用分別在LL11和LF13組中與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最高，可能與各個(gè)組別病例特征和診治特點(diǎn)的差異有關(guān)。高倍率病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中各費(fèi)用項(xiàng)目灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)見(jiàn)表2。

表2 高倍率病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中各費(fèi)用項(xiàng)目灰色關(guān)聯(lián)系數(shù)

對(duì)高倍率病例人數(shù)前10的DRG編碼組的住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中各費(fèi)用項(xiàng)目進(jìn)行關(guān)聯(lián)系數(shù)綜合評(píng)價(jià)及排序（表3）。除其他費(fèi)用外，所有住院費(fèi)用項(xiàng)目＞0.65，可見(jiàn)各費(fèi)用項(xiàng)目與住院總費(fèi)用的關(guān)聯(lián)均較強(qiáng)[12]。關(guān)聯(lián)度前三的費(fèi)用項(xiàng)目分別是診斷類、治療類和綜合醫(yī)療服務(wù)類。西藥類排名第四，而相對(duì)的中藥類卻排名較后，這可能與西藥使用過(guò)度及西藥費(fèi)用較高有關(guān)。樣本醫(yī)院為中醫(yī)醫(yī)院，但是在與住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度上，中藥類與中醫(yī)類排名較后，處于弱勢(shì)地位，顯示了作為中醫(yī)醫(yī)院仍然沒(méi)有發(fā)揮中醫(yī)藥“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的優(yōu)勢(shì)，對(duì)中醫(yī)中藥做到合理的利用。

表3 高倍率病例住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)中費(fèi)用項(xiàng)目灰色關(guān)聯(lián)度及排序

3 討論

3.1 特殊技術(shù)和操作易產(chǎn)生高倍率病例

特殊技術(shù)和操作通常需要更多的醫(yī)療資源和更高的醫(yī)療費(fèi)用[13]。本研究結(jié)果顯示，在2021年度樣本醫(yī)院高倍率病例人數(shù)前10位的DRG組別中，與妊娠有關(guān)的其他疾患組（OZ13、OZ15）人數(shù)異常多，兩組相加約占高倍率總?cè)藬?shù)中的40%。這是由于樣本醫(yī)院的婦科是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，診療設(shè)備先進(jìn)齊全，在周邊地區(qū)有較大影響力。多數(shù)妊娠相關(guān)病例和疑難病癥慕名而來(lái)，各項(xiàng)設(shè)備技術(shù)的使用均提高了病例的住院費(fèi)用，因而造成了病例人數(shù)多且高倍率病例多的現(xiàn)象。再之，通過(guò)對(duì)次要診斷的篩選，在OZ13、OZ15組中有近40%的病例存在“試管嬰兒妊娠狀態(tài)”診斷。該現(xiàn)象提示了“試管嬰兒”這類的特殊技術(shù)和操作存在高技術(shù)要求，涉及更多進(jìn)口藥物手術(shù)費(fèi)，同時(shí)可能產(chǎn)生更多服務(wù)費(fèi)用，所以更易產(chǎn)生高倍率病例。

3.2 高倍率入組常伴隨難診治和高消耗

高倍率病例和正常倍率病例相比，住院時(shí)間明顯增長(zhǎng)，次診斷數(shù)量更多。雖然兩組出院情況皆以“好轉(zhuǎn)”居多，但是在“未愈”“死亡”比例上，高倍率組比例比正常倍率組更大。這說(shuō)明高倍率病例在診治過(guò)程中的復(fù)雜性和難度，更需要轉(zhuǎn)診或多學(xué)科會(huì)診，這也意味著更多的資源消耗及費(fèi)用開(kāi)銷。而兩組在各類項(xiàng)目費(fèi)用上的明顯差異也提示了高倍率病例的資源消耗高于正常倍率病例。綜上所述，高倍率病例的入組常伴隨診治難度大、資源消耗多的問(wèn)題。

3.3 高倍率政策可能引發(fā)潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)

設(shè)置高倍率病例分組的初衷是鼓勵(lì)醫(yī)院收治疑難雜癥，防止出現(xiàn)推諉病人和低標(biāo)準(zhǔn)入院情況[8]。浙江省為防止挫傷醫(yī)院收治疑難危重患者和應(yīng)用新技術(shù)的積極性，對(duì)高倍率費(fèi)用中治療合理但費(fèi)用極高的按一定比例納入按項(xiàng)目付費(fèi)范圍[14]。這一政策可能引發(fā)故意“高碼低編”的風(fēng)險(xiǎn)，人為造成高倍率病例來(lái)誘導(dǎo)醫(yī)保按項(xiàng)目付費(fèi)。在此研究中，OZ11組正常倍率病例960人，在高倍率組中卻僅有2人。與OZ13、OZ15組相比，OZ11組因伴有嚴(yán)重合并癥與并發(fā)癥，理應(yīng)費(fèi)用更高、資源消耗更高，但是卻位列正常倍率組。OZ13、OZ15組平均住院總費(fèi)用13 008.32元，而OZ11組平均住院總費(fèi)用12 846.74元，數(shù)額差距不大。因此，此現(xiàn)象產(chǎn)生的原因可能是低權(quán)重組更易產(chǎn)生高倍率病例[15]以及本應(yīng)屬于高權(quán)重組的病例被故意編入低權(quán)重組來(lái)誘導(dǎo)按項(xiàng)目付費(fèi)，從而產(chǎn)生高倍率病例。

