王若琳,何澤

(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)

糖尿病前期包括空腹血糖受損和/或糖耐量受損,臨床上也稱為血糖調(diào)節(jié)受損,指血糖水平升高,但還沒(méi)有達(dá)到糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。流行病學(xué)研究顯示,中國(guó)糖尿病患病率為10.9%,糖尿病前期的患病率已上升至35.7%[2]。糖尿病前期人群是較容易發(fā)展為糖尿病的高危群體,糖尿病前期是血糖的可逆階段,合理的干預(yù)有希望延緩或逆轉(zhuǎn)此階段的發(fā)生和發(fā)展,降低糖尿病和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率。此外,有研究表明,體內(nèi)脂肪組織或內(nèi)臟脂肪的過(guò)多堆積會(huì)加速糖尿病的發(fā)生和發(fā)展,肥胖者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的8倍[3-4]。目前,西醫(yī)對(duì)肥胖型糖尿病前期患者的治療主要是給予生活方式干預(yù)及口服降糖藥、改善胰島素抵抗等,治療上缺乏特異性。

何澤教授為長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝病科主任,主任醫(yī)師、教授,博士研究生導(dǎo)師,師從國(guó)醫(yī)大師南征教授,第3批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人,從事臨床、教學(xué)及科研工作近30年,學(xué)驗(yàn)俱豐,對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥防治糖尿病及糖尿病前期有較深的研究和體會(huì)。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí),獲益頗多。本文系統(tǒng)闡述“玄府-脾絡(luò)-散膏”通路的組成、病因病機(jī)及治法,以期為從中醫(yī)微觀層面治療肥胖型糖尿病前期提供新思路和新方法。

1 “玄府-脾絡(luò)-散膏”通路理論基礎(chǔ)

1.1 散膏:脾癉之病位,邪之所伏藏 《難經(jīng)·四十二難》曰:“脾重三斤二兩,扁廣三寸,長(zhǎng)五寸,有散膏半斤,主裹血,溫五臟,主藏意?！焙螡山淌诮?jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐,研讀經(jīng)典古籍,認(rèn)為散膏為胰內(nèi)裹血之物,與脾功能相似,主化生氣血,溫潤(rùn)五臟,主藏意[5]。結(jié)合脾癉的臨床表現(xiàn),何澤教授提出散膏應(yīng)為脾癉之病位,指出脾癉屬絡(luò)病,為伏邪致病,病機(jī)關(guān)鍵為“邪伏散膏,絡(luò)氣不暢”,“伏”意為“潛伏”或“伏聚”?；颊咭蛳忍臁嬍郴蚯橹镜纫蛩刂麦w內(nèi)蘊(yùn)化邪氣,邪氣伏藏于體內(nèi),初期散膏并未受到實(shí)質(zhì)的損傷,但邪氣積聚日久,正如《素問(wèn)·評(píng)熱病論》記載“邪之所湊,其氣必虛”,邪氣郁于散膏,散膏正氣虛弱,其“主化生氣血,溫潤(rùn)五臟,主藏意”的生理功能受損,釀生濁邪,阻于絡(luò)脈,體內(nèi)精微的輸布調(diào)節(jié)失常,發(fā)為脾癉[6]。

1.2 “玄府-脾絡(luò)-散膏”通路結(jié)構(gòu) 玄府和絡(luò)脈理論首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,玄府和絡(luò)脈作為微觀結(jié)構(gòu),相互補(bǔ)充,共同作用于人體,遍布人體周身內(nèi)外,維持全身氣血津液的有序循行。近年來(lái),玄府、絡(luò)脈理論被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)治療多種臨床疾病,作為人體生命活動(dòng)物質(zhì)基礎(chǔ)的組成部分,玄府也是中醫(yī)從微觀角度認(rèn)識(shí)生命的開(kāi)端[7]。玄府的孔門(mén)、孔隙結(jié)構(gòu)相互連接,形成了一個(gè)相對(duì)連貫的微小通道,是氣機(jī)升降出入的“門(mén)戶”[8]。絡(luò)脈類似于網(wǎng)狀系統(tǒng),由脈道主干發(fā)出,縱橫交錯(cuò),溝通表里內(nèi)外,運(yùn)行氣血津液于全身,以滋養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中記載“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”,在其書(shū)中曾多次提到“心絡(luò)”“腎絡(luò)”“脾絡(luò)”等。筆者認(rèn)為,因脾癉病位在散膏,散膏與脾功能相似,所以與散膏相連的絡(luò)脈應(yīng)為脾絡(luò)。張景岳在《類經(jīng)》中說(shuō)過(guò):“表里之氣,由絡(luò)以通。”張隱庵言:“脈內(nèi)之血?dú)鈴慕j(luò)脈而滲灌于脈外。”可見(jiàn)氣血運(yùn)行于經(jīng)脈中,在絡(luò)脈中實(shí)現(xiàn)其功能。經(jīng)脈可分為行氣之經(jīng)絡(luò)與行血之脈絡(luò),絡(luò)脈也可分為行氣之氣絡(luò)和行血之血絡(luò)[9]。脾絡(luò)也可分為脾氣絡(luò)和脾血絡(luò),脾氣絡(luò)布散運(yùn)化水谷精微,脾血絡(luò)滲灌血液濡養(yǎng)脾臟,二者相伴而行,不可分割。

