伍梅怡，李慧麗，黎針宇，王輝武

目偏視，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的麻痹性斜視，中醫(yī)學(xué)無麻痹性斜視概念，但在春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》[1]將視物一分為二稱為“視歧”，其載：“邪其精，其精所中不相比也，則精散，精散則視歧，視歧見兩物。”《太平圣惠方》[2]稱之為“墜睛”，《諸病源候論》[3]稱之為“風(fēng)牽偏視”，其曰：“人臟腑虛而風(fēng)邪入于目，而瞳子被風(fēng)所射，睛不正則偏視?！笨v觀古代醫(yī)籍，本病病因多責(zé)之風(fēng)、濕兩邪。

1 風(fēng)邪致病

1.1 外風(fēng)致病

《審視瑤函》[4]曰：“風(fēng)兮風(fēng)兮禍何多，未傷人身先損目”，眼居于高位，極易受風(fēng)邪所攻。人體正氣有實有虛。人體正氣充盛，但風(fēng)邪過于強勁，頭面受其所攻，眼肌牽拉失司，發(fā)為風(fēng)牽偏視；人體正氣不足，腠理不固，風(fēng)邪雖不強勁，但氣不衛(wèi)表、抗邪無力，風(fēng)亦傷目，眼筋弛緩，目珠不正?！胺蝻L(fēng)者，百病之長”[5]，風(fēng)邪致病常有寒熱相挾：（1）風(fēng)寒相合為外感風(fēng)寒，寒性凝滯，氣血不暢，經(jīng)脈縮攣，眼肌拘急澀滯，目珠轉(zhuǎn)動失衡、猝然偏斜，或伴視一為二、目珠緊痛，同時可有全身癥狀，如怕冷、頭痛等，結(jié)合舌淡紅，苔薄白，脈浮緊；（2）風(fēng)熱相合為外感風(fēng)熱，熱邪炎上，燔灼蒸騰陰津，眼肌壅阻澀滯，目珠活動不利，可有眼部紅、腫、熱、痛的局部表現(xiàn)，少數(shù)伴有發(fā)熱惡寒等全身癥狀，結(jié)合舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等，四診合參辨為外感風(fēng)熱之證。

治療以疏風(fēng)散邪、扶顧正氣為關(guān)鍵點，再根據(jù)外感寒熱偏盛予以對癥治療：（1）外感風(fēng)寒者，治以通陽行痹、和營止痛。桂枝湯為治療本證型風(fēng)牽偏視的代表經(jīng)方，方中以桂枝合甘草解表實衛(wèi)，溫通血脈，白芍?jǐn)筷幒蜖I，全方體現(xiàn)“調(diào)”之屬性，調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)補氣血、調(diào)理臟腑、調(diào)和陰陽[6]?，F(xiàn)代藥理研究[7]表明，桂枝、白芍合用時更有利于肉桂酸、芍藥苷等具有消炎解痙的有效物質(zhì)析出；（2）外感風(fēng)熱者，可以選用辛涼透表、清熱解毒之銀翹散。銀翹散以“東垣清心涼膈散”[8]為底方，金銀花辛涼走表，金銀花、荊芥穗芳香能預(yù)護(hù)膻中，牛蒡子“透風(fēng)于熱外”[9]，蘆根“滲濕于熱下”[9]，利用少量頻服的方法能使藥力平和而持續(xù)地作用于上焦，有效治療頭面部病癥[10]。表虛易感者可在上述諸方基礎(chǔ)上加減玉屏風(fēng)散或當(dāng)歸補血湯，選用黃芪、防風(fēng)等固表益氣藥物，目的在于增強患者抵抗力，以扶正固表。

1.2 內(nèi)風(fēng)致病

內(nèi)風(fēng)多因陽氣亢盛或陰虛不制導(dǎo)致陽升無制變生形成，臨床有眩暈、抽搐等“風(fēng)勝則動”的病理表現(xiàn)[11]。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[1]，內(nèi)風(fēng)又稱肝風(fēng)，肝在竅為目，“夫目之系通于肝，而肝之神注于目……肝岐則視岐”[12]。肝風(fēng)內(nèi)動上攻眼肌是本病的重要病機(jī)[13]，主要分為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、血虛生風(fēng)、血瘀生風(fēng)。

