邱 玥 耿慶山 戴 斌 姜 未 鄺炎輝 謝筱柔

深圳市人民醫(yī)院 廣東深圳 518020

自2017年10月黨的十九大首次提出“高質(zhì)量發(fā)展”論述以來,如何去踐行高質(zhì)量發(fā)展成為各行業(yè)當(dāng)下的首要課題。2019年1月國家衛(wèi)健委印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》,全面啟動(dòng)國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作,這也是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手[1]。2021年6月國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,明確提出“三個(gè)轉(zhuǎn)變”“三個(gè)提高”的發(fā)展要求,也全面闡述了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展“五個(gè)新”的核心要義[2]。除此以外,為配合高質(zhì)量發(fā)展戰(zhàn)略,國家醫(yī)療保障局2021年印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》,明確提出到2025年,實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)四個(gè)全覆蓋:地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病組、基金,這也在醫(yī)保支付方式改革上倒逼公立醫(yī)院走高質(zhì)量轉(zhuǎn)型之路[3]。基于以上背景,2020年12月國家衛(wèi)健委出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》,指出當(dāng)前公立醫(yī)院收支規(guī)模不斷擴(kuò)大,醫(yī)教研防等業(yè)務(wù)活動(dòng)、預(yù)算資金資產(chǎn)成本管理等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、人財(cái)物技術(shù)等資源配置活動(dòng)愈加復(fù)雜,亟須加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板和弱項(xiàng),向精細(xì)化管理要效益,為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供有效保障[4]。

科室是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的基本戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單元,常態(tài)化關(guān)注科室運(yùn)營(yíng)發(fā)展情況,及時(shí)有效指導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)科室提升運(yùn)營(yíng)效益,是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理工作的基本內(nèi)容,而對(duì)科室進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估則是精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理的必要前提[5]。根據(jù)文獻(xiàn)分析,國外對(duì)于臨床科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)主要從服務(wù)質(zhì)量方面進(jìn)行[6-7],直接對(duì)科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)的研究較少。目前國內(nèi)研究大多數(shù)是針對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià)分析[8-9]、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式探索及優(yōu)化策略等領(lǐng)域[10-12],對(duì)于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況的評(píng)價(jià)集中在多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的比較,針對(duì)院內(nèi)科室運(yùn)營(yíng)的研究比較少,且傾向于探索科室運(yùn)營(yíng)模式、評(píng)價(jià)科室運(yùn)營(yíng)效率[13]等方向。因此,構(gòu)建一套科學(xué)有效的科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理、提升績(jī)效考核能力、促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展的必要路徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取深圳市某三甲醫(yī)院2022年度“運(yùn)營(yíng)管理分析報(bào)表” “質(zhì)控報(bào)表”“財(cái)務(wù)報(bào)表”“人事科花名冊(cè)”等作為本研究的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究法

本研究采用政策文件及文獻(xiàn)研究法建立指標(biāo)庫。首先將政府主管部門的考核指標(biāo)納入指標(biāo)庫,主要包括《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)(試行)》《國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2023版)》《復(fù)旦排行榜學(xué)科評(píng)估指標(biāo)體系及計(jì)分辦法》《深圳市衛(wèi)健委綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系》中的指標(biāo),以及DIP醫(yī)保支付的相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)。其次通過文獻(xiàn)研究法,搜集和整理國內(nèi)外醫(yī)院目標(biāo)管理體系的理論研究及實(shí)踐案例,歸納出對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量產(chǎn)生重要影響的評(píng)價(jià)指標(biāo)。最后將搜集的所有指標(biāo)進(jìn)行歸納,剔除部分重復(fù)指標(biāo)后得到備選評(píng)估指標(biāo)庫。

1.2.2 頭腦風(fēng)暴法和平衡記分卡

邀請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能部門的8名管理專家采用頭腦風(fēng)暴、平衡記分卡等方法對(duì)備選指標(biāo)庫進(jìn)行初步研討和篩選,構(gòu)建了三個(gè)層次結(jié)構(gòu)的臨床科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿。

