呂永江, 華景輝, 熊 勝, 巨積輝

(1. 江蘇省蘇州瑞華骨科醫(yī)院 小兒骨科, 江蘇 蘇州, 215104; 2. 蘇州大學(xué)蘇州醫(yī)學(xué)院, 江蘇 蘇州, 215123)

1960年研究人員首次報(bào)道了在實(shí)驗(yàn)室使用顯微鏡手工縫合狗頸動(dòng)脈血管的研究,這一實(shí)驗(yàn)性研究奠定了顯微外科發(fā)展的基礎(chǔ),是顯微外科技術(shù)的里程碑[1-2]。隨著顯微器械和設(shè)備的不斷涌現(xiàn),許多學(xué)者提出了不同的血管縫合方法和技術(shù)。血管吻合器、血管吻合膠水、激光等已被用于血管吻合術(shù)中,但其適應(yīng)證有限,普及難度較大,臨床效果也各不相同[3-4], 因此,血管手工縫合法目前仍是臨床中血管吻合的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法[5]。

1 傳統(tǒng)血管縫合技術(shù)與方法

顯微外科最重要的基礎(chǔ)技術(shù)是血管吻合,而血管吻合質(zhì)量是組織再植和重建手術(shù)能否成功的重要影響因素[6]。血管吻合技術(shù)發(fā)展至今已有60余年,目前在臨床中普及程度最高的技術(shù)仍然是標(biāo)準(zhǔn)化血管吻合技術(shù),其具備以下4點(diǎn)要求: ① 應(yīng)避免吻合后出現(xiàn)管腔狹窄; ② 兩側(cè)斷端的內(nèi)膜應(yīng)緊密接合; ③ 盡量保證血管腔內(nèi)光滑; ④ 盡量減少縫合材料與血液直接接觸[7]。目前,臨床常用的傳統(tǒng)血管縫合技術(shù)與方法為間斷縫合、連續(xù)縫合和褥式縫合。

1.1 間斷縫合與連續(xù)縫合

作為最開(kāi)始使用也是最經(jīng)典的方法,間斷縫合法的優(yōu)點(diǎn)是學(xué)習(xí)曲線低,應(yīng)用于動(dòng)靜脈吻合與淋巴管吻合中均可獲得較高的通暢率。但間斷縫合法需重復(fù)一個(gè)相同的動(dòng)作4～6次,多次重復(fù)打結(jié)使得手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。為了優(yōu)化手術(shù)時(shí)間和提高效率,臨床研究者提出了連續(xù)縫合法,其不僅具有縮短手術(shù)時(shí)間的優(yōu)勢(shì),還具有與間斷縫合法相似的通暢率。SERT G等[8]以相同的常規(guī)打結(jié)方式比較間斷縫合法與連續(xù)縫合法的效果,發(fā)現(xiàn)連續(xù)縫合法可以縮短50%的手術(shù)時(shí)間。然而連續(xù)縫合法也存在潛在的缺點(diǎn): ① 吻合部位可能會(huì)形成縮窄環(huán),這是因?yàn)榭p線過(guò)度收縮引起吻合口狹窄造成了遠(yuǎn)端血流量減少; ② 這種技術(shù)在吻合口周?chē)粝铝烁嗟目p合材料,可能會(huì)由于縫合材料與血管壁接觸增加而引發(fā)炎癥,甚至增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在吻合大口徑血管時(shí),間斷縫合法與連續(xù)縫合法均需要增加縫合針數(shù),不可避免地會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,導(dǎo)致組織缺血缺氧時(shí)間延長(zhǎng)。多次重復(fù)進(jìn)出針可造成血管壁及血管內(nèi)膜損傷,增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)針位置不對(duì)稱還會(huì)導(dǎo)致吻合口漏血及管腔狹窄。吻合微血管時(shí),間斷縫合技術(shù)難度會(huì)大幅增加,對(duì)醫(yī)生的顯微手術(shù)技術(shù)要求也更高,連續(xù)縫合技術(shù)則因?yàn)楸锥烁用黠@而不適用。