1.2.1 肝陽化風(fēng) 肝陽化風(fēng)以肝腎陰虛為本，長期精神緊張，腦力勞動過度或情緒劇烈波動致肝陽暴漲，水不涵木，升而無制，亢盛化風(fēng)，風(fēng)動筋攣，目珠偏斜[14]。肝陽化風(fēng)屬本虛標(biāo)實之證，實證表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、頭痛不止等，虛證表現(xiàn)為失眠多夢，腰膝酸軟，舌脈多見舌紅、苔黃膩，脈弦細(xì)或弦滑[15]。肝風(fēng)“非外來之邪”[14]，葉天士[16]認(rèn)為，肝風(fēng)能寧謐“全賴腎水以涵之”，治療重在平肝潛陽、熄風(fēng)通絡(luò)，兼滋陰補腎。通過調(diào)節(jié)陰陽平衡，補肝陰、抑肝陽，體內(nèi)陽氣無亢逆變動而內(nèi)風(fēng)得熄、脈絡(luò)通達(dá)。古代醫(yī)家[16]使用天麻鉤藤湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等治療肝陽化風(fēng)標(biāo)實之證，意在平熄肝風(fēng)、解痙通絡(luò)。治病必求其本，用藥上需重視其腎陰本虛，注意補養(yǎng)肝腎，使腎水涵木，肝氣疏和，氣血自通，筋肉得濡。

1.2.2 熱極生風(fēng) “五志過極皆為熱甚”“六氣皆從火化”[17]，五志六氣均可化熱。陽氣郁結(jié)，郁而化熱，邪熱熾盛，煎灼津液，傷及營血，燔灼肝筋，筋脈失柔，內(nèi)風(fēng)由動。體內(nèi)火旺促使風(fēng)動更甚，風(fēng)火相加，上攻眼部，眼周筋脈失濡，目珠驟然偏轉(zhuǎn)，不能回正。病機(jī)多為邪熱亢盛。病勢急、病程短，病理變化多屬實[18]。因木生火、火熱內(nèi)盛導(dǎo)致風(fēng)動，治療以平肝熄風(fēng)，清熱降火為則，重在清其病源?？蛇x方羚角鉤藤湯。此外，《圣濟(jì)總錄》[19]載“牛黃散”治療風(fēng)熱內(nèi)盛眼偏視收效良好，對于有眼部干澀、白睛紅赤，伴口渴、煩熱、大便干結(jié)等表現(xiàn)的患者，可另加蟬蛻、黃芩、炒梔子等清熱解毒。

1.2.3 因血生風(fēng) 血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣或瘀血阻絡(luò)，筋脈失養(yǎng)都會引發(fā)內(nèi)風(fēng)[20]。眼有賴于血的濡養(yǎng)，正如《審視瑤函》[4]言：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不病?！钡疄槲?，太多則濫，太少則枯[21]。血之所以作用，得益于其不多不少、不疾不徐。若血液虧少或血不循經(jīng)均可致通行不利，筋脈失養(yǎng)，肌肉麻木、眼珠歪斜，發(fā)為本病。（1）血虛生風(fēng)。如《通俗傷寒論》[22]言：“血虛生風(fēng)者，非真有風(fēng)也。實因血不養(yǎng)筋，筋脈拘攣，伸縮不能自如，故手瘈疭，類似風(fēng)動，故名曰內(nèi)虛暗風(fēng)，通稱肝風(fēng)”。久病耗傷陰血或年老精血虧虛均可致肝血不足以榮絡(luò)，眼部筋脈失養(yǎng)拘攣，轉(zhuǎn)動不能自如，變生內(nèi)風(fēng)。臨床可見目珠逐漸偏斜，可伴爪甲無華，唇白舌淡，脈細(xì)等血虛之象；或有手足蠕動、肌肉跳動、皮膚痛癢等風(fēng)動之征，但因病變本質(zhì)屬虛，故動風(fēng)之狀較輕?！搬t(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”[23]，本證多因血氣枯槁，被風(fēng)所苦。若氣血充足，身強力壯，風(fēng)自可滅，治療以養(yǎng)血熄風(fēng)為主。選氣血雙補之四物湯或養(yǎng)筋明目之補肝湯，兩方中雖均無祛風(fēng)藥，然肝血充足、筋脈得養(yǎng)，內(nèi)風(fēng)可自去。也可加用加用豨薟草、路路通等使藥使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血流利，療效更佳。