1.2.3 德爾菲法專家咨詢

本研究采用OA辦公系統(tǒng)和問卷星形式發(fā)放問卷,對(duì)選取的44位專家進(jìn)行了兩輪專家咨詢。首先根據(jù)指標(biāo)體系初稿擬定第一輪專家函詢問卷;將第一輪專家給予的意見進(jìn)行匯總與分析,在此基礎(chǔ)上形成第二輪專家函詢問卷,兩輪函詢后專家意見基本趨于一致時(shí)結(jié)束咨詢。研究小組結(jié)合咨詢結(jié)果對(duì)指標(biāo)體系作出相應(yīng)修改,確定指標(biāo)體系終稿。

1.2.4 Likert量表法

在專家函詢表中,專家通過個(gè)人判斷并依據(jù)Likert量表對(duì)每一指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分,按照其重要程度由大到小分別賦予5、4、3、2、1分。根據(jù)第二輪專家咨詢的打分情況,并結(jié)合專家權(quán)威程度Cr,使用百分權(quán)重法計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重,即通過專家在第二輪咨詢過程中對(duì)各指標(biāo)重要性評(píng)分的算術(shù)平均數(shù),再以100分為總分值,分別計(jì)算一、二、三級(jí)指標(biāo)的最終權(quán)重值。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EXCEL 2013軟件和SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定性和定量分析,包括均數(shù)、最大值、最小值、專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、專家協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共納入52名本院醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的專家學(xué)者,其中8名專家參與指標(biāo)初篩,44名專家參與兩輪專家咨詢。52名專家工作領(lǐng)域涉及醫(yī)院行政管理、科研教學(xué)以及臨床醫(yī)技等崗位。其中,男女比例為1.3 ∶1,平均年齡為43歲,博士研究生學(xué)歷占比86.5%,高級(jí)職稱占比90.4%,工作年資在20年以上的專家占比達(dá)53.8%,總體來說具有較好的代表性。

2.2 專家量化指標(biāo)

①專家積極系數(shù)。兩輪專家咨詢各發(fā)放調(diào)查問卷44份,回收44份,專家積極系數(shù)均為100%。②專家權(quán)威系數(shù)。經(jīng)計(jì)算,專家權(quán)威程度Cr為0.86(大于0.7),說明本研究所選擇的專家具有較高的權(quán)威性,研究結(jié)果可信[14]。③專家協(xié)調(diào)程度。兩輪專家咨詢變異系數(shù)CV分別為0.15和0.11,肯德爾和諧系數(shù)W分別為0.174和0.135(均P<0.05),且各級(jí)指標(biāo)和諧系數(shù)均有上升,說明第2輪咨詢的專家意見收斂情況較第1輪有所提升。

2.3 構(gòu)建臨床科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

本研究以資源投入產(chǎn)出效率為核心,以建立醫(yī)院各類科室運(yùn)營(yíng)水平“一把評(píng)價(jià)標(biāo)尺”為目標(biāo),覆蓋醫(yī)、教、研各方面產(chǎn)出,平衡經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益權(quán)重,兼顧當(dāng)下及未來,首先通過頭腦風(fēng)暴法、平衡記分卡等方法,并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,構(gòu)建了包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、28個(gè)三級(jí)指標(biāo)的指標(biāo)體系理論框架。

接著,通過第一輪專家咨詢,重要性打分均數(shù)為3.15～5.00分,滿分比為40.91%～100.00%。結(jié)合專家意見,將“人均出院患者數(shù)”更改為“人均負(fù)擔(dān)床日數(shù)”,并新增“人均RW值”和“萬元固定資產(chǎn)產(chǎn)出”兩個(gè)指標(biāo)。第二輪專家咨詢重要性打分均數(shù)為4.48～5.00分,滿分比為63.05%～100.00%,結(jié)合專家意見計(jì)算出各指標(biāo)權(quán)重。最終確定本研究的臨床科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)體系為5個(gè)維度,即醫(yī)療服務(wù)、運(yùn)營(yíng)效率、患者評(píng)價(jià)、科教產(chǎn)出和持續(xù)發(fā)展,下設(shè)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)及30個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

