彭思揚(yáng)，?，|倩，田煜坤，朱文增

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種神經(jīng)—肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫病，臨床主要表現(xiàn)為骨骼肌無力和易疲勞[1]，我國MG 發(fā)病率約為0.68/10 萬[2]。若患者僅有眼外肌受累，出現(xiàn)上瞼下垂和/或復(fù)視，屬于眼肌型MG。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病歸屬中醫(yī)學(xué)“痿病”范疇，病機(jī)主要為臟腑虧虛，肌肉筋脈失養(yǎng)[3]。既往醫(yī)家辨治MG，多重益氣而輕溫陽，朱文增[4]多年臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)氣與溫陽并重，組成益氣溫陽之法，治療眼肌型MG 療效甚佳。陰蹺脈與陽蹺脈屬于奇經(jīng)八脈，在經(jīng)脈循行、生理功能與病理變化上與眼聯(lián)系密切[5]。基于蹺脈理論探討眼肌型MG 的治療，能為運(yùn)用益氣溫陽法治療本病提供理論基礎(chǔ)與思路。

1 蹺脈循行

1.1 陰蹺脈

《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·靈樞·脈度》[6]曰：“舉足行高曰蹺，蓋取其從下行上之義?！薄败E脈從足至目，七尺五寸?！薄埃帲┸E脈者，少陰之別，起于然谷之后，上內(nèi)踝之上，入陰，上循胸里，入缺盆，上出人迎之前，入頄，屬目內(nèi)眥，合于太陽陽蹺而上行。”《難經(jīng)·二十八難》[7]曰：“陰蹺脈者，亦起于跟中，循內(nèi)踝上行，至咽喉，交貫沖脈。”陰蹺脈，起于內(nèi)踝，循下肢內(nèi)側(cè)及胸腹上行面部，于目內(nèi)眥與陽蹺脈、足太陽膀胱經(jīng)相交。

1.2 陽蹺脈

《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·靈樞·大惑論》[6]曰：“陽蹺者，足太陽之別，起于足之外踝，循脅下肩髆，從口吻至目內(nèi)眥，與陰蹺會(huì)于足太陽之睛明?！薄峨y經(jīng)·二十八難》[7]曰：“陽蹺脈者，起于跟中，循外踝上行，入風(fēng)池?！标栜E脈起于足外踝，循下肢外側(cè)及脅上行頭面，交陰蹺脈于目內(nèi)眥睛明穴，再上額循腦，與足少陽膽經(jīng)合于風(fēng)池穴。

《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·靈樞·寒熱病》[6]云：“其足太陽有通項(xiàng)入于腦者，正屬目本，名曰眼系。頭目苦痛取之，在項(xiàng)中兩筋間。入腦乃別陰蹺陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥?！表?xiàng)中兩筋間指風(fēng)府穴，足太陽膀胱經(jīng)由風(fēng)府穴入腦、聯(lián)系目系，足太陽入腦后別絡(luò)于陰蹺脈與陽蹺脈，陰陽蹺脈經(jīng)氣相通，陽入于陰，陰出于陽。故陰蹺脈與陽蹺脈除了在循行上直接經(jīng)過目內(nèi)眥外，還通過足太陽膀胱經(jīng)入腦聯(lián)系眼系。

2 蹺脈與眼的生理聯(lián)系

2.1 蹺脈屬奇經(jīng)八脈，主蓄積、灌滲

《難經(jīng)·二十八難》[7]曰：“比于圣人圖設(shè)溝渠，溝渠滿溢，流于深湖，故圣人不能拘通也?！闭?jīng)為溝渠，奇經(jīng)八脈為湖泊，正經(jīng)之氣滿溢則流注于奇經(jīng)八脈以蓄積，正經(jīng)之氣不足則奇經(jīng)八脈灌滲、供應(yīng)。

2.2 蹺脈主濡目

《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·靈樞·脈度》[6]曰：“（陰）蹺脈者，少陰之別……合于太陽陽蹺而上行，氣并相還，則為濡目，氣不營，則目不合?！标庈E脈乃足少陰之別，陽蹺脈乃足太陽之別，陰陽蹺脈分別攜足少陰、太陽精水上行至目以濡養(yǎng)目竅，則眼瞼開閉正常，眼球運(yùn)動(dòng)靈活，視物功能完好。

2.3 蹺脈司眼瞼開闔

《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·靈樞·寒熱病》[6]曰：“陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)集注·靈樞·大惑論》[6]曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”“衛(wèi)氣留于陰，不得行于陽，留于陰則陰氣盛，陰氣盛則陰蹺滿，不得入于陽則陽氣虛，故目閉也?！毙l(wèi)氣行于陰分則陰氣滿，陰氣滿則流注于陰蹺脈，陰蹺脈氣盛則目闔；衛(wèi)氣行于陽分則陽氣滿，陽氣滿則流注于陽蹺脈，陽蹺脈氣盛則目開。陰陽蹺脈隨衛(wèi)氣循行適時(shí)而盛，適時(shí)而衰，故眼瞼開闔協(xié)調(diào)平衡。

3 蹺脈病理與眼肌型MG

3.1 陽氣虧虛，無以開目

由于先天不足、過度勞力、飲食不節(jié)等原因，導(dǎo)致素體陽氣虧虛，再加過度勞累耗損陽氣、或突受風(fēng)寒之邪氣傷陽，則衛(wèi)氣循行于陽分之時(shí)，陽蹺脈難以充盛，無法正常開目故可見眼瞼下垂；陽蹺脈氣不充，無力攜足太陽精水上行濡目，故可出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動(dòng)不靈活及眼睛干澀等表現(xiàn)。

