郭昊仙，卞云影，王夢雨，王東紅

圍絕經(jīng)期干眼（perimenopausal dry eye disease，PDED）是圍絕經(jīng)期女性常見的一種臨床表現(xiàn)，主要癥狀為眼干澀、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞等。與男性相比，女性干眼的患病率更高，并且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[1-3]，而圍絕經(jīng)期女性的患病率甚至可高達(dá)76.4%[4]。圍絕經(jīng)期女性處于卵巢功能下降引起性激素波動的特殊時期，常因自主神經(jīng)功能紊亂和睡眠障礙使干眼的發(fā)病率顯著增加，且給干眼的治療增加了難度。

PDED 屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”“干澀昏花癥”“神水將枯癥”“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇[5]，中醫(yī)主要采用辨證處方、針灸、中藥熏蒸、濕敷等方法治療此病[6]。在中醫(yī)臨床中，運用耳穴治療PDED 的方式主要為耳穴壓丸法，而其通常作為口服湯劑的輔助治療方法，對耳穴的刺激方式單一，且缺乏中醫(yī)理論的指導(dǎo)。王東紅主任醫(yī)師（以下簡稱“王老師”），為國醫(yī)大師肖承悰教授學(xué)術(shù)傳承人，第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，對耳穴綜合療法治療PDED 頗有心得，故將其思想理論和臨床操作手法總結(jié)如下，以饗同道。

1 耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑的聯(lián)系

1.1 耳與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系

經(jīng)絡(luò)是氣血運行的通道，也是聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外的徑路，經(jīng)脈為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干。耳與十二經(jīng)脈、經(jīng)筋、經(jīng)別都有一定的聯(lián)系，且與陽經(jīng)間的聯(lián)系更為緊密[7-8]。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[9]的記載，循行于耳部的經(jīng)脈與手足三陽經(jīng)關(guān)系密切，手足三陰經(jīng)雖不直接入耳，但可通過經(jīng)別與陽經(jīng)匯合。由此可知，十二經(jīng)脈氣血都直接或間接循行于耳，故《靈樞·口問篇》[9]云：“耳者，宗脈之所聚也。”李時珍《奇經(jīng)八脈考》[10]言：陽蹺脈循行“入耳后”，陽維脈“循頭入耳”，記載了陽蹺脈、陽維脈與耳的聯(lián)系。由此可見，耳在頭面部，屬天部、上部、陽部，是陽經(jīng)氣血匯聚的地方，通過耳穴治療可以直接疏通陽經(jīng)氣血，打開陽氣運行的通道，使陽氣運行順暢無阻，也可間接疏通全身經(jīng)絡(luò)，達(dá)到調(diào)補臟腑的功效。

1.2 耳與臟腑的聯(lián)系

耳與五臟六腑有著密切的生理聯(lián)系，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就已存在完備的耳與臟腑相關(guān)的理論思想[7-8]。唐代孫思邈在《備急千金要方》[11]中又進(jìn)行了更深層地論述：“心在竅為耳……，心氣通于舌，非竅也，其通于竅者,寄見于耳?！鼻宕蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》[12]中記載:“耳屬足少陰，腎之竅也。耳所致者精,精氣調(diào)和，腎氣充足，則耳聰?！鼻宕鷱堈皲]在《厘正按摩要術(shù)》[13]中論述：“耳珠屬腎，耳輪屬脾，耳上輪屬心，耳皮肉屬肺，耳背玉樓屬肝”，提出了耳背分屬五臟的理論。耳和臟腑關(guān)系密切，故通過耳穴治療可以調(diào)補臟腑，使全身臟腑功能充盛，氣血和調(diào)。

