屈小偉　賈博博

【摘要】? 目的? 通過對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者實(shí)施基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理，分析其對(duì)患者中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）評(píng)分的影響。方法? 納入醫(yī)院2023年1-12月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者86例進(jìn)行觀察，在組間基線特征匹配的原則上，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組開展基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理。比較兩組患者的臨床效果。結(jié)果? 護(hù)理干預(yù)前，兩組患者心理狀態(tài)的焦慮自評(píng)得分、抑郁自評(píng)得分及應(yīng)對(duì)方式（MCMQ）3個(gè)維度（面對(duì)行為、回避行為、屈服行為）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的焦慮自評(píng)得分和抑郁自評(píng)得分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。護(hù)理干預(yù)后，兩組患者面對(duì)行為得分提高，回避及屈服行為得分降低，但觀察組患者的面對(duì)行為得分高于對(duì)照組，回避及屈服行為得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者以基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，對(duì)調(diào)節(jié)患者不良心理狀態(tài)、改善應(yīng)對(duì)方式的效果確切。

【關(guān)鍵詞】? 肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)；冰山理論；個(gè)性化護(hù)理；中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷

中圖分類號(hào)? R657.42? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）07--03

隨著國(guó)民飲食結(jié)構(gòu)、習(xí)慣的轉(zhuǎn)變，臨床肝膽結(jié)石患者數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，針對(duì)肝膽結(jié)石的治療，臨床采取的手術(shù)方式以腹腔鏡微創(chuàng)為主，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)，在實(shí)踐中的應(yīng)用效果確切。但在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，較多患者往往缺少對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的了解、缺少對(duì)手術(shù)治療的正確認(rèn)知，使其出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理狀態(tài)，對(duì)治療和預(yù)后恢復(fù)均報(bào)以消極的態(tài)度，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。冰山理論作為薩提亞家庭治療中的重要部分，指的是一個(gè)人的“自我”世界就像是一座冰山，能夠被看到的部分相對(duì)較少，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用中，美國(guó)心理學(xué)家西格蒙德·弗洛伊德指出，將冰山理論引入能夠滿足患者淺層需求的同時(shí)也滿足其深層需求，即情感、渴求等[2]。結(jié)合既往的研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的護(hù)理措施在尿毒癥、血液透析以及宮頸癌等患者的護(hù)理中應(yīng)用效果較為理想[3]。鑒于此，本研究針對(duì)醫(yī)院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者開展基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理，觀察分析臨床實(shí)施效果。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

納入醫(yī)院2023年1-12月收治的86例肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)組間性別、年齡等基線資料均衡可比的原則，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男∶女為23∶20；年齡28～67歲，平均47.50±13.00歲。觀察組男∶女為22∶21；年齡27～68歲，平均47.00±13.50歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并已獲取患者知情同意。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：能夠耐受且符合肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)的患者；意識(shí)狀態(tài)良好且溝通能力正常。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤；術(shù)前肝臟存在嚴(yán)重功能不全；合并血液、免疫系統(tǒng)疾病；合并精神障礙類疾病，不能配合完成研究；依從性較差且出現(xiàn)溝通交流障礙；因病情變化需要轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院治療。

1.2? 護(hù)理方法

1.2.1? 對(duì)照組? 實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，具體措施如下。

（1）術(shù)前：患者入院后，由護(hù)理人員給予其指導(dǎo)或協(xié)助其完善相關(guān)檢查，例如尿常規(guī)、心電圖等，告知患者肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)注意事項(xiàng)，建議患者在術(shù)前飲食調(diào)整為高碳水化合物、高維生素、高蛋白飲食，可少食多餐。

（2）術(shù)中：由專職護(hù)理人員密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，協(xié)助醫(yī)師完成手術(shù)。

（3）術(shù)后：護(hù)理人員告知家屬可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥或不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑給藥，及時(shí)給予患者預(yù)防并發(fā)癥的實(shí)施措施。術(shù)后當(dāng)天可少量進(jìn)食流質(zhì)易消化食物，逐漸緩慢過渡至半流質(zhì)、正常飲食，恢復(fù)期間注意補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)，禁止食用豆制品等產(chǎn)氣食物。

1.2.2? 觀察組? 實(shí)施基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理。首先成立基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理小組，小組成員包含心理科主治醫(yī)師1名、內(nèi)科主治醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名以及若干護(hù)理人員，在研究開始前就冰山理論、個(gè)性化護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，包含心理學(xué)知識(shí)、社會(huì)關(guān)系學(xué)知識(shí)、肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)護(hù)理知識(shí)等，經(jīng)考核合格后方可實(shí)施護(hù)理。結(jié)合科室的實(shí)際情況以及患者的病歷資料，制定護(hù)理內(nèi)容并實(shí)施，具體如下。