①醫(yī)療服務(wù)維度:主要用于評(píng)價(jià)臨床科室醫(yī)療服務(wù)能力和效率,權(quán)重為30分,下設(shè)2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和7個(gè)三級(jí)指標(biāo);②運(yùn)營(yíng)效率維度:旨在衡量科室投入產(chǎn)出、成本管控、藥品耗材控費(fèi)方面的表現(xiàn),權(quán)重為30分,下設(shè)2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和7個(gè)三級(jí)指標(biāo);③患者評(píng)價(jià)維度:為了全面了解科室服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況,權(quán)重為10分,下設(shè)1個(gè)二級(jí)指標(biāo)和2個(gè)三級(jí)指標(biāo);④科教產(chǎn)出維度:用于量化評(píng)價(jià)科室的科研管理水平和臨床教學(xué)質(zhì)量,權(quán)重為20分,下設(shè)2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和6個(gè)三級(jí)指標(biāo);⑤持續(xù)發(fā)展維度:分析的是科室生存潛力和發(fā)展?jié)摿?權(quán)重為10分,下設(shè)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和8個(gè)三級(jí)指標(biāo),見表1。

2.4 臨床科室精細(xì)化指導(dǎo)

應(yīng)用構(gòu)建好的臨床科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系對(duì)各科室2022年全年運(yùn)營(yíng)情況開展評(píng)價(jià)分析,根據(jù)科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)得分情況,即可對(duì)科室各指標(biāo)模塊深入剖析,幫助科室找準(zhǔn)切入點(diǎn)和著力點(diǎn),促進(jìn)科室提升運(yùn)營(yíng)效能。以A科室為例,作為我院的明星科室,一直給人以醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)力、效能雙高的印象。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn),其全院排名第6,但其一級(jí)指標(biāo)科教產(chǎn)出和持續(xù)發(fā)展在全院排名分別為37和16;據(jù)此下探到二級(jí)指標(biāo),其精細(xì)管理、科研產(chǎn)出、教學(xué)產(chǎn)除和學(xué)科帶頭人的全院排名為25、21、43、24;再下探至三級(jí)指標(biāo),其醫(yī)療服務(wù)收入占比全院排名29,藥耗收入占比全院排名37,人均科研成果轉(zhuǎn)化金額、專利授權(quán)以及學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)任職和人才稱號(hào)得分均為0,見圖1。由此可見,A科室提升運(yùn)營(yíng)效能的方向應(yīng)該是在保證醫(yī)療服務(wù)的同時(shí),優(yōu)化業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu),降低藥耗占比,加強(qiáng)科研轉(zhuǎn)化,提升學(xué)科帶頭人的影響力等。

3 討論

2020年12月國家衛(wèi)健委出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》,明確提出公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)臨床、醫(yī)技和醫(yī)輔等業(yè)務(wù)科室的運(yùn)營(yíng)指導(dǎo),常態(tài)化關(guān)注科室運(yùn)營(yíng)發(fā)展情況。運(yùn)營(yíng)指導(dǎo)的前提在于運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià),應(yīng)對(duì)醫(yī)院各科室運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀進(jìn)行科學(xué)評(píng)估,找出問題,應(yīng)靠數(shù)據(jù)說話,也應(yīng)考量科室性質(zhì)不一、功能各異的因素[15]。因此,要實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)科室運(yùn)營(yíng)指導(dǎo),促進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型,首先需構(gòu)建一套科學(xué)、合理、有效的臨床科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,發(fā)揮院內(nèi)橫向評(píng)價(jià)“一把標(biāo)尺”的作用。

