鄒迎賓, 吳芳琴, 陳秀梅, 張喜維

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 北京, 100069; 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,2. 心外科, 3. 護(hù)理部, 北京, 100029)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療冠心病(CAD)最常見的血運(yùn)重建手段之一,是復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療方法[1]。2020—2022年,中國 CABG 手術(shù)總量約15.7萬臺(tái),占年心臟手術(shù)總量的20%左右,手術(shù)成功率已接近國際水平[2-5]。然而,部分患者行CABG后認(rèn)為疾病已被治愈,低估了不良行為習(xí)慣對(duì)CAD的影響,導(dǎo)致術(shù)后心絞痛、移植血管狹窄或閉塞等心血管不良事件頻發(fā)[6]。CABG的成功并不代表CAD治療的終止,有效的心臟康復(fù)(CR)可使患者心肌再梗死風(fēng)險(xiǎn)降低47%, 心血管死亡率降低36%, 還能提高運(yùn)動(dòng)能力,改善健康相關(guān)生活質(zhì)量[7]。盡管中國相繼出臺(tái)一系列CABG患者心臟康復(fù)指南[8-9], 對(duì)患者進(jìn)行多途徑的健康干預(yù),但心臟康復(fù)的實(shí)際開展情況仍不容樂觀[10], 目前中國心肌梗死出院患者心臟康復(fù)參與率不足10%[11]。中國國內(nèi)對(duì)心臟康復(fù)影響因素的研究主要集中在冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)等內(nèi)科治療患者,對(duì)CABG等外科治療患者研究較少,且缺乏系統(tǒng)探討心臟手術(shù)患者心臟康復(fù)知識(shí)、信念、行為數(shù)據(jù)。本研究調(diào)查并分析了CABG患者心臟康復(fù)知信行水平及影響因素,以期為個(gè)性化心臟康復(fù)指導(dǎo)、構(gòu)建多樣化心臟康復(fù)方案提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過便利抽樣方法選取2022年7—11月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院CAD外科中心住院的單純CABG患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 明確診斷為CAD, 且成功行CABG治療者; ② 病情穩(wěn)定,無認(rèn)知功能障礙者; ③ 知情同意并參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 同期行其他手術(shù)者; ② 合并嚴(yán)重軀體疾病、嚴(yán)重聽力障礙等無法配合問卷調(diào)查者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表: 調(diào)查社會(huì)人口學(xué)資料,包括年齡、性別、居住地、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況和疾病相關(guān)資料,如心肌梗死病史、CAD家族史、既往PCI等。

1.2.2 老年CAD住院患者心臟康復(fù)知信行調(diào)查問卷: 該問卷由梁艷婷[12]編制,用于調(diào)查老年CAD患者心臟康復(fù)知信行水平,由知識(shí)、信念、行為3個(gè)部分問卷組成,共32個(gè)條目。知識(shí)問卷部分包括心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)、危險(xiǎn)因素監(jiān)控、生活方式調(diào)節(jié)3個(gè)維度。多選題除選項(xiàng)“不知道”外,其余均為1分,單選題采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。知識(shí)、信念、行為3個(gè)部分的問卷評(píng)分為13～85分、8～40分、9～45分。得分越高說明患者心臟康復(fù)知信行水平越好。問卷3個(gè)部分 的Cronbach′α值為0.799～0.873。

1.3 調(diào)查方法

本研究為橫斷面調(diào)查,經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)KS2023026)。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)考核后,于患者出院前按統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷由患者當(dāng)場(chǎng)填寫并經(jīng)調(diào)查員回收核查是否完整,發(fā)現(xiàn)遺漏或錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)補(bǔ)填修改。問卷無法獨(dú)立完成者,由調(diào)查員與其溝通確保信息無差錯(cuò)后代為填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。一般資料特征描述采用[n(%)]表示,服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述,否則使用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),單因素方差分析、兩兩比較采用LSD法,使用多元線性回歸模型篩選心臟康復(fù)知信行水平的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共發(fā)放問卷290份,回收有效問卷288份,有效回收率99.31%, 其中179 例患者年齡≥60歲,男性212例; 小學(xué)及以下學(xué)歷61例; 97例患者家庭人均月收入>5 000～7 000元人民幣; 78例患者既往有心肌梗死病史; 49例患者既往有PCI治療史。

2.2 CABG患者心臟康復(fù)知信行現(xiàn)狀

288例CABG患者心臟康復(fù)知信行得分見表1, 得分率=實(shí)際得分/理論最高得分×100%。知信行問卷中得分較高和較低的條目見表2。

表1 CABG患者心臟康復(fù)知信行問卷得分

表2 排名前3位及后3位的心臟康復(fù)知信行問卷?xiàng)l目及得分情況

2.3 影響心臟康復(fù)知信行水平的單因素分析

不同性別、居住地、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、心肌梗死病史、CAD家族史、既往PCI、參加心臟康復(fù)的意愿的患者心臟康復(fù)知信行水平不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 CABG患者心臟康復(fù)知信行水平的單因素分析

2.4 影響心臟康復(fù)知信行水平的多因素分析

以心臟康復(fù)知信行總分為因變量,單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量,通過多元線性回歸分析法對(duì)多因素進(jìn)行分析,自變量分析時(shí)設(shè)置啞變量。結(jié)果表明,模型擬合總體有效(P<0.001), 見表4。

