吳 杰

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 天津 300453

隨著社會的發(fā)展,當前醫(yī)院在醫(yī)療服務中的地位發(fā)生了相應的改變,已經(jīng)由“賣方市場”向“買方市場”轉(zhuǎn)變,這就要求更高水平的醫(yī)院醫(yī)保管理[1]。在醫(yī)保管理中,醫(yī)保支付方式是保證醫(yī)?；鸢踩\行、控制醫(yī)療費用的重要方法,也是強化醫(yī)療機構(gòu)提升服務質(zhì)量、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為的重要措施[2]。但是醫(yī)保支付涉及醫(yī)院、患者、醫(yī)保機構(gòu)三方關(guān)系,是醫(yī)保戰(zhàn)略性購買的直接體現(xiàn),需要在保證患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務的同時,提高基金使用效率[3-4]。由于各種因素的影響,當前醫(yī)保監(jiān)管是建立在按總額/定額管理、按特定病種管理的基礎上,然后根據(jù)醫(yī)院實際需求對醫(yī)院進行過程管控,從而實現(xiàn)醫(yī)保管理的科學化[5]。而在現(xiàn)代醫(yī)療服務體系下,醫(yī)保監(jiān)管需要朝向智能化的方向發(fā)展,以利于醫(yī)?；鸬牧夹园l(fā)展[6-7]。本文具體探討了醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門診特定病種管理中的應用發(fā)展現(xiàn)狀,并提出了相關(guān)發(fā)展對策?，F(xiàn)報告如下。

1 醫(yī)保智能監(jiān)管體系應用背景

在當前醫(yī)療環(huán)境下,為了保證人民群眾獲得優(yōu)質(zhì)與相對低價的醫(yī)療服務,醫(yī)院就需要適應現(xiàn)代化的發(fā)展需求,提高醫(yī)療服務質(zhì)量,加強醫(yī)院管理,提高技術(shù)水平。但是由于當前異地就醫(yī)政策的推行與參保人數(shù)的變化,并且越來越嚴格的醫(yī)保監(jiān)管也給醫(yī)院帶來了更多的挑戰(zhàn)。我國已經(jīng)要求在各地區(qū)的醫(yī)療費用遵循“總量控制、按病種分值結(jié)算、按月預付、年終清算”的原則,在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額的預算基礎上,以特定病種為主,結(jié)合按服務單元、項目付費為輔的住院醫(yī)療費用支付方式。同時為了防止醫(yī)院的利益受損,需構(gòu)建智能監(jiān)管平臺,進行全過程的監(jiān)管,包括事前提示、事中監(jiān)控、事后審核等流程[8]。

當前人力資源和社會保障部已經(jīng)要求各地醫(yī)保管理機構(gòu)必須盡快上線智能審核系統(tǒng),醫(yī)保部門通過智能系統(tǒng)走進醫(yī)生工作站,通過與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)的對接來實現(xiàn)按病種付費。并且控費并不是降費,而是減少不必要的支出,目的是激勵醫(yī)療機構(gòu)主動抑制過度醫(yī)療和合理控制成本。如果醫(yī)院的費用沒有超過預算,社保部門按預算會將節(jié)余部分作為獎勵進行支付。當前醫(yī)保支付方式改革一直是深化醫(yī)療改革工作中的關(guān)鍵問題,醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運行也需要積極進行支付方式的改革。但是按總額控制指標付費、按項目付費、按定額付費在實際運行中都存在一定的問題,為此需要建立醫(yī)保智能監(jiān)管體系,持續(xù)提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。當前我國很多地區(qū)尤其是發(fā)達地區(qū)已經(jīng)建立了醫(yī)保智能監(jiān)管體系,取代原有人工審核的方式,可實現(xiàn)監(jiān)管透明化、準確化、公平化與高效化。同時醫(yī)保智能監(jiān)管體系不只是局限于對醫(yī)院實施干預和管理,還需要對醫(yī)保進行科學評估與合理補償,確保醫(yī)保支付方式、醫(yī)保保障范圍得到優(yōu)化,可讓各方利益實現(xiàn)共贏[9]。

2 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管體系應用中存在的問題

醫(yī)院門診特定病種管理可有效地控制總體的費用,實現(xiàn)住院費用的預算管理。其可以從現(xiàn)有的疾病診斷分類和手術(shù)操作分類出發(fā),促進醫(yī)院控制成本,優(yōu)化疾病治療方案,設定各類相應的質(zhì)量指標值。在保障診療質(zhì)量的前提下,合理使用高值耗材,能有效控制藥占比,可為患者及醫(yī)院創(chuàng)造更大的效益[10]。不過醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門診特定病種管理中的應用還存在一定的問題,具體如下:

2.1 體系數(shù)據(jù)分析與管理能力有待提高

由于各種因素的影響,當前醫(yī)保智能監(jiān)管體系的功能比較少,體系分析數(shù)據(jù)的有效性不穩(wěn)定,相關(guān)功能比較滯后,數(shù)據(jù)分析功能尚不完備。特別是一些體系未構(gòu)建預警模型,維護具有滯后性,也缺乏時效性,體系安全存在一定的隱患。并且相關(guān)管理人員對體系進行更新維護規(guī)則的自主性不強,積極性也不高,也存在一定的信息泄露風險。

2.2 醫(yī)保智能監(jiān)管政策的解讀存在偏差

隨著社會的發(fā)展,當前醫(yī)保政策的更新頻率比較快,出現(xiàn)了很多版本,對于醫(yī)保管理的及時性要求比較高。但是很多醫(yī)院相關(guān)管理人員對醫(yī)保政策的解讀存在偏差,具有一定的主觀性,容易出現(xiàn)各種違規(guī)風險,也帶來了一定的管理漏洞,并且?guī)砹酸t(yī)保拒付的隱患[12]。比如一些醫(yī)生,忽視醫(yī)保智能監(jiān)管體系的限制條件提示,導致在收費中超過限定頻次或限制條件,增加了醫(yī)保解釋工作,也容易造成違規(guī)現(xiàn)象。

2.3 醫(yī)保智能監(jiān)管信息宣傳培訓不及時

按照現(xiàn)有的院內(nèi)醫(yī)保管理制度,當前醫(yī)保智能監(jiān)管信息宣傳培訓時間比較少,頻次也比較低,主要在于管理人員目前對于醫(yī)保信息宣傳培訓的重要性認知不強,也導致培訓效率不高。同時當前很多醫(yī)護人員的工作壓力比較大,與醫(yī)保管理人員的溝通不足,也很難做到全院科室檢查全覆蓋,從而導致醫(yī)保智能監(jiān)管信息宣傳培訓不及時[13]。

2.4 醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設有待加強

當前很多醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管的管理體系比較復雜,涉及到管理委員會、管理辦公室、管理制度、管理預案等。但是相關(guān)專業(yè)科室沒有專業(yè)人員進行管理,多為醫(yī)護人員兼職管理,無法進行動態(tài)與持續(xù)性管理。并且很多管理體系比較滯后,很難及時做好管理工作,表明醫(yī)保智能監(jiān)管體系建設有待加強[14]。

3 醫(yī)院醫(yī)保智能監(jiān)管體系可持續(xù)發(fā)展對策

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展與人均收入的增加,醫(yī)療保險參保率大幅提高,在改善人民醫(yī)療體驗的同時,也使得我國醫(yī)療保險基金支出存在超出籌集速度的傾向。為此醫(yī)保改革的方向不僅要保持醫(yī)療保險基金收支平衡,也要利用經(jīng)濟杠桿、借助計算機技術(shù)預防不合規(guī)診療行為或提供過渡醫(yī)療服務行為,保證居民醫(yī)療費用的合理支付,控制醫(yī)療費用的不合理增長,從而保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?保證醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性發(fā)展[15]。醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門診特定病種管理中的應用可持續(xù)發(fā)展對策如下:

3.1 繼續(xù)做好醫(yī)?？刭M管理與決策管理

在醫(yī)保智能監(jiān)管體系中,建立一套適合醫(yī)保控費管理的智能化系統(tǒng),可提高醫(yī)院醫(yī)療服務水平,把醫(yī)保各項政策落到實處,提高醫(yī)?；鸬氖褂觅|(zhì)量。做好醫(yī)?？刭M管理就是要精確定位門診特定病種的類型,對費用與成本進行分析,實現(xiàn)相關(guān)醫(yī)?；痤A算分解、醫(yī)保結(jié)算情況監(jiān)控、醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控、醫(yī)保費用盈虧核算等功能。同時要加強醫(yī)保決策管理,統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準化建設,提升醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量。同時可動態(tài)調(diào)整結(jié)算情況,對醫(yī)保信息形成預警,完善操作規(guī)程,保證醫(yī)保數(shù)據(jù)安全,進而為醫(yī)院提供了智能化的醫(yī)保結(jié)算監(jiān)管工具。

