袁鵬英, 葉麗彥

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心, 1. PICU, 2. 內(nèi)科, 廣東 廣州, 520120)

留置動(dòng)脈導(dǎo)管可以連續(xù)、實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)患者血壓,幫助臨床醫(yī)生有效評(píng)估液體容量,動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)血管活性藥控制血壓,還能間歇采血送檢,避免多次穿刺給患者帶來(lái)不適,減輕患者痛苦,以及作為心腦血管及肝臟介入手術(shù)的通道[1-3],在急診、麻醉科、ICU及介入等科室得到廣泛應(yīng)用。常見(jiàn)的置管部位有橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及股動(dòng)脈等,其中橈動(dòng)脈因位置表淺、方便固定且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),成為首選穿刺部位[4]。兒童橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)在臨床上多用于兒科重癥監(jiān)護(hù)或手術(shù)麻醉,常應(yīng)用觸摸定位法進(jìn)行穿刺置管,然而橈動(dòng)脈也存在直徑小、容易痙攣、穿刺難度大及學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等問(wèn)題,置管期間容易引發(fā)一系列相關(guān)并發(fā)癥,如動(dòng)脈閉塞、感染、缺血、假性動(dòng)脈瘤及神經(jīng)血管損傷等[5], 給患兒造成不適和痛苦,延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加住院費(fèi)用,導(dǎo)致患兒預(yù)后不良。學(xué)習(xí)曲線是指通過(guò)持續(xù)學(xué)習(xí)逐漸完成并熟練掌握某一項(xiàng)新技術(shù)或操作的過(guò)程,通常用于評(píng)價(jià)掌握一項(xiàng)新技術(shù)的難易程度,一般學(xué)習(xí)曲線越長(zhǎng),提示該技術(shù)越難掌握。目前實(shí)施小兒橈動(dòng)脈穿刺置管的執(zhí)行者主要為麻醉師、內(nèi)科醫(yī)師及護(hù)士[6-8], 置管成功率與操作者的經(jīng)驗(yàn)、穿刺方法、患兒狀態(tài)及穿刺所選的設(shè)備材料相關(guān)。本研究就影響兒童橈動(dòng)脈置管成功率的相關(guān)因素研究進(jìn)行綜述。

1 操作者因素

1.1 穿刺置管方法的選擇

盲穿法主要依賴操作者手感觸摸和解剖定位來(lái)完成,包括直接穿刺法和穿透法,目前在臨床和教學(xué)中最為常用。通過(guò)觸摸橈動(dòng)脈搏動(dòng)部位和走行方向,結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)選擇穿刺點(diǎn),一般選擇在橈骨莖突近端0.5 cm即第二腕橫紋處進(jìn)行穿刺,此處搏動(dòng)最強(qiáng),可緩慢進(jìn)針,當(dāng)發(fā)現(xiàn)回血區(qū)有回血時(shí),降低穿刺角度,往前推進(jìn)1～2 mm, 固定穿刺針,輕柔地將套管緩慢地推送至動(dòng)脈腔內(nèi),拔除針芯,完成置管。穿透法則是在直接穿刺法的基礎(chǔ)上穿透橈動(dòng)脈血管后壁,緩慢后退套管,見(jiàn)到搏動(dòng)性回血時(shí)將套管向前推進(jìn),完成置管。盲穿法對(duì)穿刺者的操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)有著極高的要求,初學(xué)者一般需要一定時(shí)間和數(shù)量的練習(xí)來(lái)完成學(xué)習(xí)曲線。成人橈動(dòng)脈置管盲穿法首次穿刺成功率為56.7%～71.5%[9-11], 嬰幼兒因皮下脂肪比例高、配合性差,穿刺難度更大,成功率為38.0%～62.7%[12-13]。危重癥患兒應(yīng)用傳統(tǒng)盲法橈動(dòng)脈穿刺的成功率更低,主要原因?yàn)? ① 盲穿法進(jìn)針點(diǎn)確定依賴于手指觸摸動(dòng)脈搏動(dòng),無(wú)法確保動(dòng)脈中點(diǎn)穿刺針進(jìn)針,可能導(dǎo)致穿刺針偏離動(dòng)脈; ② 橈動(dòng)脈管徑小,平均僅有2.4 mm, 且解剖變異發(fā)生率很高; ③ 即便穿刺點(diǎn)定位誤差小,進(jìn)針的方向、角度和進(jìn)針過(guò)程中的調(diào)整對(duì)于穿刺置管成功與否的影響都很大,而這些受操作者手感和經(jīng)驗(yàn)影響極大; ④ 針尾噴出動(dòng)脈血是橈動(dòng)脈穿刺置管失敗最重要的原因之一,針尾流出血液提示針尖已經(jīng)進(jìn)入動(dòng)脈中,而外套管未達(dá)到動(dòng)脈壁,因?yàn)榇┐提槾倘胙芸赡懿⒎茄刈畲髽飫?dòng)脈經(jīng)線的途徑,此時(shí)繼續(xù)推送穿刺針,針尖部分可能已經(jīng)刺入血管后壁或刺穿血管,再推送外套管無(wú)法進(jìn)入橈動(dòng)脈。首次穿刺一旦失敗,常會(huì)導(dǎo)致局部血腫形成、血管痙攣、動(dòng)脈內(nèi)膜剝離等,再次穿刺操作也會(huì)受到不利影響。