國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)先生在《懸壺漫錄》中提出:“散膏乃由先天之精化生而成……內(nèi)通經(jīng)絡(luò)血脈,為津、精之通道,外通玄府,以行氣液,故人體內(nèi)外之水精,其升降出入皆由散膏行之。”而作為氣機(jī)升降出入的基本場(chǎng)所和通道,玄府與絡(luò)脈是互為補(bǔ)充的細(xì)微結(jié)構(gòu),玄府、絡(luò)脈、散膏三者之間相互聯(lián)系[9]。何澤教授從中醫(yī)微觀角度出發(fā),創(chuàng)新性地提出“玄府-脾絡(luò)-散膏”通路,認(rèn)為邪氣伏于散膏,玄府為邪氣外出的“門(mén)戶”,脾絡(luò)為導(dǎo)邪外出的“通道”。何澤教授還認(rèn)為,此通路為三維立體結(jié)構(gòu),肝、脾、肺三臟也是“玄府-脾絡(luò)-散膏”通路的重要組成部分。

2 肝、脾、肺升降失常,氣機(jī)郁滯是脾癉的始發(fā)環(huán)節(jié)

2.1 肝、脾、肺升降相因是玄府開(kāi)闔通利的前提 人體氣機(jī)的升降出入需要肝、脾、肺三臟參與調(diào)控。《素問(wèn)·刺禁論》提出:“肝生于左,肺藏于右……脾為之使?！比~天士云:“肝以左升,肺從右降,升降得宜,則氣機(jī)舒展?！比梭w內(nèi)肝氣從左升,肺氣從右降,脾為氣機(jī)升降的中軸。何澤教授認(rèn)為,氣機(jī)郁滯是脾癉的主要病機(jī)特點(diǎn)。“百病皆生于氣”,氣有升降轉(zhuǎn)樞,肝、脾、肺三臟是人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。若情志不暢,導(dǎo)致肝疏泄不及,其氣郁滯,肝氣不升,肝氣橫犯脾土則脾失運(yùn)化;或飲食不節(jié),過(guò)食肥甘厚味,或體虛勞倦,損傷脾氣,體內(nèi)化生痰濕之邪,導(dǎo)致脾失健運(yùn);土壅木郁,氣機(jī)不暢,肝氣升發(fā)失司,致肺氣宣降無(wú)權(quán),氣機(jī)升降失和,玄府開(kāi)闔功能失司?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》云:“肺朝百脈,輸精于皮毛?！奔从蟹螝馔苿?dòng)精微物質(zhì),通過(guò)玄府透達(dá)皮毛之意。肺與玄府之間以“肺朝百脈”為生物學(xué)基礎(chǔ),兩者之間以“氣”為橋梁,相互溝通聯(lián)系,肺氣郁閉,肺司開(kāi)闔腠理功能失常,日久影響玄府通利之性,終致玄府郁結(jié)閉塞,濁邪滯澀其中[10]。

2.2 玄府開(kāi)闔失司,脾絡(luò)郁滯,蘊(yùn)化濁邪伏于散膏而發(fā)為脾癉 《金匱鉤玄》記載:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也?！比粜糸],氣血津液不能宣通,痰、濕、瘀內(nèi)生,伏于散膏,繼而損傷脾絡(luò)。脾之氣絡(luò)、血絡(luò)受損,輸布精氣功能障礙,氣血運(yùn)行不暢,精微物質(zhì)布散不及,蘊(yùn)化濁邪,留于脾絡(luò),導(dǎo)致脾絡(luò)郁滯。脾絡(luò)病久,脾氣絡(luò)失和,脾血絡(luò)失養(yǎng),玄府不得氣血滋養(yǎng),難以發(fā)揮司開(kāi)闔之職,進(jìn)一步釀生濁邪損傷散膏,散膏生理功能紊亂,發(fā)為脾癉。