3.2 建立健全特定病種付費監(jiān)管體系

醫(yī)?；鸬陌踩P(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展,也關(guān)系到所有參保人員的健康保障。政府相關(guān)領導需要成立支付方式改革領導小組,召集醫(yī)保、衛(wèi)生健康委、疾控管理局、藥監(jiān)等部門一起,針對性制定醫(yī)院和參保人員醫(yī)療消費行為的管理制度和規(guī)范,對醫(yī)療機構(gòu)和個人的行為進行約束、規(guī)范與完善。比如在特定病種分組論證時,政府相關(guān)管理部門可組織專家進行論證,專家?guī)斐蓡T經(jīng)隨機抽取,不定期地參與到特定病種的監(jiān)管中來,最終出具監(jiān)管意見。實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管體系對不合規(guī)行為及錯誤數(shù)據(jù)的自動攔截,強化醫(yī)保醫(yī)師管理,對非醫(yī)保醫(yī)師的住院病案進行自動攔截?？蛇\用人臉識別技術(shù)進行患者身份核驗,對病案首頁進行質(zhì)量控制,防范冒名住院、虛假住院的行為[16]。

3.3 建立醫(yī)院門診特定病種智能評價與審核系統(tǒng)

在建醫(yī)院門診特定病種智能評價與審核系統(tǒng)需要同時積極完善線上績效評價系統(tǒng)。比如在醫(yī)院錄入相關(guān)數(shù)據(jù)時,可以新增一些指標比如醫(yī)院病組數(shù)、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、病案首頁準確率等,從而作為特定病種監(jiān)管的“風向標”[17]。同時要積極組建線下評價團隊,評價團隊可涉及多方面的人員,可以實地走訪調(diào)查,除了利用績效評價系統(tǒng)的各項指標外,還可對實行特定病種改革后的醫(yī)院績效情況進行評價。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,當前智能監(jiān)管系統(tǒng)在各地得到了重視與應用,醫(yī)院需要及時升級改造智能審核系統(tǒng),完善現(xiàn)有審核規(guī)則庫,不斷完善數(shù)據(jù)挖掘規(guī)則,促進審核規(guī)則標準化、審核行為規(guī)范化?；诂F(xiàn)有病種組合體系對對病種組合及分值進行調(diào)整,逐步建立病種輔助目錄進行精準校正,實現(xiàn)“大病大治,小病小治”。在監(jiān)管體系的動態(tài)運行中,要通過日常監(jiān)管與數(shù)據(jù)分析實踐,及時優(yōu)化調(diào)整監(jiān)管規(guī)則,校驗監(jiān)管規(guī)則的有效性及準確性,提升管理的科學性[18]。

3.4 建立健全特定病種的資金管理制度

建立健全特定病種的資金管理制度需要對特定病種管理工作進行詳細預算,對已發(fā)生未結(jié)算項目進行預估,對將來可能產(chǎn)生的項目進行預算,預算后各財務部門在原則上不得無故取消和刪減項目。建立涵蓋“分析、預警、監(jiān)控、反饋”多方位智能監(jiān)管體系,便于管理部門人員實時掌握業(yè)務運行情況,發(fā)現(xiàn)個案數(shù)據(jù)與相關(guān)均值的離散程度,從而加強針對性的管理。同時要嚴格對照各部門報批的項目,按照“專賬核算、?？顚Ｓ?、專戶存儲、專人管理”的原則,經(jīng)報批的資金應盡快落實到位,嚴格對照各部門報批的項目,認真履行資金撥付的審核程序進行審計,杜絕不合理的開支并及時進行動態(tài)審計[19]。

4 結(jié)論

醫(yī)保智能監(jiān)管體系在醫(yī)院門診特定病種管理中的應用是長期、持續(xù)、漸進的過程,醫(yī)院應圍繞醫(yī)?？刭M管理、住院病種付費管理、醫(yī)保審批管理等方面加強管理。要積極進行對事前干預提示、事中監(jiān)控、事后智能審核的綜合分析,并且結(jié)合臨床路徑管理,進一步完善系統(tǒng)功能,保證國家醫(yī)?；鸬陌踩?提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。但是由于經(jīng)費所限,本研究沒有進行實地的調(diào)查數(shù)據(jù)研究分析,沒有進行相關(guān)數(shù)據(jù)的定量分析,對于醫(yī)保智能監(jiān)管體系所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,將在后續(xù)研究中探討。