自多普勒超聲應(yīng)用在橈動(dòng)脈置管中被報(bào)道后[14], 因其可實(shí)時(shí)顯示靶血管和周?chē)M織情況[15], 呈現(xiàn)可視化的場(chǎng)景,得到了廣泛應(yīng)用,大大提高了動(dòng)脈置管的成功率,將成人橈動(dòng)脈首次置管成功率提升至90%[9], 嬰幼兒提升至68.0%～89.7%[13], 同時(shí)還有效地減少穿刺次數(shù),降低了發(fā)生血腫的風(fēng)險(xiǎn)[16]。常見(jiàn)的B超引導(dǎo)下橈動(dòng)脈置管方法包括短軸平面外法(即橫向法)、短軸平面內(nèi)法(即縱向法)、長(zhǎng)軸平面內(nèi)聯(lián)合短軸平面外法、斜向法、動(dòng)態(tài)針尖定位法(DNTP)、生理鹽水法、顯影線法、改良長(zhǎng)軸平面內(nèi)超聲技術(shù)(M-LAINUT)等。不同的研究對(duì)平面內(nèi)法、平面外法、斜向法的優(yōu)劣持不同的意見(jiàn),目前尚無(wú)充足的證據(jù)證明孰優(yōu)孰劣,操作者可根據(jù)自身喜好以及對(duì)不同方法的熟練程度選擇適合的置管方法。對(duì)于危重患兒橈動(dòng)脈穿刺置管,有學(xué)者[16]采用先長(zhǎng)軸平面內(nèi)、后短軸平面內(nèi)相結(jié)合的方法,其指出先長(zhǎng)軸平面內(nèi)能使針尖位置顯示更容易,還有利于保持針尖位于橈動(dòng)脈水平; 后短軸平面內(nèi)技術(shù)能將橈動(dòng)脈橫截面和相鄰結(jié)構(gòu)完整地顯示出來(lái),此時(shí)能很容易地判斷橈動(dòng)脈和針尖的相對(duì)位置,略微調(diào)整角度就能大大增加置管成功率,縮短穿刺時(shí)間,減少穿刺次數(shù)。

研究[17]指出, DNTP相比平面內(nèi)法置管成功率更高,其一次性成功率和總體成功率也顯著高于傳統(tǒng)盲穿法。DNTP是目前臨床認(rèn)可度和推崇度相對(duì)較高的方法之一。顯影線法是在平面外發(fā)基礎(chǔ)上改良得到的一種能提高進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確性的方法。該方法是在探頭中間位置固定一條垂直于長(zhǎng)軸的顯影線,顯影線和皮膚的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。超聲屏幕上能顯示出顯影線的標(biāo)記,穿刺過(guò)程中不應(yīng)用動(dòng)態(tài)技術(shù),能有效解決實(shí)習(xí)醫(yī)生因定位不準(zhǔn)而出現(xiàn)的動(dòng)脈穿刺成功率低的問(wèn)題。該方法定位穿刺點(diǎn)簡(jiǎn)單、方便且準(zhǔn)確性高,特別適用于經(jīng)驗(yàn)不足的新手醫(yī)生。針對(duì)動(dòng)脈過(guò)于表淺的患兒,有學(xué)者[11]提出了鹽水DNTP,通過(guò)生理鹽水皮下注射人為增加深度,從而能顯著提高成功率,還能縮短操作時(shí)間。新生兒橈動(dòng)脈置管采用生理鹽水法同樣安全且有效。

