丁飛,代珊珊,張慶

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院心內(nèi)二科,安徽 宿州 234000)

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)可有效改善急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者預(yù)后,但手術(shù)依舊伴有較高的心血管風(fēng)險事件及心血管死亡率。臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),老年ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者病死率更高,故有效識別與處理風(fēng)險因素,對提高老年STEMI患者預(yù)后具有重要意義[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),靜息心率(resting heart rate, RHR)可作為心血管疾病發(fā)病與預(yù)后的風(fēng)險預(yù)測指標(biāo),RHR增加將加大心血管疾病發(fā)病風(fēng)險[2,3]。當(dāng)前,RHR與AMI患者預(yù)后之間的關(guān)系尚具有爭議[4,5]。本研究對老年STEMI患者PCI術(shù)前RHR與其治療效果、預(yù)后之間的關(guān)系進(jìn)行分析,旨在為STEMI患者心率控制提供更多的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的211例行PCI治療的STEMI患者納為研究對象。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)符合《中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷治療指南(2019)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)均為首次接受PCI治療;(4)病例資料完整無缺失;(5)參與研究前未進(jìn)行任何控制心率藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肌梗死后缺血性心肌病;(2)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、急性感染性疾病;(3)合并心源性休克、正性肌力藥物支持或院外心臟驟停;(4)入院時合并房性心動過速、心房顫動、室性心動過度等異位節(jié)律患者。

1.2 方法

1.2.1 RHR測量及分組 以首次接觸醫(yī)療診療后,患者在安靜情況下首次所獲得的12導(dǎo)聯(lián)心電圖測定RHR。根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)研究結(jié)果[7],按照患者術(shù)前RHR水平將其分為RHR1組(RHR:<60次/min,n=43)、RHR2組(RHR:60～79次/min,n=76)、RHR3組(RHR:80～99次/min,n=55)及RHR4組(RHR:≥100次/min,n=37)。

1.2.2 治療方法 給予患者拜阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg咀嚼,在導(dǎo)管室內(nèi)行冠狀動脈造影術(shù),經(jīng)橈動脈穿刺途徑行PCI,置入支架,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血小板、調(diào)脂、β受體阻滯劑等藥物。

1.2.3 心肌再灌注效果評估 心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)評估PCI治療效果,TIMI血流分級及心肌灌注分級均分為0～Ⅲ級。

1.3 病例資料收集

收集患者年齡,性別,疾病史,入院時收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、中性淋巴細(xì)胞計數(shù)、血漿N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-pro-BNP)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、心肌梗死部分、主要責(zé)任血管。

結(jié)合電話隨訪、患者回院復(fù)診及再入院資料,隨訪1年,統(tǒng)計患者死亡率以及主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同RHR患者人口學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料比較

不同RHR水平組患者合并糖尿病,入院時SBP、DBP、LDL-C、中性粒細(xì)胞計數(shù),LVEF≤40%,梗死區(qū)域,血漿NT-pro-BNP水平比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2.2 不同RHR患者PCI治療后效果比較

不同RHR組患者PCI治療后TIMI血流分級及TIMI心肌灌注分級比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 不同RHR患者PCI治療后效果比較

2.3 不同RHR患者術(shù)后30d內(nèi)及1年臨床MACE及死亡率比較

不同RHR患者PCI術(shù)后30d內(nèi)以及術(shù)后1年的MACE及死亡率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表3)。

表3 不同RHR患者術(shù)后30d及1年臨床MACE及死亡率比較

2.4 多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析靜息心率與MACE及死亡之間的關(guān)系

多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析提示,校正年齡、病史、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查資料等后,入院心率是影響STEMI患者PCI術(shù)后30d內(nèi)及術(shù)后1年死亡及發(fā)生MACE的危險因素(P<0.05;表4)。

表4 多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析RHR與30dMACE及死亡間的關(guān)系

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),入院時RHR≥100次/min的STEMI患者合并糖尿病、入院時血壓、LDL-C以及中性粒細(xì)胞計數(shù)水平均高于其他RHR組。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),隨著患者RHR水平的升高,其LVEF≤40%者占比、前壁梗死者占比以及血漿NT-proBNP水平也呈逐漸上升趨勢。這一方面說明高水平RHR往往預(yù)示著更為嚴(yán)重的心肌梗死病情,另一方面也與高水平RHR會增加心肌耗氧量、促進(jìn)心肌梗死面積擴(kuò)大相關(guān)[8]。但本研究并未發(fā)現(xiàn)RHR水平與患者主要責(zé)任血管之間的關(guān)系,可能與研究樣本量小所存在的偏倚相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn),入院時RHR水平對STEMI患者PCI效果也有一定的影響,其中RHR 60～70次/min患者PCI術(shù)后TIMI血流分級最好,而RHR≥100次/min的患者最差。說明當(dāng)RHR≥100次/min時,PCI手術(shù)效果不理想。這可能與RHR升高會降低患者冠狀動脈灌注與心肌氧供,加劇心肌缺血程度,增加手術(shù)難度相關(guān)[9,10]。

隨訪發(fā)現(xiàn),RHR4組患者PCI術(shù)后30d及1年死亡率、MACE發(fā)生率均最高,多因素Cox風(fēng)險比例回歸分析提示,在校正其他因素后,RHR依舊是STEMI患者PCI術(shù)后30d內(nèi)及術(shù)后1年死亡及發(fā)生MACE的危險因素。林珍等[11]研究發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)前RHR在預(yù)測患者住院期間及出院30d內(nèi)不良心血管結(jié)局中具有一定意義。高紅麗等[12]研究發(fā)現(xiàn),AMI患者PCI術(shù)后高水平RHR患者心功能及預(yù)后更差,院內(nèi)及隨訪期內(nèi)死亡及MACE發(fā)生率也更高。與本研究結(jié)論相似,提示高RHR水平往往預(yù)示預(yù)后不良。

心率與心血管疾病之間的關(guān)系密切。有研究顯示,心率增快將增加高血壓、冠心病以及心力衰竭等心血管疾病發(fā)生風(fēng)險及患者病死風(fēng)險[13,14]。除了對心臟的直接性損傷外,心率增快是交感神經(jīng)激活的標(biāo)志,其所引起的一系列神經(jīng)體液及組織變化,會促進(jìn)血管收縮、動脈壁增厚,同時增大外周阻力,加大血流對斑塊的沖擊力,增加斑塊破裂及血栓形成風(fēng)險,且高心率會損傷冠狀動脈內(nèi)皮,促進(jìn)炎癥因子釋放,進(jìn)一步增加MACE發(fā)生風(fēng)險[15,16]。

綜上,術(shù)前RHR水平≥100次/min將增加老年STEMI患者PCI術(shù)后死亡及MACE發(fā)生風(fēng)險,應(yīng)注重該類患者PCI術(shù)前心率的調(diào)控。