為保證臨床科室運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和有效性,其構(gòu)建應(yīng)把握如下幾個(gè)原則。①順應(yīng)外部考核要求。內(nèi)部評(píng)價(jià)的目的是為了提升整個(gè)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率,進(jìn)而更好地滿足公立醫(yī)院外部考核的要求和醫(yī)院自身戰(zhàn)略發(fā)展的需求[16-17]。因此,本研究在構(gòu)建運(yùn)營(yíng)指標(biāo)體系的第一步便是以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、廣東省考績(jī)效考核、委屬單位綜合目標(biāo)考核等指標(biāo)體系為基礎(chǔ),求同存異,建立備選指標(biāo)庫。②建立院內(nèi)“一把標(biāo)尺”。醫(yī)院內(nèi)部,尤其是大型三甲醫(yī)院,臨床科室設(shè)置繁多,服務(wù)內(nèi)容及能力差異性較大,在對(duì)不同臨床科室進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí),一般會(huì)按內(nèi)科/外科或術(shù)科/非術(shù)科進(jìn)行分類設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),但存在橫向比較不充分以及少部分科室性質(zhì)界定不清的問題?；诖?本研究不對(duì)臨床科室進(jìn)行分類,以帕累托“二八”定律為原則,從備選指標(biāo)庫中挑選最關(guān)鍵的共性指標(biāo)作為評(píng)價(jià)主體,以此實(shí)現(xiàn)“一把標(biāo)尺”,比如舍棄“出院患者國考四級(jí)手術(shù)占比”等術(shù)科專有的國考指標(biāo),設(shè)置如“人均產(chǎn)出”等共性指標(biāo)。③以資源投入產(chǎn)出效率評(píng)價(jià)為核心。運(yùn)營(yíng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建應(yīng)區(qū)別于醫(yī)院內(nèi)部管理的其他指標(biāo)體系,如質(zhì)量管理指標(biāo)、學(xué)科能力評(píng)價(jià)指標(biāo)等,堅(jiān)持以評(píng)價(jià)臨床科室資源投入產(chǎn)出效率為核心,覆蓋醫(yī)、教、研各方面產(chǎn)出,平衡經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)出與社會(huì)效益產(chǎn)出權(quán)重,并要兼顧當(dāng)下及未來可持續(xù)發(fā)展?jié)摿Α?/p>

基于上述原則,本研究結(jié)合外部考核要求和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理實(shí)際需求構(gòu)建備選評(píng)估指標(biāo)庫,然后采用德爾菲法篩選指標(biāo),邀請(qǐng)運(yùn)營(yíng)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、臨床科室等領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐厚的專家學(xué)者指導(dǎo)修訂相關(guān)指標(biāo),將科室運(yùn)營(yíng)水平分解為醫(yī)療服務(wù)、運(yùn)營(yíng)效率、患者評(píng)價(jià)、科教產(chǎn)出和持續(xù)發(fā)展5個(gè)一級(jí)指標(biāo),下設(shè)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)和30個(gè)三級(jí)指標(biāo),以此更全面、更精準(zhǔn)地去發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)營(yíng)存在的問題,從而有的放矢地提出指導(dǎo)意見,不斷促進(jìn)科室提升運(yùn)營(yíng)效能,逐步形成不同學(xué)科、不同科室間良性競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)[18-19],以達(dá)到學(xué)科布局更加優(yōu)化、收支結(jié)構(gòu)更加合理和臨床科室運(yùn)營(yíng)效能逐步提升的良性發(fā)展模式。

然而,本研究也有一定的局限。首先,本研究?jī)H納入本單位臨床科室作為評(píng)價(jià)對(duì)象,在指標(biāo)體系構(gòu)建和應(yīng)用推廣的普適性上存在一定局限,這也是本研究下一步需完善優(yōu)化的方向。其次,本研究所構(gòu)建指標(biāo)體系是建立在當(dāng)前政策背景及外部考核環(huán)境之下,故其應(yīng)用的時(shí)效性也需要關(guān)注,未來可根據(jù)實(shí)踐過程中碰到的問題,結(jié)合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展需求、醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的變化靈活考量,不斷完善和優(yōu)化,助推醫(yī)院高水平、高質(zhì)量、高效率發(fā)展。