1.2 褥式縫合

為了減少縫線對(duì)血管管壁的侵入,保證內(nèi)膜的光滑,有學(xué)者開(kāi)展了褥式外翻縫合相關(guān)研究。仇申強(qiáng)[9]通過(guò)建立褥式縫合的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ筒⒒仡櫽坞x皮瓣和斷指再植的臨床病例發(fā)現(xiàn),小、微血管的褥式縫合可以提高吻合質(zhì)量,升高吻合通暢率。孫法威等[10]采取褥式縫合方法對(duì)75例斷指患者行血管吻合,成活率高達(dá)95.79%, 提示該縫合技術(shù)質(zhì)量可靠且適用于單人血管縫合。但褥式縫合技術(shù)的缺點(diǎn)也相對(duì)明顯,由于其牽拉更長(zhǎng)距離的血管壁,更容易引發(fā)管腔狹窄。劉丹等[11]比較單純縫合法和褥式縫合法后發(fā)現(xiàn),褥式縫合會(huì)引發(fā)不同程度的血管內(nèi)徑狹窄,進(jìn)而影響遠(yuǎn)端組織的血流灌注。

2 改良血管縫合技術(shù)與方法

對(duì)于臨床較常見(jiàn)的非對(duì)稱血管吻合和深部血管吻合等難題,傳統(tǒng)血管縫合技術(shù)與方法難以解決。為了保障血管吻合質(zhì)量,許多學(xué)者針對(duì)不同應(yīng)用場(chǎng)景提出了多種改良縫合技術(shù)與方法。

2.1 非對(duì)稱口徑吻合法

肢體近端至遠(yuǎn)端的血管口徑變化較大,且在分支處尤其明顯,例如成年人指尖動(dòng)脈直徑為0.1～0.2 mm, 而同源的近端指固有動(dòng)脈直徑則會(huì)變化0.3～0.5 mm[12]。對(duì)于口徑變化臨界處的血管斷端,術(shù)者需選用特殊的處理辦法進(jìn)行吻合。套筒式縫合也稱為袖狀縫合,是將小口徑血管縫入大口徑血管內(nèi),具有較高的吻合通暢率。此后ENSMINGER S M等[13]、ROWINSKA Z等[14]研究發(fā)現(xiàn),袖狀縫合是一種可以替代端-端吻合用于直徑<1 mm血管的吻合技術(shù),并已成功應(yīng)用于大鼠模型。ZOU Y Q等[15]將端-端吻合、袖帶縫合、袖狀縫合技術(shù)分別應(yīng)用于移植血管的小鼠模型中,發(fā)現(xiàn)袖狀縫合技術(shù)的血管吻合時(shí)間顯著較短,而且在出血量、通暢率方面也具有一定優(yōu)勢(shì)。黃利民等[16]比較改良血管套接法與端端吻合法發(fā)現(xiàn),前者能減少血管損失,縮短手術(shù)時(shí)間,甚至可以緩解術(shù)后疼痛。但這種方法對(duì)血管長(zhǎng)度及口徑有要求,并不適用于微小口徑的血管,一般需要有富余的長(zhǎng)度用于斷端的套疊,近端面的血管口徑也需小于或等于遠(yuǎn)端面以便操作,此外這種方法在理論上也極有可能導(dǎo)致吻合口狹窄。

不同口徑血管的另外一種吻合方法是側(cè)切小血管擴(kuò)大口徑,從而達(dá)到方便吻合的目的。程國(guó)良教授[17]稱這種方式為“魚(yú)嘴樣縫合法”,適用于兩端口徑相差≤1/2的情況。CHUNG S R等[18]進(jìn)一步提出四角魚(yú)嘴樣縫合技術(shù),并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將其與傳統(tǒng)間斷縫合法進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)四角魚(yú)嘴樣縫合技術(shù)不僅可以減少縫合次數(shù),縮短手術(shù)時(shí)間,還可減少血管并發(fā)癥。在大口徑血管斷端做斜切口同樣可以縮小口徑,達(dá)到足夠吻合的目的,吳裕平等[19]對(duì)45指無(wú)法吻合靜脈的末節(jié)斷指行縮小動(dòng)脈口徑吻合以減少動(dòng)脈血灌注量,最終再植成活率為88.8%。此類(lèi)方法雖然操作簡(jiǎn)單、吻合速度快,但其對(duì)血管的醫(yī)源性二次損傷會(huì)引起吻合口血栓、吻合口漏等問(wèn)題,因此并不適用于兩斷端均為小口徑的血管。BALI Z U等[20]通過(guò)將血管夾斜行放置的方法使大口徑血管變細(xì),成功完成12例游離組織移植手術(shù),結(jié)果顯示所有皮瓣順利成活。