M-LAINUT法是通過(guò)改良平面內(nèi)法得到的,其成功率相比傳統(tǒng)觸診法明顯提高,穿刺次數(shù)、操作時(shí)間均明顯減少。該方法先獲取動(dòng)脈短軸圖像,再旋轉(zhuǎn)探頭90°, 獲取動(dòng)脈長(zhǎng)軸圖像,彩色多普勒超聲顯示動(dòng)脈血流信號(hào)最豐富的位置為穿刺點(diǎn)。這種方法有效且容易掌握,新手也能操作。文獻(xiàn)[18]報(bào)道,與M-LAINUT技術(shù)相比,利用近紅外線激光可視技術(shù)獲取橈動(dòng)脈圖像,可有效縮短單次置管時(shí)間,但兩者在首次置管成功率、總成功率及穿刺次數(shù)等方面均無(wú)系統(tǒng)性差異,目前在臨床上未得到廣泛應(yīng)用。此外,近年來(lái)有學(xué)者提出磁導(dǎo)航輔助法,該方法是應(yīng)用穿刺針導(dǎo)航系統(tǒng),預(yù)先磁化穿刺針,超聲機(jī)可對(duì)穿刺針位置進(jìn)行自動(dòng)定位,并顯示出虛擬的穿刺針路徑,從而能幫助操作者臨床操作。研究[12]指出,磁導(dǎo)航輔助穿刺法成功率更高,操作耗時(shí)更少,穿刺的準(zhǔn)確性更高,對(duì)新手有一定幫助。但該種方法目前應(yīng)用較少,其臨床價(jià)值還需要進(jìn)一步研究。

1.2 穿刺者的經(jīng)驗(yàn)

在橈動(dòng)脈盲穿法置管過(guò)程中,對(duì)穿刺者經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)的高度依賴已被反復(fù)證實(shí)[19-20]。針對(duì)低血壓、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、脈搏微弱及兒童患者,推薦B超引導(dǎo)下置管[17], 可提高首次置管和總體置管成功率,但前提是穿刺者需要在B超引導(dǎo)下完成一定數(shù)量的置管例數(shù)[21]。無(wú)經(jīng)驗(yàn)的實(shí)習(xí)麻醉師借助B超引導(dǎo)下成人首次置管成功率僅為34.21%[22], 而有經(jīng)驗(yàn)穿刺者盲穿法置管首次成功率可達(dá)56.7%～71.5%[9-11], 與觸診技術(shù)相比,操作者B超經(jīng)驗(yàn)很少時(shí),并無(wú)明顯的置管優(yōu)勢(shì),穿刺對(duì)象為兒童患者時(shí)尤為明顯[16]。還有學(xué)者[23]比較了不同年資麻醉醫(yī)師采用多普勒超聲引導(dǎo)和盲法2種方法進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管的成功率,結(jié)果顯示無(wú)論哪種方法,高年資醫(yī)師穿刺置管成功率相比較低年資醫(yī)師均更高?，F(xiàn)有研究[24]證明重復(fù)的培訓(xùn)可以有效縮短技能熟練度的學(xué)習(xí)曲線,減少個(gè)體間技能獲得的個(gè)體差異,這也進(jìn)一步證實(shí)操作者需要接受規(guī)范化的培訓(xùn),完成學(xué)習(xí)曲線,方能有效彰顯超聲的優(yōu)越性[25]。專(zhuān)家[21]建議,操作者不僅需要熟練掌握小兒血管解剖特點(diǎn)及超聲基本理論和使用方法,還需要在模型上反復(fù)多次練習(xí),理論知識(shí)學(xué)習(xí)和模擬訓(xùn)練能顯著提高操作者操作技能、手眼協(xié)調(diào)能力,還能增加信心,從而有助于提高穿刺的成功率。

2 患者因素

多項(xiàng)研究[10, 19-20, 26]顯示,老齡、女性、低血壓/脈壓降低、肥胖、心力衰竭、高血壓、慢性腎病、冠心病、血管解剖異常、動(dòng)脈深度增加是成人橈動(dòng)脈穿刺置管失敗的危險(xiǎn)因素。就兒童患者而言,臨床研究同樣得出類(lèi)似的結(jié)論,患兒的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病情嚴(yán)重程度、收縮壓和液體超負(fù)荷程度都會(huì)對(duì)穿刺成功率產(chǎn)生影響[27]。