表4 CABG患者心臟康復(fù)知信行水平影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

心臟康復(fù)關(guān)系到CABG患者住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率, CABG患者心臟康復(fù)知信行水平直接反映患者心臟康復(fù)的意識(shí)和能力[9, 13-14]。本研究結(jié)果顯示, CABG患者心臟康復(fù)知信行水平有待提升,其中總得分率和知識(shí)得分率僅為62.83%和46.28%。從獲取知識(shí)到實(shí)施行為是一個(gè)復(fù)雜的過程,健康教育作為心臟康復(fù)的重要內(nèi)容,是臨床上最經(jīng)濟(jì)易行的治療和護(hù)理手段,有助于改善健康相關(guān)行為[13]。護(hù)士作為心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)的重要組成部分,了解患者的治療康復(fù)情況,能夠向患者傳遞正確的心臟康復(fù)知識(shí),強(qiáng)調(diào)院內(nèi)及院外康復(fù)的重要性,從而推動(dòng)心臟康復(fù)的有效實(shí)施[8]。本研究大部分CABG患者對(duì)心臟健康知識(shí)的了解呈碎片化方式,未能深入理解心臟康復(fù)的內(nèi)容和益處。心臟康復(fù)涉及運(yùn)動(dòng)、用藥、營養(yǎng)、危險(xiǎn)因素管理、心理等全方位的內(nèi)容宣教[9], 受不同護(hù)士文化程度、既往康復(fù)培訓(xùn)背景等因素的影響,患者得到的健康教育往往缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性。因此臨床上需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,制訂規(guī)范的《CABG患者心臟康復(fù)健康教育手冊(cè)》,制訂心臟康復(fù)日常管理和康復(fù)內(nèi)容,提高心臟康復(fù)的長期性和依從性。

多元線性回歸分析顯示,學(xué)歷越高、從事專業(yè)技術(shù)及行政管理崗位、居住在城市的患者的心臟康復(fù)知信行水平較學(xué)歷低、職業(yè)為農(nóng)民、居住農(nóng)村的患者高,可能與后者相對(duì)處于弱勢(shì)地位,社會(huì)資源獲得性差、對(duì)新鮮事物的接受能力較弱等有關(guān)[10, 15]。目前,心臟康復(fù)在中國各大醫(yī)院的開展嚴(yán)重不足, 2017年全國開展心臟康復(fù)的醫(yī)院僅約400家,且多集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)[16]。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)薄弱,缺乏衛(wèi)生專業(yè)人員和社會(huì)支持,患者對(duì)心臟康復(fù)基本知識(shí)和益處認(rèn)識(shí)不足[17]。促進(jìn)心臟康復(fù)的普及離不開政府和醫(yī)院的支持[16], 推動(dòng)心臟康復(fù)在農(nóng)村地區(qū)的實(shí)施需要通過繼續(xù)教育培養(yǎng)心臟康復(fù)專業(yè)人才,帶動(dòng)當(dāng)?shù)匦呐K康復(fù)事業(yè)的發(fā)展,提高專業(yè)團(tuán)隊(duì)的靈活性[17-19], 因地制宜地開展心臟康復(fù),根據(jù)患者知識(shí)掌握及接受程度結(jié)合當(dāng)?shù)氐乩硪蛩丶叭丝谔卣?落實(shí)個(gè)體化的心臟康復(fù)健康教育,拓寬心臟康復(fù)資源缺乏患者的資源獲取途徑,提高其心臟康復(fù)知信行水平,最大程度維護(hù)患者利益。

多元線性回歸分析顯示,職工醫(yī)?；颊咝呐K康復(fù)知信行水平高于公費(fèi)醫(yī)保患者,與FARAH M等[20]指出的患者承擔(dān)醫(yī)療自費(fèi)部分費(fèi)用越高則心臟康復(fù)參與率越低的結(jié)果相反,可能由于大量醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)支出使職工醫(yī)?；颊吒又匾暭膊≈委燁A(yù)后,善于主動(dòng)了解治療與康復(fù)知識(shí),因此心臟康復(fù)知信行水平更高; 也可能由于本研究樣本量較小,而納入研究的公費(fèi)醫(yī)?；颊吒?不能較好地從樣本中估計(jì)總體特征。既往接受PCI治療的患者心臟康復(fù)知信行水平較優(yōu),可能由于患者在院內(nèi)接受過相關(guān)疾病管理,積累了疾病健康管理知識(shí),能夠更積極地實(shí)施健康行為。

盡管得到了一些有意義的結(jié)果,但本研究仍存在一定的局限性:首先,本調(diào)查采用便利抽樣法,為單中心研究,樣本代表性可能不足;其次,主要的研究工具為老年CAD住院患者心臟康復(fù)知信行調(diào)查問卷,可能存在偏倚,然而CAD患者以老年人居多,本研究調(diào)查對(duì)象平均年齡≥60歲,結(jié)果具有一定代表性;最后,調(diào)查問卷采用患者自評(píng),可能存在報(bào)告偏倚,今后可采用心臟康復(fù)理論知識(shí)考核、行為觀察等客觀方法評(píng)價(jià)患者心臟康復(fù)知識(shí)與行為。

綜上所述, CABG患者心臟康復(fù)知信行水平不高,特別是心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)水平有待提高,影響該人群心臟康復(fù)知信行水平因素有文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住地、既往PCI治療等。在心臟康復(fù)領(lǐng)域,中國目前仍處于初步發(fā)展階段,亟需建立符合不同人群的多樣化心臟康復(fù)模式,建議針對(duì)患者心臟康復(fù)知信行調(diào)查中各方面的得分情況,進(jìn)行早期的干預(yù),因人而異、因地制宜地落實(shí)心臟康復(fù)個(gè)體化健康教育,使患者能夠改變對(duì)心臟康復(fù)的初始認(rèn)知以及對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知。通過繼續(xù)教育培養(yǎng)心臟康復(fù)專業(yè)人才,借鑒成功的心臟康復(fù)經(jīng)驗(yàn),增加患者參與心臟康復(fù)的信心,最終提高心臟康復(fù)的長期性和依從性。