2.2 異形血管吻合法

馮亞高等[21]提出的梯形二等分法基于常規(guī)小血管吻合方法改良而來(lái),可減少血管內(nèi)外膜的損失,即在血管斷端0°和180°位置分別剪去1個(gè)小等腰三角形,使兩端呈現(xiàn)對(duì)稱的梯形,區(qū)分血管層次后更加便于縫合,該方法已通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了可行性。李濤等[22]對(duì)腓動(dòng)脈主干及其穿支形成的“T形”血管吻合展開(kāi)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),采用此方法移植修復(fù)的9例四肢缺損創(chuàng)面患者術(shù)后皮瓣均成活,治療效果滿意。NICOLAIDES M等[23]提出的“sliced-pants”技術(shù)通過(guò)切開(kāi)主要血管側(cè)壁及分支血管側(cè)壁,使2個(gè)管腔直徑形成一個(gè)統(tǒng)一的管腔,實(shí)現(xiàn)了與較大受體血管的縫合。以上幾種方法通過(guò)將血管斷面進(jìn)行變形以適用于特殊情況或達(dá)到特殊目的,更加符合個(gè)性化治療的原則。這些方法在擴(kuò)大血管吻合口徑的同時(shí),也對(duì)血管修剪技術(shù)提出了更高的要求,需要術(shù)者具有豐富的血管吻合經(jīng)驗(yàn)才能順利完成手術(shù),此外因?yàn)樵黾恿搜芪呛厢様?shù),血栓形成風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加,因此在臨床中難以普及。

2.3 創(chuàng)新式縫合技術(shù)

創(chuàng)新式的縫合技術(shù)在促進(jìn)血管吻合技術(shù)進(jìn)步的同時(shí),也橫向促進(jìn)了顯微外科技術(shù)的發(fā)展?！斑B續(xù)縫合”與“后壁優(yōu)先縫合”技術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少縫線數(shù)量,且在深部組織中也能完成吻合。AGKO M等[24]提出的“降落傘”技術(shù)則改善了打結(jié)的技術(shù),簡(jiǎn)化了縫合方式。CIGNA E等[25]結(jié)合上述3種方法提出用于小血管縫合的“PCA”技術(shù),并與傳統(tǒng)的單純間斷縫合方法進(jìn)行比較,證實(shí)“PCA”技術(shù)不僅可節(jié)省手術(shù)時(shí)間,而且是一種可靠安全的新技術(shù)。另外, VOLOVICI V等[26]提出“雙針外翻技術(shù)”用于端-側(cè)吻合,在縮短操作時(shí)間、提高縫合效率的同時(shí)還能確保血管壁外翻。KUO S C等[27]進(jìn)一步研究血管吻合技術(shù)后提出“多U技術(shù)”,該技術(shù)指結(jié)合連續(xù)水平褥式縫合與間斷打結(jié)的方式,在血管兩側(cè)留有多個(gè)“U”形的縫線,再分別間斷與下一個(gè)吻合口的縫線進(jìn)行打結(jié),可保證吻合口的外翻和內(nèi)膜的充分接觸,適用于動(dòng)脈與靜脈。目前,這些新技術(shù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或者臨床試驗(yàn)階段已經(jīng)獲得了較為滿意的結(jié)果,但由于其強(qiáng)調(diào)縫合的技巧,更加注重精細(xì)化操作與血管的關(guān)系,在細(xì)小口徑血管的吻合中通常難以實(shí)施。微血管口徑細(xì)小,管壁相對(duì)較薄,手術(shù)可操作空間受到限制,上述縫合方法容易對(duì)血管造成損傷,進(jìn)而導(dǎo)致吻合失敗,因此微血管的吻合仍是目前顯微外科亟需解決的難題之一。