2.1 性別

研究[28]表明中國(guó)男性右橈動(dòng)脈內(nèi)徑為(2.7±0.6) mm, 女性為(2.20±0.49) mm, 女性橈動(dòng)脈直徑相對(duì)較細(xì),穿刺難度更大。女性是置管失敗及發(fā)生動(dòng)脈痙攣的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[26, 29]。為了改善女性橈動(dòng)直徑小這一困境,李干等[30]利用硝酸甘油具有擴(kuò)張外周動(dòng)脈血管的特點(diǎn),穿刺前予皮下注射硝酸甘油,有效擴(kuò)張了橈動(dòng)脈直徑,提高了女性橈動(dòng)脈首次置管成功率,減少了穿刺并發(fā)癥。這一現(xiàn)象在嬰幼兒及兒童人群中還未得到相關(guān)的論證,研究人員對(duì)134名嬰兒至青春期兒童的橈動(dòng)脈及尺動(dòng)脈進(jìn)行直徑測(cè)量,發(fā)現(xiàn)男性和女性無(wú)顯著差異[31]。

2.2 橈動(dòng)脈直徑、橈動(dòng)脈深度和橈動(dòng)脈變異

橈動(dòng)脈是肌性動(dòng)脈,相較于股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈及肱動(dòng)脈,橈動(dòng)脈直徑相對(duì)更小,受刺激容易痙攣,進(jìn)一步加大穿刺難度[32]。有文獻(xiàn)[33]報(bào)道橫截面積≤1 mm2的患者穿刺失敗率是橫截面積>1 mm2患者的5.26倍,是橈動(dòng)脈穿刺失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。為了增加橈動(dòng)脈直徑,國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家進(jìn)行了許多的嘗試。柴茂[34]利用壓脈帶使橈動(dòng)脈近端血管充盈,血管直徑增加,有效提高橈動(dòng)脈首次置管率。KIM C L等[35]則采用對(duì)尺動(dòng)脈進(jìn)行壓迫的方法增加橈動(dòng)脈血流和橫截面積,成功縮短橈動(dòng)脈置管的時(shí)間。增加兒童橈動(dòng)脈直徑的方法多見(jiàn)于藥物擴(kuò)張,皮下注射硝酸甘油[8]和酚妥拉明[36]均能有效擴(kuò)張兒童橈動(dòng)脈的直徑,有效提高了首次置管成功率和總體成功率。

橈動(dòng)脈深度是指橈動(dòng)脈上壁與皮膚之間的距離,對(duì)于年齡<3歲的患兒,橈動(dòng)脈深度為2～4 mm時(shí),經(jīng)超聲引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺置管操作時(shí)間最短,且成功率最高。當(dāng)患兒橈動(dòng)脈深度<2 mm時(shí),可采用生理鹽水皮下注射等方式增加橈動(dòng)脈深度。研究[37-39]顯示,皮下注射0.2 mL生理鹽水后,橈動(dòng)脈深度可在數(shù)秒鐘后增加至3.83 mm, 10 min后為2.25 mm, 仍明顯高于注藥前,能顯著提高小兒橈動(dòng)脈穿刺置管成功率; 在生理發(fā)育過(guò)程中,橈動(dòng)脈因各種因素影響造成解剖異常,發(fā)生率為3.8%～6.0%, 多表現(xiàn)為橈動(dòng)脈迂曲或分支異常,穿刺時(shí)起點(diǎn)與終點(diǎn)常不在同一直線上,穿刺難度明顯增大,容易加劇動(dòng)脈痙攣。研究[37]報(bào)道解剖異常者在進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)發(fā)生痙攣的風(fēng)險(xiǎn)是正常的6.87倍,即便在B超引導(dǎo)下也不能完全消除解剖變異所帶來(lái)的影響,橈動(dòng)脈分支變異仍是橈動(dòng)脈置管失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[33]。

2.3 年齡與體質(zhì)量

橈動(dòng)脈直徑與年齡及體質(zhì)量有著很強(qiáng)的相關(guān)性,隨著年齡的增長(zhǎng)、體質(zhì)量的增加,橈動(dòng)脈直徑不斷增大,至青春期接近于成人水平[31]。國(guó)外學(xué)者對(duì)12歲以內(nèi)(不包含12歲)兒童進(jìn)行橈動(dòng)脈直徑測(cè)量,結(jié)果顯示0～12個(gè)月嬰幼兒直徑為(1.29±0.15) mm, 1～6歲學(xué)齡前兒童直徑為(1.69±0.27) mm, 再次說(shuō)明年齡越小、體質(zhì)量越輕,動(dòng)脈直徑越小。研究[13]報(bào)道橈動(dòng)脈直徑越小,首次穿刺置管失敗率也就越高,這一現(xiàn)象可能與嬰幼兒皮下脂肪相對(duì)較多及橈動(dòng)脈皮下深度相對(duì)較深導(dǎo)致穿刺難度大有關(guān)。針對(duì)這一挑戰(zhàn),有學(xué)者[32]采用動(dòng)態(tài)針尖定位法輔助動(dòng)脈穿刺,有效提高了橈動(dòng)脈深度≥4 mm的兒童患者的首次穿刺成功率和總體成功率,明顯縮短了穿刺時(shí)間,一定程度上解決了橈動(dòng)脈過(guò)深帶來(lái)的影響。