3.2 經(jīng)脈阻滯，經(jīng)氣運(yùn)行受阻

3.2.1 脈絡(luò)阻塞 《難經(jīng)·二十九難》[7]曰：“陰蹺為病，陽緩而陰急；陽蹺為病，陰緩而陽急?！本徏敝柑搶?shí)而言。陽氣虧虛無以推動(dòng)氣、血、津液運(yùn)行，可導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰濁等病理因素產(chǎn)生，阻塞蹺脈，蹺脈經(jīng)氣運(yùn)行受阻，無法正常充盛以開目，故可見眼瞼下垂；蹺脈阻塞，影響濡目功能則可出現(xiàn)復(fù)視、眼球活動(dòng)受限。蹺脈分主左右半身，若一側(cè)經(jīng)絡(luò)阻滯明顯，則本側(cè)眼瞼下垂或復(fù)視癥狀相應(yīng)明顯，故眼肌型MG患者可出現(xiàn)非對稱的眼瞼下垂與復(fù)視。

3.2.2 外邪阻滯 《黃帝內(nèi)經(jīng)集注·素問·繆刺論》[6]：“邪客于足陽蹺之脈，令人目痛，從內(nèi)眥始?！避|體陽氣虧虛，除可產(chǎn)生痰、瘀等多種病理因素外，亦可由于衛(wèi)外功能不足，易感風(fēng)寒外邪。外邪侵襲蹺脈，則經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行受阻，且風(fēng)寒邪氣可進(jìn)一步損傷陽氣，導(dǎo)致眼瞼下垂、復(fù)視等癥狀。外感風(fēng)寒為眼肌型MG 常見誘發(fā)因素之一，預(yù)防外感為其調(diào)護(hù)要點(diǎn)。

4 治療原則

4.1 益氣溫陽

眼肌型MG 以益氣溫陽為治療大法。益氣可以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)，兼具益氣與升提上瞼之功[8]，常用黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、葛根、甘草等。黃芪甘溫，擅于補(bǔ)氣升陽，可重用80～120 g 為主藥[4]。黨參助黃芪益氣之功，若氣虛明顯，可用人參、紅參代替黨參。溫陽常用淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉、仙茅、附子、桂枝、鎖陽等藥，視陽虛程度不同調(diào)整藥物味數(shù)與劑量。若陽虛明顯，附子亦可重用至30 g，同時(shí)可加用紫河車、鹿角膠等血肉有情之品，增強(qiáng)溫陽之功效[9]。在溫陽益氣的同時(shí)，須配合使用滋陰補(bǔ)血藥，一是制約補(bǔ)陽藥溫燥之性；二是補(bǔ)益陰蹺脈，陰陽蹺脈經(jīng)氣相通，陽入陰，陰出陽，陽得陰助則生化泉源不竭；三是由于MG 患者多需要配合使用糖皮質(zhì)激素治療，能改善肌無力癥狀，但長期服用，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)口干、盜汗、手足心熱等陰傷表現(xiàn)，故臨床常須配合使用滋陰藥[10]。

4.2 通絡(luò)行滯

由于氣滯、血瘀、痰阻等導(dǎo)致蹺脈經(jīng)氣運(yùn)行受阻，故須視病理因素不同，輔以行氣、活血、化痰、通絡(luò)等治療?；钛梢运奈餃珵榛A(chǔ)，常用當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、雞血藤等，加用天麻、穿山龍、馬錢子等增強(qiáng)通絡(luò)之功。馬錢子為MG 治療常用藥，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[11]中載馬錢子“而其開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，實(shí)遠(yuǎn)勝于他藥也?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)[12]亦證明，馬錢子中的番木鱉堿等具有類膽堿酯酶抑制劑作用，可明顯改善MG 癥狀。馬錢子有毒，須特殊炮制后使用，常用制馬錢子粉末沖服，每日0.3 g[9]。若復(fù)視、眼球運(yùn)動(dòng)不靈活癥狀明顯，則可加用蟲類藥物如僵蠶、蜈蚣、全蝎、水蛭、地龍等，增強(qiáng)通絡(luò)之力[13]。若氣滯明顯，如伴有明顯疼痛、腹脹，可加用延胡索、姜黃、香附、枳殼等行氣之品。若痰濁明顯，如咳痰、苔膩，可加用浙貝母、半夏、黃芩、陳皮等化痰。

4.3 益衛(wèi)固表

眼肌型MG 的治療，除益氣溫陽通絡(luò)之外，須配合益衛(wèi)固表之法，尤其對平素體質(zhì)虛弱易外感者，應(yīng)扶正氣、防外感，可用玉屏風(fēng)散、麻黃附子細(xì)辛湯等為底方[14]。玉屏風(fēng)散中黃芪具有益衛(wèi)固表、補(bǔ)氣升陽之功，為主藥，防風(fēng)可御風(fēng)寒之邪，體弱、畏風(fēng)寒者多加用；麻黃附子細(xì)辛湯中，附子辛熱溫陽，麻黃、細(xì)辛可溫陽通絡(luò)散邪，陽虛怕冷明顯者可選用。

5 小結(jié)

蹺脈循行經(jīng)過眼，生理功能上主蓄積灌滲、主濡目、主司眼瞼開闔，陽氣滿則陽蹺脈盛以開目，陰氣滿則陰蹺脈盛以閉目。各種病因?qū)е玛枤馓澨?，蹺脈無以充盛，兼有氣滯、血瘀、痰濁或外邪等病理因素阻于蹺脈、經(jīng)氣運(yùn)行受阻，則目失濡養(yǎng)、眼瞼開闔失司，可出現(xiàn)眼肌型MG 之眼瞼下垂、復(fù)視等癥狀。治療時(shí)，以益氣溫陽為基本大法，根據(jù)不同病理因素，配合使用行氣、活血、通絡(luò)、化痰、固表等治法，可獲良效。