（1）行為與應(yīng)對(duì)方式：患者入院后，護(hù)理人員可通過預(yù)期進(jìn)行交流，明確其存在消極情緒的原因，例如缺少對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病的了解、缺少對(duì)手術(shù)方案的正確認(rèn)知、不能以平常心態(tài)對(duì)待手術(shù)、擔(dān)憂手術(shù)效果或治療費(fèi)用等，針對(duì)患者存在消極情緒的具體原因，展開健康宣講。①針對(duì)缺少對(duì)疾病、手術(shù)正確認(rèn)知的患者，護(hù)理人員可采取小型講解會(huì)，借助PPT、視頻、模擬手術(shù)等方式，邀請(qǐng)肝膽內(nèi)科主任級(jí)醫(yī)師進(jìn)行講解，幫助患者清楚了解疾病原理、手術(shù)內(nèi)容；②針對(duì)不能以平常心態(tài)對(duì)待手術(shù)、擔(dān)憂手術(shù)效果或治療費(fèi)用的患者，護(hù)理人員可告知其醫(yī)院的報(bào)銷制度，借助成功案例講解、手術(shù)團(tuán)隊(duì)介紹等方式，樹立患者對(duì)手術(shù)治療的信心，緩解其對(duì)治療費(fèi)用的擔(dān)憂。

（2）感受：護(hù)理人員通過幫助患者明確行為與應(yīng)對(duì)方式后，引導(dǎo)患者體會(huì)上述應(yīng)對(duì)方式帶來的感受，肯定并鼓勵(lì)患者以正確、積極的態(tài)度面對(duì)，并學(xué)會(huì)與其和平共處。

（3）觀點(diǎn)：①關(guān)系性溝通。護(hù)理人員需要觀察、傾聽患者的講述，在了解患者基本狀況后，增加與患者進(jìn)行主動(dòng)交談的時(shí)間、次數(shù)，接收患者提供的信息，并運(yùn)用語言跟蹤技巧，獲取患者的認(rèn)可、理解、配合；②評(píng)估性溝通。護(hù)理人員需要與患者進(jìn)行針對(duì)性、深入性訪談，了解患者的主訴，觀察其面部表情、聲音、眼神、手勢(shì)等信息，以了解此時(shí)患者心理動(dòng)態(tài)、掌握其心理變化，在此過程中護(hù)理人員要保持尊重、理解的態(tài)度，并在此基礎(chǔ)上予以關(guān)懷、關(guān)心、鼓勵(lì)；③進(jìn)一步溝通。護(hù)理人員需要與患者、家屬交流現(xiàn)有的不良心理、應(yīng)對(duì)行為較差等問題，此過程中可靈活運(yùn)用語言跟蹤法、開放式提問等方式，根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)加入放松訓(xùn)練，通過達(dá)到與患者的共情，糾正其出現(xiàn)的非理性認(rèn)知。

（4）期待及渴望：告知患者手術(shù)治療的效果及未來的臨床轉(zhuǎn)歸情況，同時(shí)要求家屬給予患者更多陪伴、關(guān)心，鼓勵(lì)、支持并監(jiān)督患者完成術(shù)后的被動(dòng)肢體訓(xùn)練、下床活動(dòng)以及飲食要求等，樹立康復(fù)信心。

（5）自我：護(hù)理人員通過幫助患者制定術(shù)后恢復(fù)小目標(biāo)，監(jiān)督患者完成，肯定患者在改變過程中的努力，使患者能夠自主意識(shí)到健康行為習(xí)慣對(duì)術(shù)后恢復(fù)的積極促進(jìn)作用，形成樂觀心態(tài)、規(guī)范用藥的良好行為習(xí)慣。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）心理狀態(tài)評(píng)分：護(hù)理干預(yù)前后采用焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)估。2項(xiàng)量表各包含20個(gè)條目，均采用4級(jí)評(píng)分法，各條目相加得粗分，粗分×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮量表的臨界分值為50分，抑郁量表臨界分值分為53分，大于臨界分值即表示患者存在相應(yīng)負(fù)面心理，分?jǐn)?shù)越高代表患者的相應(yīng)負(fù)面越嚴(yán)重。

（2）應(yīng)對(duì)方式評(píng)分：護(hù)理干預(yù)前后采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（MCMQ）評(píng)估，該問卷包含面對(duì)行為、回避行為、合作行為3個(gè)維度，共20個(gè)條目，均采用1～4分計(jì)算，其中條目1、4、9、10、12、13、18、19為反評(píng)條目，面對(duì)維度得分越高，患者的應(yīng)對(duì)行為越好，回避及合作維度，分?jǐn)?shù)越低、患者應(yīng)對(duì)行為越好。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 25.0、GraphPad Prism 8.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組比較以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者心理狀態(tài)評(píng)分對(duì)比

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者心理狀態(tài)的焦慮自評(píng)得分和抑郁自評(píng)得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者的焦慮自評(píng)得分和抑郁自評(píng)得分均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分對(duì)比