綜上所述,筆者認(rèn)為,脾癉的病機(jī)關(guān)鍵在于“邪伏散膏,絡(luò)氣不暢”,但主要病機(jī)特點(diǎn)為氣機(jī)郁滯。肝、脾、肺升降相因,氣機(jī)調(diào)暢,則玄府-脾絡(luò)通暢,氣血津液得以宣通,精微物質(zhì)輸布有序,散膏的生理功能得以正常發(fā)揮,“玄府-脾絡(luò)-散膏”通路有序循行。

3 基于“玄府-脾絡(luò)-散膏”通路論治肥胖型糖尿病前期

3.1 健運(yùn)脾氣,固護(hù)散膏 肥胖患者體內(nèi)多生痰濕之邪,日久痰濕化熱,邪伏散膏影響脾和散膏內(nèi)的精氣運(yùn)行。脾散精功能失常,加之濕邪困脾,致脾氣虧虛。治療應(yīng)以健運(yùn)脾氣、固護(hù)散膏、扶正固本為主,以利散膏散精之功,可用黃芪、白術(shù)、黨參等藥。如此可以增補(bǔ)脾氣,散膏正氣充足,則邪氣無(wú)處伏藏。

3.2 辨證論治,開(kāi)玄通絡(luò) 何澤教授認(rèn)為脾癉尚處于邪氣未完全侵襲散膏的階段,若妄用消法或攻法恐會(huì)損傷散膏,所以治療宜辨證求因、審因論治,給邪氣以出路,或予清透藥,或予利水滲濕藥,或予補(bǔ)虛通絡(luò)藥,其目的都在于導(dǎo)邪外出,使伏邪有路可行。

肥胖型糖尿病前期患者以脾虛為本,濕熱、痰濁為標(biāo),虛實(shí)夾雜,標(biāo)本并存。治療上,在健運(yùn)脾氣、固護(hù)散膏的同時(shí),需要辨證論治。濕熱者,當(dāng)清熱健脾祛濕,濕熱除則脾氣健運(yùn)。痰阻者,當(dāng)健脾化痰、祛痰除濕。若肝郁氣滯,可加柴胡、厚樸等疏肝行氣。若肺氣虧損,可加沙參、麥冬等滋陰補(bǔ)肺。還可加入辛味風(fēng)藥如桂枝、桑葉等開(kāi)通玄府,辛乃五味之一,善行、通、散、化、生,辛善走散,可調(diào)暢氣機(jī),促進(jìn)血行,開(kāi)通玄府,發(fā)散郁結(jié)等。蟲(chóng)類藥如僵蠶、蟬蛻等可疏通脾絡(luò),蟲(chóng)類藥具有“風(fēng)性”,能祛風(fēng)、通絡(luò)、搜邪。吳鞠通也提到,蟲(chóng)類藥無(wú)微不入,無(wú)堅(jiān)不破,飛者走絡(luò)中氣分,走者走絡(luò)中血分,正是因?yàn)檫@樣的特性,才可以祛除脾絡(luò)郁滯,使脾絡(luò)調(diào)達(dá)。玄府得開(kāi),脾絡(luò)得通,邪氣外出之“門(mén)戶”和“通道”得以疏導(dǎo),體內(nèi)氣機(jī)調(diào)暢,邪氣有路可行,肝、脾、肺三臟升降相因,散膏生理功能恢復(fù),則病自愈。

4 脾癉當(dāng)以早期預(yù)防及干預(yù)為主

糖尿病前期屬于中醫(yī)未病階段,若能在此階段干預(yù),有希望將血糖恢復(fù)至正常水平。除用中藥早期干預(yù)外,還需要配合飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式等。肥胖患者尤其要注意控制體質(zhì)量。建議患者定期進(jìn)行體檢,監(jiān)測(cè)血糖,盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

