張偉道，楊二雙，楊桂萍，馮俊，陳杰

目前，人口老齡化加速，老年性眼病年輕化明顯，根據第七次人口普查數據[1]，我國60歲以上人口約2.6 億，老年人眼健康與眼病治療需求空前提高。老年性眼病種類繁多，其中，老年性眼底病具有病情復雜、反復發(fā)作、治療棘手、致盲率高的特點，如年齡相關性黃斑病變、視網膜靜脈阻塞、青光眼、缺血性視神經病變等。中醫(yī)在老年性眼病的預防、治療、預后都發(fā)揮著重要作用，歷代中醫(yī)眼科專著對老年性眼病的證治均有論述，尤以馬云叢編著的《眼科闡微》最具特色，書中第二卷對老年性眼病進行專篇論述，其證治體系完備，隨著時代的發(fā)展，亟需對其老年性眼病證治中具有臨床應用價值的學術思想進行挖掘和發(fā)揚?；凇堆劭脐U微》的學術思想，馮俊團隊結合臨床經驗提出歸元剔絡法對老年性眼病進行治療，前期已經開展了部分臨床和實驗研究，臨床療效顯著[2-7]，現將相關理論闡述如下。

1 《眼科闡微》對老年性眼病的認識

1.1 本虛標實、臟竅同病為證候特征

《眼科闡微》[8]云：“年老日久，氣血衰弱”“老者氣血兩虛，精粹者不能上升于目”“是腎水不足，不能營養(yǎng)心火，亦征氣血之精粹不能上注于目，而成青盲昏暗內障矣”，認為老年性眼病為本虛標實、臟竅同病之證，本虛體現在臟腑虧虛、氣血不足?！袄夏昵尻栔畾馕⑷?，邪氣易于上升而行空竅，感之輕而為外障，感之重而成內障”“今內外之邪氣郁結既久，自然頭目中清陽之竅為邪氣所乘矣”[8]，認為標實體現在內外邪氣郁結、氣血和津液凝滯不行等。“內服之藥，用除風散熱、行氣活血者居多；外治之法，用金、石、片、麝者居多。輕則點洗，重則磨蕩，甚則針刺。如此治法，施之少年氣血充實者，猶獲其效；若年衰日久，氣虛弱者，則為瞽矣”“內服除風之藥過多，則榮衛(wèi)枯燥；行氣太過，則真氣耗散；活血太過，則真陰散而不聚，外點太過，甘石性燥而耗血，金石損肌肉而堅凝，片麝味香而散氣”[8]，這些均為根據老年性眼病的證候特征提出的老年性眼病患者的用藥、治法的禁忌。

1.2 通明孔竅閉塞為主要病機

馬云叢提出老年性眼病“通明孔竅閉塞”的病機理論，并在書中詳細記載了老年性眼病的病因病機，如“夫人之眼病日久，邪熱、痰涎、瘀滯于肝肺二經，漸漸將通明孔竅閉塞，經絡瘀滯，氣血不能升降流行，以滋于目，則諸病生焉”“邪干空竅，而清明之光塞耳”“翳者乃目中通靈之竅閉塞，氣血、津液凝而不行，結聚以成云翳”[8]。其提出的通明孔竅指的是玄府，與劉河間[9]的玄府學說不謀而合，其在《素問玄機原病式》[9]中詳細闡述了玄府的內涵：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也，人之眼耳口鼻舌身，意識能為用者，皆由升降出入之通利也”，認為玄府是分布廣泛地微細通道，是氣、血、津液升降出入的道路和門戶?！巴骺赘[閉塞”的病機理論是其對玄府學說和絡病理論進一步的繼承和發(fā)展，玄府和絡脈都是遍布人體內外的微小結構，玄府由絡脈進一步分化而來，具有更微觀的概念，在生理功能上密切聯系、相互協調，構成氣血運行、滲灌的通道，在此理論基礎上，老年性眼病的病機進一步闡釋為老年臟腑虛衰，內外之邪上犯于目，導致玄府閉塞、絡脈瘀滯，進一步造成氣血失和、目失滋養(yǎng)[10]。