3 輔助工具縫合血管

隨著顯微器械、縫線以及顯微鏡等輔助工具的精細(xì)化發(fā)展,顯微外科技術(shù)水平不斷提升,但目前手工縫合仍然是血管吻合的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。為了進(jìn)一步提高血管吻合的質(zhì)量,許多學(xué)者設(shè)計(jì)了各式各樣的血管吻合輔助工具,這類(lèi)裝置不同于非縫合血管吻合器,保留了手工縫合這一步驟,僅在縫合血管前用于固定血管,避免血管在縫合時(shí)過(guò)度扭曲,降低了吻合難度,保障了血管吻合口的質(zhì)量。WANG A Y L等[28]設(shè)計(jì)了一種新型雙血管夾,并結(jié)合套筒式縫合的特點(diǎn),在大鼠股動(dòng)脈(口徑0.5～0.9 mm)上進(jìn)行血管吻合實(shí)驗(yàn),結(jié)果表明該裝置明顯提高了吻合通暢率,但由于裝置內(nèi)徑設(shè)計(jì)問(wèn)題,其尚不能用于內(nèi)徑小于0.3 mm的血管或者淋巴管。SHARMA M等[29]使用血管結(jié)扎夾在指定角度以縫線縫合血管的“三夾吻合”技術(shù)成功吻合了靜脈,在7例游離皮瓣移植手術(shù)中完成9個(gè)靜脈吻合口,最終皮瓣存活率為100%, 但該方式同樣受到血管內(nèi)徑大小的限制,過(guò)于細(xì)小的血管難以完成該操作。

總之,使用輔助工具可大大提高血管吻合的效率,降低顯微外科中血管吻合技術(shù)門(mén)檻,同時(shí)保證良好的吻合口質(zhì)量。但這類(lèi)工具的臨床使用始終受限于其體形,對(duì)于超級(jí)顯微外科范圍的血管而言,這類(lèi)裝置大多不滿足使用條件(一方面,血管口徑細(xì)小,裝置的內(nèi)外徑大小不符合要求; 另一方面,這類(lèi)血管的管壁相對(duì)較薄,過(guò)多的操作容易破壞內(nèi)外膜,增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn))。

4 小結(jié)與展望

手工縫合作為血管吻合的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法,具有成本低、適應(yīng)性強(qiáng)、結(jié)果可靠的優(yōu)點(diǎn)。即使學(xué)者們已經(jīng)陸續(xù)研發(fā)出許多非縫合血管吻合器,甚至是用于血管吻合的生物膠水,或是通過(guò)激光、電流等手段促進(jìn)斷端黏合的技術(shù)方法,但由于其缺乏大樣本研究結(jié)果和遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果的驗(yàn)證,目前臨床普及程度并不高。因此,學(xué)者們?cè)谠O(shè)計(jì)新吻合手段的同時(shí),也對(duì)現(xiàn)有血管縫合技術(shù)不斷改進(jìn),以適用于非常規(guī)的應(yīng)用場(chǎng)景,擴(kuò)大其使用適應(yīng)證。目前,新技術(shù)或者新方法大多適用于超級(jí)顯微外科范圍的微血管(口徑0.3～0.8 mm)[30]和一般小血管,口徑小于此范圍的血管則難以適用,例如小兒指尖動(dòng)脈,其血管口徑大多不超過(guò)0.3 mm, 常規(guī)方法吻合難度大,技術(shù)手段有限,因此亟需探尋一種適用于小口徑血管的縫合方式或新技術(shù)手段。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,顯微血管吻合技術(shù)未來(lái)必定也會(huì)邁出更為重要的一步,真正達(dá)到微創(chuàng)、高效、安全的目的。