5 典型案例

患者,男,32歲,2021年9月12日因“發(fā)現(xiàn)血糖異常2個(gè)月”就診。患者2個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常,回家后自行監(jiān)測(cè)血糖,空腹血糖在6.1～7.0 mmol/L波動(dòng),餐后2 h血糖在9～10 mmol/L波動(dòng),未予重視及治療?，F(xiàn)癥見(jiàn):患者形體肥胖,偶有口干渴,乏力,急躁易怒,雙下肢偶有沉重感,納眠可,小便色黃,大便黏膩,每日一行,舌紅,苔黃膩,脈弦滑。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=28.1 kg/m2。葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):空腹血糖5.38 mmol/L,糖負(fù)荷后2 h血糖8.64 mmol/L。西醫(yī)診斷:糖尿病前期。中醫(yī)診斷:脾癉,濕熱蘊(yùn)脾證。中藥治療以開(kāi)玄通絡(luò)、清利濕熱、導(dǎo)邪外出為原則,自擬開(kāi)玄通絡(luò)清利濕熱方加減治療。處方:黨參片15 g,黃芪30 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,清半夏9 g,黃連片20 g,桑葉15 g,桂枝10 g,蟬蛻15 g,僵蠶15 g,薏苡仁15 g,佩蘭15 g,柴胡15 g,桑枝15 g。5劑,每日1劑,水煎,早飯前、晚飯后口服。

2021年9月19日二診:患者自述口干渴減輕,乏力和雙下肢沉重未見(jiàn)明顯緩解。上方將白術(shù)15 g改為麩炒白術(shù)30 g,繼服5劑。

2021年9月26日三診:患者諸癥較前明顯好轉(zhuǎn),自述體力較前增加,繼服前方10劑。

2021年10月10日四診:患者病情好轉(zhuǎn),情緒轉(zhuǎn)佳,無(wú)明顯不適癥狀。自測(cè)空腹血糖5.2 mmol/L,餐后2 h血糖6.8 mmol/L。BMI=27.4 kg/m2。囑患者每日規(guī)律飲食,飯后運(yùn)動(dòng),定期復(fù)查。后定期隨訪,未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):患者為中青年男性,形體肥胖,性格急躁易怒,致肝氣郁滯,體內(nèi)氣機(jī)不暢,加之平素嗜食肥甘厚味,傷及脾胃,脾胃運(yùn)化津液失司,痰濕內(nèi)生,伏于散膏,損傷脾絡(luò),脾散精功能失常,不能輸精于肺,肺之開(kāi)闔宣降失常,氣機(jī)郁滯,玄府郁閉,痰濕蘊(yùn)久化熱,濕熱之邪繼續(xù)損傷散膏,不能輸布精微,溫潤(rùn)五臟,發(fā)為脾癉。予以開(kāi)玄通絡(luò)清利濕熱方加減,治以開(kāi)玄通絡(luò)、清利濕熱、導(dǎo)邪外出。方中黨參、黃芪扶正固本,健脾固護(hù)散膏;茯苓、白術(shù)燥濕健脾,祛除濕邪;清半夏、黃連清熱燥濕化痰;佐以桑葉、桂枝輕清疏散透邪,開(kāi)通玄府;以蟬蛻、僵蠶兩味蟲(chóng)類藥通脾絡(luò);薏苡仁、佩蘭利水化濕,使邪氣自下焦而祛;柴胡疏肝解郁,調(diào)暢體內(nèi)氣機(jī);桑枝引經(jīng)通絡(luò)。二診時(shí)患者口干渴減輕,但乏力和雙下肢沉重未明顯緩解,是脾虛濕盛所致,將白術(shù)改為麩炒白術(shù),并加大劑量以補(bǔ)氣燥濕健脾。三診時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),效不更方。四診時(shí)患者癥狀改善,予飲食運(yùn)動(dòng)治療,生活方式干預(yù)即可。

6 小結(jié)

糖尿病是可預(yù)防、可控制的,其前驅(qū)狀態(tài)就是可逆轉(zhuǎn)的糖尿病前期,在這一關(guān)鍵時(shí)期,盡早進(jìn)行治療和積極的干預(yù)具有重要的意義,可以達(dá)到未病先防、已病防變的目的。何澤教授從微觀角度出發(fā),提出從“玄府-脾絡(luò)-散膏”通路治療肥胖型糖尿病前期,通過(guò)宣暢氣機(jī)、開(kāi)通玄府、健脾通絡(luò)等方法,導(dǎo)邪外出,恢復(fù)散膏“主裹血,溫五臟,主藏意”的生理功能。在中藥干預(yù)治療的基礎(chǔ)上配合飲食、運(yùn)動(dòng)及生活方式干預(yù),使血糖調(diào)節(jié)功能恢復(fù)正常,以期開(kāi)辟肥胖型糖尿病前期治療的新思路。