2.4 低血壓、肥胖和水腫

低血壓常伴有微循環(huán)障礙、組織器官灌注不足、外周血管充盈度不夠、有效循環(huán)容量減少、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失,影響穿刺者對(duì)動(dòng)脈中心位置的判斷,極大地降低了盲穿法首針置管成功率,增加了穿刺次數(shù)[40], 是影響兒童動(dòng)脈置管成功不可忽視的因素[27]。肥胖者因皮下脂肪肥厚而直接增大橈動(dòng)脈皮下深度,加之組織疏松,血管易滑動(dòng),不利于觸摸固定,增加了穿刺難度。水腫患者因組織間隙聚集過(guò)多的液體,間接增大了動(dòng)脈皮下深度,削弱了橈動(dòng)脈搏動(dòng)感,增大了觸診難度,使穿刺針不易扎中動(dòng)脈,影響橈動(dòng)脈的成功置入。此類(lèi)患者屬于困難穿刺者,建議在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺置管,能在一定程度上有效消除皮下動(dòng)脈深度給穿刺者帶來(lái)的影響,有效提高首次置管成功率[41]。

3 操作設(shè)備與材料

目前動(dòng)脈置管有專(zhuān)門(mén)的動(dòng)脈留置針,具有精準(zhǔn)測(cè)壓、方便轉(zhuǎn)運(yùn)、避免血液污染等優(yōu)點(diǎn),在急危重癥部門(mén)應(yīng)用廣泛。動(dòng)脈留置針因套管內(nèi)徑較大、市場(chǎng)上可選型號(hào)較少,在嬰幼兒及兒童動(dòng)靜脈置管中的應(yīng)用受限,基于此有很多學(xué)者[42-43]嘗試采用靜脈留置針行橈動(dòng)脈置管測(cè)壓,發(fā)現(xiàn)血壓數(shù)值可靠,穿刺置管率高,且對(duì)動(dòng)脈損傷小。此外,導(dǎo)管與血管比值過(guò)大也會(huì)增大置管的難度,留置后影響橈動(dòng)脈的血流流速,增大發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)[44]。研究[45]發(fā)現(xiàn)6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒及新生兒橈動(dòng)脈直徑約0.76 mm, 其中75%的嬰兒的平均橈動(dòng)脈直徑小于0.9 mm, 2歲以內(nèi)嬰幼兒橈動(dòng)脈直徑為(1.16±0.11) mm[46], 分別與24 G、22 G及20 G留置針導(dǎo)管外徑近似(大小分別為0.7、0.9、1.1 mm)。故選擇適合患者型號(hào)的留置針規(guī)格進(jìn)行穿刺,有助于降低動(dòng)脈置管相關(guān)并發(fā)癥。

4 小 結(jié)

橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)是重大手術(shù)圍術(shù)期及危重患兒持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要方式,不但能幫助手術(shù)醫(yī)師掌握患兒圍術(shù)期重要的實(shí)時(shí)生命體征,還為測(cè)定血漿膠體滲透壓和動(dòng)脈血?dú)夥治龅忍峁┍憬萃緩?為提高患兒安全提供有力保障。橈動(dòng)脈作為兒童動(dòng)脈置管的首選部位,近年來(lái)很多學(xué)者做了大量研究,致力于提高兒童橈動(dòng)脈一次性置管成功率和總置管成功率,降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。兒童橈動(dòng)脈穿刺置管的成功率受多種因素影響,雖然超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用為其提高穿刺成功率提供了很大程度的幫助,但仍存在很多困難,尤其對(duì)經(jīng)驗(yàn)有限的操作醫(yī)師,還需要不斷加強(qiáng)培訓(xùn)和練習(xí),注意操作細(xì)節(jié),在穿刺過(guò)程中選擇恰當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)適當(dāng)增加患兒橈動(dòng)脈深度和直徑,選擇合適的操作設(shè)備和材料,攻克難點(diǎn)、改進(jìn)穿刺技巧,以降低操作難度,提高穿刺成功率并降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。