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者間應(yīng)對(duì)方式3個(gè)維度（面對(duì)行為、回避行為、屈服行為）評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者面對(duì)行為得分提高，回避及屈服行為得分降低，但觀察組患者的面對(duì)行為得分高于對(duì)照組，回避及屈服行為得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生受患者膽道感染、膽汁淤積影響顯著，臨床以腹痛、高熱、寒戰(zhàn)和黃疸為主要表現(xiàn)，對(duì)患者的身體健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。針對(duì)該病的治療，手術(shù)作為主要治療方式，肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)以其具有術(shù)后恢復(fù)所需時(shí)間短、手術(shù)安全性較高等優(yōu)勢(shì)成為臨床目前的主流手術(shù)術(shù)式。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的發(fā)生與其日常生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣關(guān)系密切，患者受疾病的影響，對(duì)治療效果、費(fèi)用產(chǎn)生擔(dān)憂，出現(xiàn)焦慮、緊張甚至抑郁等不良心理狀態(tài)，對(duì)圍手術(shù)期患者的依從性、預(yù)后效果等均產(chǎn)生消極影響，因而需要給予其有效、合理的護(hù)理干預(yù)措施，幫助患者樹立治療信心，對(duì)疏導(dǎo)不良心理狀態(tài)、提高手術(shù)治療效果具有積極作用[4]。彭鳳娟等[5]針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理方式能夠調(diào)節(jié)患者的負(fù)性情緒，對(duì)促使患者康復(fù)具有積極意義。證實(shí)針對(duì)該病患者實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理方式，能夠結(jié)合患者的病情、性格、行為等制定更為針對(duì)的護(hù)理方案，對(duì)改善患者的行為作用顯著。但有學(xué)者提出，冰山理論認(rèn)為，行為作為患者個(gè)體的一小部分，不能代表患者整體的改變，借助冰山理論的指導(dǎo)能夠通過糾正患者行為習(xí)慣、生活習(xí)慣以及不良飲食習(xí)慣等，借助心理干預(yù)措施，使患者感受到護(hù)理人員、醫(yī)師以及家屬對(duì)其的關(guān)心，進(jìn)而樹立治療信心[6]。

焦慮及抑郁自評(píng)量表作為臨床常用于評(píng)估患者心理狀態(tài)的量表，能夠表明患者的焦慮、抑郁狀態(tài)是否會(huì)對(duì)日常生活、社交功能、治療效果等方面產(chǎn)生影響。本研究護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的焦慮自評(píng)得分、抑郁自評(píng)得分均低于對(duì)照組，提示基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理，能夠改善患者的不良心理狀態(tài)。經(jīng)分析，在冰山理論指導(dǎo)下的個(gè)性化護(hù)理中，護(hù)理人員通過了解導(dǎo)致患者出現(xiàn)消極情緒的具體原因，結(jié)合原因制定針對(duì)性的護(hù)理措施，患者在宣講中了解肝內(nèi)膽管結(jié)石的致病原因、治療方案等內(nèi)容，使其形成對(duì)疾病的正確認(rèn)知；同時(shí)借助心理護(hù)理的措施，使患者感受到醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的關(guān)心、家屬對(duì)其的耐心和支持，進(jìn)而增加患者的治療信心和積極性，對(duì)消除不良心理狀態(tài)的作用確切。

MCMQ作為少有專用于患者應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估問卷，國(guó)內(nèi)將其用于慢性肝炎、手術(shù)以及婦科患者，顯示具有分析價(jià)值，該問卷中包含的三類應(yīng)對(duì)策略—“面對(duì)（或斗爭(zhēng)）”“回避”和“屈服（或接受）”，符合患者在面臨危險(xiǎn)事件時(shí)的基本反應(yīng)方式，因而選擇該問卷評(píng)估患者應(yīng)對(duì)方式的改善效果。本研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的面對(duì)行為得分高于對(duì)照組，回避及屈服行為得分低于對(duì)照組，提示針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者，實(shí)施基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理能夠改善患者的應(yīng)對(duì)方式。經(jīng)分析，護(hù)理人員借助冰山理論制定護(hù)理措施，能夠使健康宣講、心理護(hù)理內(nèi)容更具有全面性，內(nèi)容條理清晰，且將糾正患者的行為習(xí)慣、不良心理狀態(tài)作為護(hù)理實(shí)施的重點(diǎn)，結(jié)合個(gè)性化護(hù)理，明確不同患者之間的差異性，護(hù)理措施的實(shí)施能夠更為具象化，激發(fā)患者面對(duì)治療的勇氣，促進(jìn)患者以積極樂觀的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

綜上所述，針對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者以基于冰山理論的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)，對(duì)調(diào)節(jié)患者不良心理狀態(tài)、改善應(yīng)對(duì)方式的效果確切。

4? 參考文獻(xiàn)

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[5] 彭鳳娟，朱淑霞，邱莘，等.個(gè)體化護(hù)理在改善肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)患者負(fù)性情緒與睡眠質(zhì)量中的應(yīng)用[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2020，39（4）：731-733.

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[2024-01-24收稿]

作者單位：745000? 甘肅省慶陽市人民醫(yī)院普外科

*通訊作者