2 耳穴治療PDED需重視陽氣

2.1 陽氣不足是PDED的主要致病因素

王老師認(rèn)為PDED 的病機核心為腎陽不足、肝血虧虛、目失濡養(yǎng)，陽氣不足是其主要致病的因素。陽氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動力，同時也是決定人體生長、發(fā)育、生殖、衰老乃至死亡的重要基礎(chǔ)，正如明代張景岳在《類經(jīng)附翼·大寶論》[14]中所述：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”；《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》[15]云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。若陽氣虛弱，臟腑功能活動障礙，其溫煦、運化、宣發(fā)、疏泄、通調(diào)等功能失職，易產(chǎn)生痰飲、濕濁、瘀血、寒毒等實邪并相互蘊結(jié)，從而導(dǎo)致人體發(fā)病。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·上古天真論》[15]云：女子“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”由此可見，女性的衰老從陽氣虛衰而始，至圍絕經(jīng)期時為腎陽不足、肝血虧虛，沖任失調(diào)的狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[15]曰：“五臟化液……肝為淚”“……肝,開竅于目”“肝受血而能視”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·逆調(diào)論》[15]論：“腎者水臟，主津液”，肝、腎功能與淚液的產(chǎn)生與輸布息息相關(guān)。從五行理論來講，腎屬水，肝屬木，腎與肝為母子相生關(guān)系。腎藏精，肝藏血，精血同源于水谷精微，且能相互轉(zhuǎn)化資生，故曰精血同源。若腎陽不足，一方面不能激發(fā)和促進(jìn)腎精的生成，腎精虧虛不能滋養(yǎng)肝精、肝血；另一方面，不能資助肝陽，則肝精、肝血化生無力，最終導(dǎo)致淚液化生乏源，目失濡養(yǎng)。從經(jīng)絡(luò)循行上來說，手足三陽經(jīng)、督脈、陽維脈均與眼部關(guān)系密切，可見陽氣是推動精血津液濡潤目珠的必不可少的動力因素。而圍絕經(jīng)期女性臟腑功能開始下降，臟腑精氣不足，陽氣虧虛無力，氣血津液生化乏源、運行乏力，不能上承于目，故見眼干澀、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞等PDED 的癥狀。故治療PDED 尤其要重視陽氣的作用，溫補陽氣為化生精、血、津液、升津濡目之根本。

2.2 重視對耳輪體的督脈作用

法國醫(yī)學(xué)博士諾吉爾（P.Nogier）[16]提出了胚胎倒置耳廓學(xué)說。其中對耳輪體相當(dāng)于人體的軀干，對耳輪體的中線相當(dāng)于脊柱，正是督脈循行所過的路線。當(dāng)人體臟腑組織器官，四肢軀干等出現(xiàn)疾病時，會在耳廓上出現(xiàn)陽性反應(yīng)點，對耳輪體的陽性反應(yīng)大多表示脊柱及其周圍的病變[17]，在對耳輪體上取穴治療脊柱類疾病效果顯著[18]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·骨空論》[15]云：“督脈者……，貫脊屬腎……，挾脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”“督”，有總督、統(tǒng)領(lǐng)之意。督脈行于背部正中，諸陽經(jīng)及陽維脈均會合于督脈，具有統(tǒng)率一身陽經(jīng)，調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血的作用，故被稱為“陽脈之?！薄瓣柮}之都綱”。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》時始，便有對督脈病侯的記載，督脈所主病侯主要包括背脊、頭面五官、臟腑、四肢類疾病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·骨空論》[15]云：“督脈為病，脊強反折”，《難經(jīng)》[19]中有“督之為病，脊強而厥”，故通過督脈相關(guān)理論的指導(dǎo)可以治療脊柱類疾病[20-23]。

王老師在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對耳輪體和督脈在生理病理以及臨床應(yīng)用上都有著極其相似的特點，故可將對耳輪體視為督脈在耳部的對應(yīng)位置。在耳穴治療中，對耳輪體可發(fā)揮督脈的作用，統(tǒng)領(lǐng)一身的陽氣，著重在對耳輪體上施治，可以激發(fā)督脈功能，從而達(dá)到溫養(yǎng)陽氣、行氣活血的功效。再通過針刺眼、目1、目2等耳穴引氣血上達(dá)于目，以改善眼睛干澀感、異物感、燒灼感、畏光、視物模糊和視疲勞等PDED的癥狀。