1.3 先通后補為治療法則

老年性眼病多為本虛標實證，病性為虛實夾雜，因此，馬云叢[10]提出治療原則為補肝滋腎、引神通竅，益先用通法而后補。書中將治療分為三個階段，首先，通過開竅的方法，使經絡通暢、道路通利，如：“一論退翳之法……先宜通竅為主，竅通則氣血流行，補養(yǎng)退翳之藥方能入也”“先用開竅之藥，將道路通利，使無阻礙”[8]，選方為開竅引和熏洗湯，分別用于口服和外洗；其次，通竅之后使用補益的治法，首要補胃氣，如：“一身氣血之精粹者，上注于目而為明……胃乃五臟六腑之源，開發(fā)神機之本；欲養(yǎng)精血，先調胃氣，胃氣一壯，自然生氣生血；氣血既足，則氣血之精粹者，自然上升于目，而光明生焉”[8]，選方為藥食同源的杞實粥；最后，滋補肝腎，“肝為瞳神之本，腎乃精光之源”“虛者還其虛，靈者還其靈，一用滋補之劑，即可直入腎經，助出光明”[8]，使用方劑有豬肝脯和加味明目地黃丸等。馬云叢[8]認為“神靜則陰生，陰生則目明”，治療過程中需調養(yǎng)神志，說明老年患者心理、情志對疾病治療的重要影響。

2 歸元剔絡法的理論內涵

2.1 臟腑為本，一身之元歸脾腎

基于《眼科闡微》的學術思想，臟腑虛損是老年性眼病發(fā)生的根本原因，而五臟之中跟脾、腎的關系最為密切。臟腑虛損跟人體衰老息息相關，其既是衰老的生理特征又是衰老的主要因素，如《黃帝內經》[11]載：“四十歲……，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白……；五十歲，肝氣始衰……，目始不明；六十歲，心氣始衰……；九十歲，腎氣焦”“五八，腎氣衰，……，精少，腎臟衰，形體皆極”“年四十，而陰氣自半也”。而臟腑虛損是老年性眼病發(fā)生的內在生理基礎，目發(fā)揮精明作用依賴于臟腑精氣的濡養(yǎng)，五臟虛損，必然導致目的衰老和病變，正如《黃帝內經》[11]《審視瑤函》[12]曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精” “若人五十以外而（目）昏者，雖治不復光明，其時猶月之過望，天真日衰”。《醫(yī)學正傳》[13]謂：“腎元盛則壽延，腎元衰則壽夭”說明腎精氣的盛衰在衰老過程中處于主導地位，腎藏精為五臟六腑之根本；《黃帝內經》[11]曰：“夫精明者，所以視萬物、別黑白、審長短。以長為短，以白為黑，如是則精衰已”目為精之窠，五臟之中腎主藏精，精充則目明，正如《銀海精微》[14]載：“眼雖屬五臟，而五臟之中腎為最貴……，腎氣和則五臟皆安，腎氣衰則五臟皆病。攻于眼目之病，其系首重。”脾為后天之本，人體生長發(fā)育過程中需要后天之精的濡養(yǎng)，腎精、腎氣分別來源于先、后天構成了腎中精氣。因此，腎涵陰陽為先天之本，脾主運化為后天之本，腎中精氣虧虛、脾失鍵運是是臟腑虛損和老年性眼病發(fā)生的根源。