3.4 醫(yī)療行為的合理性影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)

灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，高倍率病例診斷費(fèi)、治療費(fèi)與住院總費(fèi)用關(guān)聯(lián)較高。西藥費(fèi)仍然影響較大，而作為中醫(yī)醫(yī)院，其中醫(yī)費(fèi)和中藥費(fèi)影響卻很弱。體現(xiàn)出樣本醫(yī)院醫(yī)療行為的合理性有待改善。高倍率病例診治難度較大、疾病嚴(yán)重程度較高，需要更多的實(shí)驗(yàn)室檢查和治療，也會(huì)出現(xiàn)不必要的檢查和治療導(dǎo)致診斷費(fèi)用增加，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。受藥品進(jìn)口和管理政策等多方面影響，西藥費(fèi)費(fèi)用較高，又因其不合理的使用，導(dǎo)致西藥費(fèi)較高的病例更易產(chǎn)生高倍率病例。總體而言，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)深受醫(yī)院醫(yī)療行為影響。

4 建議

4.1 推動(dòng)特病單議和專家評(píng)審制度，鼓勵(lì)新技術(shù)及重點(diǎn)專科建設(shè)

特病單議政策和專家評(píng)審制度主要針對(duì)費(fèi)用異?；蛟\療復(fù)雜病例，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由醫(yī)保部門定期組織專家評(píng)審，按規(guī)則給予費(fèi)用補(bǔ)償。當(dāng)特殊病例患者使用了新技術(shù)或高值耗材、特殊藥品時(shí)，其住院費(fèi)用會(huì)遠(yuǎn)超DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如果不能合理補(bǔ)償此類病例，可能倒逼醫(yī)院推諉重癥患者，并抑制醫(yī)學(xué)對(duì)特殊病例的探索和研究。因此，特病單議政策旨在保障特殊病例的合理醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)院對(duì)特殊病例的積極治療和研究。與此同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)該為新技術(shù)以及重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)予以資金支持、政策引導(dǎo)、人才培養(yǎng)、合作交流和創(chuàng)新氛圍等后盾，保障技術(shù)開(kāi)發(fā)和研究的順利進(jìn)行，促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化，推動(dòng)醫(yī)療技術(shù)水平提升來(lái)完成減少住院費(fèi)用的良性循環(huán)。

4.2 科學(xué)制定高倍率病例認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)醫(yī)保辦專人包保聯(lián)動(dòng)制

DRG付費(fèi)下的病例管理需要從政策、政策執(zhí)行者兩方面出發(fā)。政策方面，要科學(xué)制定高倍率病例認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，在制定高倍率病例認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要進(jìn)行充分的調(diào)研和分析，具體應(yīng)該根據(jù)疾病類型、治療方案、醫(yī)院等級(jí)和地區(qū)差異等多方面實(shí)際情況科學(xué)制定。同時(shí)，需要定期對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估和調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用的變化和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。政策執(zhí)行者方面，醫(yī)保部門要將包保責(zé)任制[8]落實(shí)到具體工作中，建立醫(yī)保辦內(nèi)部及與相關(guān)部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。制定明確的責(zé)任分工制度，加強(qiáng)各成員各科室之間的溝通協(xié)作，落實(shí)對(duì)醫(yī)保辦專人包保聯(lián)動(dòng)制的監(jiān)督考核，幫助完善和提高病案質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)高倍率病例審核，創(chuàng)新智能監(jiān)管手段

為了規(guī)避高倍率政策道德風(fēng)險(xiǎn)，必須對(duì)高倍率病例進(jìn)行審核和監(jiān)管。其一，可以通過(guò)加強(qiáng)相關(guān)人員培訓(xùn)、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)外部溝通協(xié)作、建立審核機(jī)制和獎(jiǎng)懲機(jī)制等方式加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范臨床醫(yī)生和醫(yī)保管理人員的診斷和編碼行為，協(xié)作推動(dòng)高倍率病例審核工作的落實(shí)。通過(guò)多方式多渠道的審核與復(fù)核來(lái)確保病例信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，激勵(lì)大家積極參與高倍率病例的審核工作。其二，引進(jìn)病案質(zhì)控系統(tǒng)，通過(guò)信息化技術(shù)手段提高首頁(yè)填寫和編碼質(zhì)量。通過(guò)知識(shí)庫(kù)引擎實(shí)時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)生正確書(shū)寫病案。此外，該系統(tǒng)也可協(xié)助病案科、臨床科室、醫(yī)保辦、質(zhì)控辦多部門完成相應(yīng)的病案質(zhì)控工作，提高病案DRG入組率，減少醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 優(yōu)化臨床路徑管理，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合治療

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)高倍率病例開(kāi)展臨床路徑分析，確保符合醫(yī)療規(guī)范，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，提升臨床路徑的科學(xué)性和適用性，以提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理優(yōu)化。針對(duì)診斷類和治療費(fèi)影響較大，可以優(yōu)化診斷和治療流程，減少不必要不合理的診斷和治療項(xiàng)目。通過(guò)大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、處方審核和處方點(diǎn)評(píng)來(lái)控制西藥費(fèi)用。同時(shí)逐步提升中醫(yī)費(fèi)、中藥費(fèi)占住院總費(fèi)用的比重。在DRG框架下，建立中西醫(yī)結(jié)合的臨床路徑[16]。將中醫(yī)治療納入其中，形成規(guī)范化的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，使中醫(yī)優(yōu)勢(shì)得到有效發(fā)揮。