3 耳穴綜合療法治療PDED的臨床應(yīng)用

3.1 耳穴推拿

患者面朝南取正坐位，醫(yī)師佩戴一次性橡膠手套，常規(guī)對耳廓皮膚進(jìn)行酒精消毒后，取適量刮痧油均勻涂抹于耳廓。而后采用刮、擦、推、搓、摩、按、揉等復(fù)合手法按照耳垂→對耳屏→耳屏→耳輪→耳舟→對耳輪→耳甲腔→耳甲艇→三角窩的順序，以2 次/s 的頻率進(jìn)行耳穴推拿治療。耳廓各個部位在耳穴按摩中都會被涵蓋，根據(jù)全息理論，一套耳穴按摩結(jié)束后相當(dāng)于做了一個全身的經(jīng)絡(luò)疏通，為陽氣的運行調(diào)暢通道。在耳穴按摩過程中時刻詢問患者身體出現(xiàn)的變化反應(yīng)，大多數(shù)患者會感到耳朵有溫?zé)岣谢蚧馃岣?，全身上下至四肢末端都有溫?zé)岣小０茨ν瓿珊螅?5%以上的患者會感到眼干澀、異物感、視物模糊等癥狀有不同程度的好轉(zhuǎn)，且眼睛濡潤明亮。在耳穴按摩過程中，應(yīng)重視推按對耳輪體，從而達(dá)到通調(diào)督脈、溫補陽氣的作用，按摩對耳輪體時，患者后背出現(xiàn)溫?zé)岣谢蚧馃岣?，后背、枕部、額頭、手腳心出汗，甚至全身汗出者效果為佳。

3.2 耳穴針刺

耳穴按摩結(jié)束后，醫(yī)師手消毒，再次常規(guī)酒精消毒耳廓皮膚。選取針刺穴位為：眼、目1、目2、肝、腎、心、胃、神門、枕。針刺部位有熱、脹、麻等放射的感覺為得氣。取一次性無菌針灸針，醫(yī)者一手固定耳廓，另一手拇指、食指持針刺入耳穴，針刺方向視耳穴所在部位靈活掌握，以不穿透皮膚為度。留針30 min。出針時一手固定耳廓，另一手將針拔出，應(yīng)用無菌棉簽按壓針孔，并再次用酒精棉簽消毒耳廓，預(yù)防感染。選穴依據(jù)：眼、目1、目2 為相應(yīng)部位選穴，可引氣血上行于目，濡潤目珠。結(jié)合PDED 腎陽不足、肝血虧虛、目失濡養(yǎng)的病機，故選肝、腎穴，補腎陽，調(diào)肝血。《審視瑤函》[24]曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源”，而心主血脈，胃為氣血生化之源，故選心、胃穴，使氣血化生充足，且心、胃屬陽，可激發(fā)陽氣運行。PDED 患者多有焦慮緊張，睡眠質(zhì)量差的癥狀，故取神門鎮(zhèn)靜安神。枕穴相當(dāng)于人體的視覺中樞，具有鎮(zhèn)靜明目的作用[25]。

3.3 耳穴點按

患者坐于醫(yī)生正前方凳子上，醫(yī)生與患者面向同一方向。醫(yī)者從患者背后，用四根手指指腹部從上到下依次放置于對耳輪體上，大拇指放于耳背對耳輪體中央處，與前面四指相合，背部肌肉收緊帶動上肢發(fā)力，將背部、上肢及雙手的力量全部集中于五指指腹部，按壓對耳輪體。時間持續(xù)15～25 min。在耳穴點按中，按壓對耳輪體幾分鐘后，患者大多會有后背正中發(fā)熱感，有些患者會有陣陣發(fā)涼的排寒感或背部發(fā)汗的排濕感，還有些患者會有氣流在背部竄動的感覺，甚或從肩膀竄動到手。此處耳穴點按主要選取對耳輪體上諸穴，可涵蓋對耳輪體上的17個穴位，意在激發(fā)人體督脈功能，溫陽行氣，活血通絡(luò)，從而達(dá)到輸布津液上達(dá)頭面，濡養(yǎng)眼目之效。

3.4 耳穴壓丸

點按結(jié)束后，醫(yī)生一手固定耳廓，另一手用鑷子夾取耳穴壓丸貼壓耳穴，耳穴選取針刺穴位及對耳輪體上的穴位，并囑咐患者每天按壓耳穴壓丸3次，以耳廓酸脹、發(fā)熱為宜，冬天留置5～7 d，夏天留置2～3 d，春秋留置3～5 d。耳穴壓丸持續(xù)刺激耳穴，激發(fā)陽氣運行，調(diào)補臟腑功能，使療效更持久。