（2）血瘀生風(fēng)?！巴鈧薄澳昀稀薄熬貌　盵24]均可致血液運行不暢而局部凝聚或血液不循常道，此兩種血液狀態(tài)均可稱為“瘀”。氣血同行，血既瘀，氣亦不暢，氣行逆亂，內(nèi)風(fēng)由生；或由于外傷等造成血瘀后精微不能上輸，局部相對缺血而出現(xiàn)血虛、氣虛致使內(nèi)風(fēng)發(fā)生。病機(jī)核心在于瘀血阻絡(luò)，內(nèi)風(fēng)由生[25]。臨床有目珠顫動、運轉(zhuǎn)失衡，患者或有眼周紫黑、爪甲青紫、肌膚甲錯、頭暈?zāi)垦５缺憩F(xiàn)，結(jié)合舌質(zhì)紫暗或暗淡，或有瘀點、瘀斑，或舌下脈絡(luò)曲張、脈澀或結(jié)代等，四診合參辨為血瘀生風(fēng)證。治療以活血行氣、化瘀通絡(luò)為重，常選用血府逐瘀湯、桃紅四物湯。國醫(yī)大師唐由之[24-25]治療瘀血阻滯患者非常重視桃仁、紅花等活血行氣、化瘀通絡(luò)藥物的應(yīng)用，認(rèn)為血脈通利，邪風(fēng)自無可容之地。絡(luò)瘀較重者適當(dāng)加用通經(jīng)活絡(luò)藥物，方如牽正散，用藥可選僵蠶、全蝎、地龍等品。

1.3 外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)

風(fēng)性善行數(shù)變，走竄經(jīng)絡(luò)，引動內(nèi)邪，直中肝經(jīng)。外風(fēng)未平，內(nèi)風(fēng)又起，病情往往遷延復(fù)雜，纏綿難愈。

根據(jù)內(nèi)外邪氣偏盛，治療以驅(qū)散外邪或平熄內(nèi)風(fēng)為主要治療原則。因外感多屬新病實證，治療宜速驅(qū)其邪；內(nèi)傷多屬久病虛證，治療適宜緩調(diào)其虛。正所謂辨外感之種類，識內(nèi)傷之病位，明相兼之多少，從而權(quán)衡輕重緩急，治療才能有條不紊，因而可以獲得良效。

2 濕邪致病

“濕”分外感和內(nèi)傷。外感濕邪（外濕）與內(nèi)生濕邪（內(nèi)濕），兩者既有區(qū)別又有聯(lián)系。外濕由外邪內(nèi)侵機(jī)體而入，性質(zhì)屬實；內(nèi)濕則由過食肥甘厚膩、脾胃津液不化而內(nèi)生濕濁，性質(zhì)為因虛致實。外濕困遏陽氣，脾陽受損，運化失司，水濕停聚繼而出現(xiàn)內(nèi)生濕邪；脾陽虛衰，內(nèi)濕素盛，又可招致外濕傷里?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·至真要大論》[1]載：“諸痙項強，皆屬于濕”，濕邪困厄氣機(jī)，氣機(jī)不利，津液輸布障礙，經(jīng)脈壅滯不通致眼肌拘痿[26]。

2.1 外感濕邪

此證型多因氣候或居處潮濕、冒雨淋水等涉濕過度造成濕邪侵襲人體而發(fā)病。外感濕邪從病性上可分為寒濕和濕熱：（1）寒濕為患，眼部經(jīng)絡(luò)不通，眼肌麻木，眼球轉(zhuǎn)動不靈[27]，臨床癥狀以患者眼球偏斜、不能轉(zhuǎn)動，轉(zhuǎn)動即痛為主要表現(xiàn)，伴怕冷、完谷不化等，舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)滑等，治療重在溫化寒濕，方劑可選羌活勝濕湯，利用川烏、桂枝溫筋通絡(luò)，白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等健脾燥濕，群藥共力可達(dá)除惡務(wù)盡之效[28]；（2）外感濕熱，膠著難行，眼周壅阻塞滯，眼肌受濕熱所困，目珠難以轉(zhuǎn)動[29]，癥見眼球難以轉(zhuǎn)動，分泌物多或黏稠，伴有口黏、口干、口苦、頭身困重，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。治療以清熱利濕為主。名家葉天士[9]基于“肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調(diào)，自無濕火、濕熱、暑濕諸癥”選用三仁湯加減治療濕熱類疾患。三仁湯以祛濕為主，清熱為輔，開肺氣為先，宣肺以達(dá)通衛(wèi)而解外邪之功，又通調(diào)三焦水道，使體內(nèi)水濕下注膀胱而走[30]，濕去熱自散，目珠方能轉(zhuǎn)動自如。