2.2 目為標，目中之元歸氣血

臟腑和氣血理論構成中醫(yī)基礎理論的核心，氣血是機體生長發(fā)育、維持臟腑功能活動和目視清明最基本的物質[10]。國醫(yī)大師唐由之在《中國醫(yī)學百科全書》[15]中的論述：“凡能往來出入于眼之經絡脈道，具有生養(yǎng)作用之氣，特名之為真氣，有別于體內的一般之氣。目之所以能視萬物，別五色，精明微巧，真氣的濡養(yǎng)是重要的條件之一”“血為養(yǎng)目之源，在眼內經脈中往來運行之輕清精微者，特名之為真血”，將臟腑產生的精微物質、具有濡養(yǎng)目竅之氣血稱為真氣和真血，是目視清明的物質基礎。從中醫(yī)學整體觀念出發(fā)，臟腑為本，目為標，臟腑生成的氣血上灌濡養(yǎng)目竅，老年臟腑虛損，氣血本不足；在局部辨證的基礎上，氣血通過絡脈和玄府的滲灌、敷布發(fā)揮濡養(yǎng)目竅的功能，氣血失和、目竅失養(yǎng)為老年性眼病發(fā)生的關鍵病機。氣的功能失常包括氣虛和氣滯，血的功能失常包括血虛、血瘀，血熱，氣血之間密切聯系，在生理上同源互化，在病理上交互為患，老年性眼病的具體證候表現為：一方面，氣血不循脈道，造成視網膜血管出血；另一方面，氣血失和可形成瘀、痰、水等病理產物，造成視網膜積血、硬性滲出、水腫、棉絨斑等病理改變。

2.3 玄府-絡脈為樞，標本聯系剔絡為要

玄府和絡脈運行和滲灌氣血，是臟腑與目相聯系的樞紐。絡脈是目中氣血運行、流動的載體和通道，具有內涵豐富、分布廣泛、以通為順的特性；《審視遙函》[12]載：“目形類丸，瞳神居中而獨前，內有大絡者五……中絡者六……外有旁枝細絡，莫知其數，皆懸灌與腦下達臟腑，通乎血氣往來以滋于目”，將目絡細分為大絡、中絡、細絡3 種，這與視網膜血管系統逐級細分的解剖結構類似，指出目絡具有聯絡臟腑、運行氣血津液、充養(yǎng)目體的功用。玄府是氣血通過絡脈進一步滲灌、敷布的門戶，與絡脈緊密聯系，兩者在生理、結構、內涵、分布具有同一性和差異性；《中國醫(yī)學百科全書》[15]曰：“玄府，又稱元府。眼中之玄府為精、氣、血等升運出入之通路門戶，若玄府郁滯，則目失滋養(yǎng)而減明；若玄府閉塞，目無滋養(yǎng)而光絕?！彼?，玄府是目中分布廣泛地微細通道，是氣、血、津液升降出入的道路和門戶。玄府是絡脈的門戶，兩者在生理和病理表現上具有高度相似性，所以玄府和絡脈病變的治療也具有一致性，不同的地方在于玄府是比絡脈還微小的功能單位。玄府-絡脈幽微，唯剔絡法可達病位深處，玄府-絡脈不通，則目中氣血失調、目竅失養(yǎng)；蟲類藥功善攻逐走竄、搜風逐瘀剔絡，如：土鱉蟲、水蛭、蜈蚣等，臨床中重用蟲類藥以達搜剔通絡、開府之功。

3 歸元剔絡法在老年性眼病的臨床應用

3.1 歸元剔絡核心方組方規(guī)律

《眼科闡微》對老年性眼病證治具有重要意義，在對其學術思想繼承和發(fā)揚的基礎上，馮俊[11]認為老年性眼病的病性為本虛標實、臟竅同病之證；病位在五臟和目竅，發(fā)病之本為五臟虛損，尤責之脾、腎，發(fā)病之標為目竅，責之氣血；病機可概括為老年患者臟腑虛損，尤以脾、腎虛衰為著，或內外之邪夾雜上犯目竅，發(fā)病日久，導致玄府閉塞、絡脈瘀滯，進一步造成氣血失和、目竅失養(yǎng)而起病。由此，馮俊創(chuàng)新性提出老年性眼病的治療大法為歸元剔絡法，核心方為歸元剔絡方，根據老年性眼病發(fā)病的標本、虛實進行辨證加減。歸元剔絡核心方組成為：當歸15 g、土鱉蟲12 g、黃芪20 g、川芎12 g、茯苓12 g、甘草6 g，方中當歸、土鱉蟲為君藥，土鱉蟲性善攻逐走竄，可達破血逐瘀、搜風剔絡開府之功，當歸補血活血；黃芪、川芎為臣藥，黃芪益氣養(yǎng)血、行滯通絡，川芎辛香行散，能通達氣血、通絡開府，同時引藥上行于目；茯苓為佐藥，能健脾運中、培扶正氣；甘草為使藥，達健脾培中、調和諸藥之功；諸藥合用，共奏剔絡開府、益氣通竅之功。