4 驗案舉隅

李某某，女，52 歲，2022年11月8日初診。主訴：雙眼干澀伴畏光流淚1年余?；颊?年余前停經(jīng)后出現(xiàn)雙眼干澀伴畏光流淚，偶有眼癢，無眼痛及視力下降，自行點0.1%玻璃酸鈉滴眼液后癥狀緩解，但時有反復(fù)?？滔掳Y：雙眼干澀伴畏光流淚，頻頻眨眼，偶有眼酸眼癢、視物模糊，偶有潮熱汗出，自汗盜汗，面色暗淡，腰膝冷痛，平素怕冷，納可，大便調(diào)，夜尿頻，舌暗淡，邊有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)。眼科檢查：淚液分泌實驗Ⅰ（SchirmerⅠTest，SⅠT），雙眼6 mm/5 min；淚膜破裂時間（tear film breaking up time，BUT）：右眼6 s，左眼7 s。女性激素六項：卵泡雌激素110.27 IU/L，促黃體生成素36.88 IU/L，雌二醇14 ng/L，孕酮0.63 ng/mL，睪酮0.12 ng/mL，泌乳素8.61 ng/mL。B 超示：子宮內(nèi)膜呈線性。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期干眼；中醫(yī)診斷：（1）絕經(jīng)前后諸證；（2）白澀癥（腎陽不足、肝血虧虛、目失濡養(yǎng)）。治療：耳穴綜合療法如上文所述。首次治療結(jié)束后，患者頓覺雙眼干澀明顯好轉(zhuǎn)，視物清晰，眼睛明亮，神清氣爽，面色紅潤，自覺全身暢快，手腳溫?zé)?，腰膝冷痛緩解?/p>

二診（2022年11月15日）：患者訴治療效果大約維持3 d 左右，之后雙眼干澀等癥復(fù)發(fā)，但程度較前減輕，無眼酸眼癢，潮熱汗出、自汗盜汗、腰膝冷痛、平素怕冷、夜尿頻等癥狀也有改善，此次為求再次治療而來。之后每周進(jìn)行1次耳穴綜合治療。

三診（2022年12月20日）：患者連續(xù)治療4周后已無明顯的眼干澀及其他癥狀，干眼指標(biāo)復(fù)查，SⅠT，右眼12 mm/5 min，左眼8 mm/5 min；BUT，雙眼9 s，未再使用玻璃酸鈉滴眼液等人工淚液。

按語：根據(jù)患者面色暗淡、潮熱汗出、自汗盜汗、腰膝冷痛、平素怕冷、夜尿頻及舌脈，辨證為腎陽不足、肝血虧虛、目失濡養(yǎng)。經(jīng)耳穴治療，一方面可溫補陽氣，以助化生和輸布精、血、津液，使之上濡于目，改善患者雙眼干澀伴畏光流淚，頻頻眨眼，偶有眼酸眼癢、視物模糊等癥狀；另一方面可疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)補臟腑功能，以改善患者圍絕經(jīng)期證和陽虛體質(zhì)。

5 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對PDED 的治療主要采用局部對癥治療和性激素替代療法，而局部對癥治療沒有圍絕經(jīng)期的特異性，性激素替代療法仍存在爭議[26-27]。中醫(yī)治療PDED 具有一定優(yōu)勢，但從陽氣論治者較少，王老師從耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑的緊密聯(lián)系立論，結(jié)合臨床操作的實際效果，獨創(chuàng)了一套耳穴綜合治療手法來論治PDED，效果顯著且綠色便捷，適宜臨床推廣。耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑的緊密聯(lián)系，尤與陽經(jīng)為甚，耳穴治療可兼顧圍絕經(jīng)期女性特殊的生理特點。同時，在耳穴綜合治療中尤其重視對耳輪體的督脈作用，以達(dá)到溫養(yǎng)陽氣、行氣活血的功效，為臨床治療PDED提供新思路、新方法、新技術(shù)。