2.2 內(nèi)生濕邪

多因飲食過飽、過食肥甘厚膩或素體肥胖致脾陽運化失司，水濕滯留于眼部而發(fā)??；或脾虛不運、水濕內(nèi)停、津液聚而化痰，痰濕隨氣血流竄頭面，困結(jié)眼周而發(fā)病。內(nèi)濕多伴納呆、便溏、身體困重，甚則大便溏瀉等，舌脈多為舌淡、邊有齒痕，苔膩，脈濡等濡滯表現(xiàn)[31]。

內(nèi)生濕邪亦有寒熱之別：（1）內(nèi)傷寒濕以溫經(jīng)通陽、燥濕利濕為治則，方選五苓散；（2）內(nèi)生濕熱，治以清熱祛濕為主，結(jié)合風(fēng)牽偏視病位在上的特點，宜采取芳香化濕治法，對于濕重于熱者以祛濕為重，熱重于濕者以清熱為重，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，小柴胡湯、二妙丸、圣惠方加減等均可獲得較好療效。

對于已成痰濕者，當(dāng)以健脾除濕、化痰通絡(luò)為主，使得中焦?jié)裼舻没⑽笜羞\復(fù)常，眼部肌肉筋經(jīng)得水谷精氣濡養(yǎng)則目珠才能正常轉(zhuǎn)動，化痰祛痰可選溫膽湯加減。臨床研究[32]證實，加石菖蒲、厚樸、澤瀉等藥物能取得較好臨床療效。唐由之[24]認(rèn)為，痰濕內(nèi)生所致眼珠不正除重視健脾除濕外，還應(yīng)酌加加伸筋草、黃松節(jié)、橘絡(luò)、地龍等暢達(dá)經(jīng)絡(luò)。

3 風(fēng)挾濕邪

雖然風(fēng)、濕兩邪各自可分內(nèi)、外，互相關(guān)聯(lián)復(fù)雜，但本病臨癥常見因風(fēng)邪挾雜濕邪所致風(fēng)痰結(jié)聚證型[33]。究其原因，常因內(nèi)虛導(dǎo)致外邪乘機(jī)而入，當(dāng)脾虛不運，津液不循常道，局部聚而生痰。又因為脾虛，水谷精微不能潤養(yǎng)周身，腠理疏松，風(fēng)邪易迅速入里，而且風(fēng)邪清揚容易襲擊頭面部，此時絡(luò)脈不暢，風(fēng)痰結(jié)聚于眼周肌肉，出現(xiàn)一側(cè)眼肌短縮、弛縱，另一側(cè)筋脈牽引眼珠偏向健側(cè)發(fā)為風(fēng)牽偏視。

治療此證要以祛風(fēng)除濕、化痰通絡(luò)為主[34]，正容湯中羌活辛開苦降，防風(fēng)直上頭面、祛風(fēng)解表，氣行通利，中焦功能得以恢復(fù)，眼肌痰濁疏解，配用木瓜、黃松節(jié)舒筋活絡(luò)解痙，白附子、膽南星等風(fēng)痰可化，筋脈得緩[34]。

4 小結(jié)

本文探討了風(fēng)牽偏視的病因病機(jī)，考慮風(fēng)、濕兩邪是風(fēng)牽偏視發(fā)病的重要病因。外風(fēng)致病多由于正氣不足或外風(fēng)亢盛，內(nèi)風(fēng)致病則可能與肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、血虛及血瘀生風(fēng)相關(guān)。此外，外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)可相兼致病。濕邪可直接攻于眼部或因濕阻中焦、氣機(jī)不暢而導(dǎo)致本病的發(fā)生，風(fēng)濕亦可相兼為病。臨床上本病無固定致病因素，病因變化多樣，本文參考古代醫(yī)籍并結(jié)合現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，遵循治病必求其本的原則，在臨床遣方用藥中重視立足病因病機(jī)，選用方證對應(yīng)的經(jīng)方往往能取得較好臨床效果。