3.2 急則治其標，歸元剔絡調氣血

老年性眼病急性期責之氣血，以治標為主，臨床中常見氣血的病理改變包括氣虛、氣滯、血虛、血瘀和血熱，處方以歸元剔絡方加減。氣虛當以重用黃芪，同時可加用黨參、人參等中藥；氣滯當以調氣，加木香、沉香、香附、青皮、枳殼等；血虛當重用當歸、川芎，同時加熟地黃、當歸尾、丹參等；血熱當以清血，加牡丹皮、生地黃、赤芍、茜草、玄參等；血瘀輕者當以活血化瘀，加用紅花、桃仁等中藥，血瘀日久當以破血、逐瘀剔絡，加用乳香、沒藥、三棱、水蛭、地龍等。目視清明的物質基礎是氣血調和，氣血病變的論治治療當以理氣調血為法則，還需結合氣血的生理、病理關系靈活加減，如氣虛、氣滯，不僅僅補氣、調氣，還要注重補血和活血化瘀；同樣，血虛和血瘀也要注重補氣和調氣。臨床中常見的出血性眼病，如視網膜靜脈阻塞、息肉樣脈絡膜血管病變、視網膜動脈阻塞等，采用歸元剔絡化瘀方療效顯著[2-5]；針對臨床中常見的缺血性眼病，如前部缺血性視神經病變、青光眼等，采用歸元剔絡養(yǎng)血方治療同樣收到很好的療效[6-7]。

3.3 緩則治其本，歸元剔絡補脾腎

老年性眼病發(fā)病的根本原因在于臟腑功能的失常，緩則治其本，以調理臟腑功能為主要方面，尤重脾、腎?；颊哒龤獗咎?，不可妄用攻、補，一定要通補兼施；使用補益的治法，需通利道路，以歸元剔絡方為核心方加減，達剔絡開府之功，則補而不滯，臟腑精氣才能上濡目竅。病位在腎，首先需明辨腎中陰、陽的盛衰，腎陰虛加熟地黃、枸杞子、女貞子、桑葚等中藥，腎陽虛加菟絲子、仙茅、巴戟天等中藥；其次，腎陰、腎陽互根互用，臨床中不能將其獨立治療，根據腎中陰陽屬性和關系進行補益；最后，肝、腎在精血上同源互化，肝開竅于目，主疏泄，調節(jié)全身及目內氣、血、津液的運行和代謝，兩者常相伴致病，常常加用滋補肝腎或疏肝益腎的中藥。脾主運化，升清降濁，脾運不及，后天之本不足，則目失清明，脾氣虛重用茯苓，加白術、陳皮、人參等，脾陽虛加仙茅、菟絲子、補骨脂等。臨床和基礎研究[7,17]結果表明，對于精血虧虛、目絡瘀阻的缺血性視神經病變、青光眼患者，在歸元剔絡方基礎上加用滋補肝腎、養(yǎng)血明目的中藥，能夠改善患者視功能，同時可以抑制視網膜神經節(jié)細胞凋亡，減輕視神經軸突變性，具有視神經保護作用。

4 小結

老年性眼病與衰老密切相關、治療難度大，是眼科常見病和研究熱點，得到醫(yī)學界越來越多的關注。中醫(yī)在其在長期的發(fā)展過程中，形成了系統而豐富的養(yǎng)生及防治理論和方法，至今仍有效的指導著中醫(yī)臨床實踐。本文基于《眼科闡微》的學術思想，從歸元剔絡法的視角探討了老年性眼病治療，為其中醫(yī)治療提供了新的思路和參考，下一步在此基礎上開展臨床和發(fā)病機制研究，為老年性眼底病的防治提供高級別循證醫(yī)學證據。